Читать книгу От сердца к сердцу: жизнь после операции. 10 шагов восстановления после хирургического вмешательства на сердце и крупных сосудах - - Страница 4

Для того чтобы понять как человеку правильно действовать после операции на сердце, ему необходимо иметь представление о процессах в организме, которые сформировались и привели к оперативному вмешательству. Понимание этих процессов, поможет осознать действия, необходимые для восстановления организма после операции на сердце.

Одним из самых распространенных патологических процессов, который приводит к грозным осложнениям, такими как инфаркт, инсульт, приобретенный порок сердца или аневризма аорты является атеросклероз.

АТЕРОСКЛЕРОЗ. Чувствуете, насколько неприятно для слуха и речи это слово. Какие неприятные ассоциации вызывает оно. А главное, атеросклероз является опасным заболеванием. Там, где опасно надо уходить, надо избавляться от опасности. Для простоты понимания и восприятия я некоторые патологические процессы ассоциировала со сказочными героями. Мы имеем хорошее представление о них с детства. Понимая механизм возникновения и негативного влияния на сосуды, атеросклероз можно ассоциировать со Змеем. Образное мышление представляет себе трехголового, шестиголового или девятиголового Змея Горыныча. Количество голов ассоциированы с факторами риска развития атеросклероза и дают понимание выраженности этого процесса в организме. Постепенно по тексту я покажу эту взаимосