Читать книгу Хирургические болезни: конспект лекций - Группа авторов - Страница 14

Рак ободочной кишки занимает четвертое место по числу случаев после рака желудка, пищевода и прямой кишки. Тонкая кишка поражается опухолью реже, чем ободочная и прямая.

Рак ободочной кишки – сравнительно благоприятная форма раковой болезни. При своевременной диагностике и полноценной терапии исходы лечения могут быть значительно лучшими, чем при раке желудка. Раком поражаются все ее отделы, почти в одинаковой степени правая и левая стороны и относительно реже поперечная ободочная кишка.

Клиническое течение. Рак ободочной кишки характеризуется множеством симптомов, которые свойственны и другим патологическим процессам в органах брюшной полости, а также в забрюшинном пространстве. Среди признаков рака ободочной кишки нет каких-либо специфических.

К наиболее частым симптомам, характерным для рака ободочной кишки, относят:

1) боли, сопровождающиеся некоторыми желудочно-кишечными расстройствами (запор, жидкий стул);

2) анемию и интоксикацию без пальпируемой опухоли, а иногда и при отрицательных данных рентгенологического исследования;

3) явления, напоминающие дизентерию или колит (жидкий стул, слизь, кровь в кале);

4) частичную или полную кишечную непроходимость;

5) явления, напоминающие геморрой (повторяющиеся кровотечения, принимаемые за геморроидальные).

Рак ободочной кишки делят по периодам заболевания:

1 Бессимптомный период (скрытое течение заболевания).

2. Период расстройства кишечника:

1) вначале без выраженного нарушения прохождения кишечника, в том числе с компенсированным стенозом кишечного просвета, выявленным при рентгенологическом исследовании или на операционном столе;

2) с выраженными нарушениями кишечной проходимости:

а) умеренной степени (длительные задержки);

б) относительно частичной;

в) острой (полной).

3. Период общих нарушений:

1) с кишечными расстройствами;

2) без кишечных расстройств.

Международная классификация (6 пересмотр). Эта классификация применяется для всех органов желудочно-кишечного тракта:

Т – первичная опухоль.

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО – первичная опухоль не определяется.

Т in situ – преинвазивная карцинома.

Т1 – опухоль инфильтрует стенку кишки до подслизистого слоя.

Т2 – опухоль инфильтрует мышечный слой стенки кишки.

ТЗ – опухоль инфильтрует субсерозу или ткань переитонизированных участков кишки.

Т4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы.

N – метастазы в регионарные лимфатические узлы.

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

NO – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1, 2, 3 – имеются метастазы в лимфатических узлах.

М – метастазы в отдаленные органы.

MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Ml – имеются отдаленные метастазы.

Отечественная классификация

I стадия – опухоль небольших размеров, ограниченная, локализуется в слизистой толще и подслизистом слое ободочной кишки, без регионарных метастазов;

II стадия – опухоль не выходит за пределы кишки, сравнительно больших размеров, но не занимает больше полуокружности стенки, без регионарных метастазов либо имеет тот же или меньший размер, наблюдаются одиночные метастазы в близлежащие лимфатические узлы;

III стадия – опухолевый процесс занимает больше полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, имеются метастазы; опухоль любого размера, со множеством метастазов в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия – обширная опухоль, прорастающая в соседние близлежащие органы и имеющая множественные метастазы, или опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.

Диагностика. При диагностике рака ободочной кишки необходимо учитывать данные анамнеза, наружного осмотра, пальпации, ректороманоскопии, колоноскопии, рентгенологического и лабораторного исследований кала на явную и скрытую кровь.

При собирании анамнеза надо выяснить, отмечал ли больной явления кишечной непроходимости, если – да, то как они развивались, имелись ли кратковременные приступообразные боли в животе, наблюдалось ли при этом урчание, вздутие и пр. Необходимо выяснить форму кала, причины расстройства стула, наличие патологических выделений из прямой кишки.

Большинство больных раком ободочной кишки имеют внешне здоровый вид, за исключением тех, у которых заболевание протекает на фоне анемии, что особенно характерно для рака правой половины ободочной кишки. Сравнительно быстро к исхуданию ведут и проявления кишечной непроходимости.

При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки появляется местное вздутие и видимая перистальтика, которые сопровождаются урчанием, иногда слышимым даже на расстоянии. В некоторых случаях при этом можно вызвать шум плеска, который указывает на наличие большого количества застойного жидкого содержимого в слепой и отчасти в восходящей ободочной кишке.

Большое значение в постановке диагноза рака ободочной кишки придают пальпаторному исследованию, успех которого зависит не только от степени опорожнения кишечника и расслабления мышц передней брюшной стенки, но и от анатомической локализации опухолей. Легче поддаются пальпации опухоли фиксированного отдела ободочной кишки – восходящей и нисходящей кишок, лишенных заднего листка брюшины.

При стенозирующем раке дистального отдела ободочной кишки «симптом Обуховской больницы» (пустая расширенная ампула прямой кишки) часто положительный. Дифференциации опухолей кишечной локализации с опухолями, исходящими из гениталий, помогает комбинированное вагинальное и ректальное исследование. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно определить метастазы в дугласовом пространстве и в тазовой клетчатке. Пальпировать брюшную полость следует после тщательной очистки кишечника.

Различные методы рентгенологического исследования ободочной кишки в подавляющем большинстве клинически неясных случаев опухолей ободочной кишки дают четкий ответ, что ставит рентгенологическое исследование на первое место среди других методов. Это исследование дает возможность не только поставить диагноз рака ободочной кишки, но и отличить его от других заболеваний, которые считаются предраком. Раку ободочной кишки могут предшествовать множественные ворсинчатые опухоли в сочетании с аденоматозными полипами.

Рентгенологическое исследование необходимо проводить не только при подозрении на рак ободочной кишки, но и больным с длительными кишечными расстройствами неизвестной этиологии и с выраженными явлениями интоксикации, анемии, исхудания необъяснимого происхождения.

Из лабораторных методов исследования при раке ободочной кишки имеет значение осмотр кала на примесь явной крови и наличие скрытой крови (реакции Грегерсена, Вебера), при этом больной не должен принимать мясную пищу в течение 3 – 4 дней.

Однако необходимо учитывать, что скрытая кровь в кале может быть при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите и других заболеваниях. Кроме того, если нет изъязвления опухоли, то реакция на скрытую кровь в кале будет отрицательной.

Дифференциальная диагностика. Рак ободочной кишки необходимо отличать от:

1) динамической кишечной непроходимости;

2) специфических воспалительных процессов ободочной кишки (туберкулез, актиномикоз, гумма);

3) неспецифических воспалительных процессов (аппендикулярный инфильтрат, дивертикулит, язвенный колит);

4) доброкачественных опухолей ободочной кишки (полипы, фибромиомы, липомы, ангиомы, лейомиомы);

5) опухолей и воспалительных процессов желчного пузыря и печени;

6) заболеваний почек (опухоли, подвижная и подковообразная почка).

Лечение. Рак ободочной кишки лечат исключительно хирургическим методом. Он заключается в широкой резекции пораженного участка кишки и соответствующего отдела брыжейки с регионарными лимфатическими узлами.

Если рак ободочной кишки не осложняется острой кишечной непроходимостью, где хирург вынужден делать операцию по срочным показаниям, то больным проводят тщательную предоперационную подготовку, учитывая их индивидуальные особенности. В предоперационной подготовке большое значение имеет диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами, с малым количеством клетчатки (рубленое отварное мясо, молочный суп, масло, яйца, фруктовый сок, крем, рис, чистый шоколад, сухари, сухое печенье). Из пищи исключаются все трудно-перевариваемые и грубые продукты – картофель, капуста, грибы, фрукты и др.

Для устранения обезвоживания организма и гипопротеинемии внутривенно переливают кровь, плазму, полиглюкин, физиологический раствор.

Б. Л. Бронштейн рекомендует в течение 8 – 10 дней до операции систематически принимать слабительное в виде 15%-ного раствора сернокислой магнезии по 12 ст. л. в сутки (примерно в 6 приемов). Это слабительное действует не так изнуряюще. Противопоказана и опасна однократная большая доза слабительного. Накануне операции делают очистительные клизмы утром и вечером. В целях уменьшения брожения в кишечнике до и после операции назначают бензонафтол и салол, за двое суток до операции – антибиотики.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет исход оперативного вмешательства.

Сразу же после операции налаживают капельное переливание крови (220 мл), затем 5%-ного раствора глюкозы на изотоническом растворе NaCl с добавлением витаминов. Первые 2 – 3 дня назначают наркотические средства, атропин, сердечные. Необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для предупреждения паротита. Двигаться в постели разрешают со второго дня, проводят все мероприятия по профилактике послеоперационных пневмоний.

Особого внимания заслуживает функция кишечника. Для беспрепятственного отхождения газов и предупреждения повышенного давления внутри ободочной кишки применяют свечи из глицерина и белладонны, в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Некоторые хирурги к концу операции проводят пальцевое растяжение сфинктера.

Если у больного имеется метастатическая стадия заболевания, то, кроме оперативного лечения применяется химиотерапия, (как правило, в адъювантном режиме). Применяют как давно известные метилурацил, метотрексат, как и современные кселода, доксирубицин (антроциклины), паклитаксел (таксаны) и т. п. Препараты вводят как внутривенно, так и внутрибрюшинно в брюшную полость по дренажам, специально оставленным во время операции. При метастазах в печень препараты вводят в круглую связку печени.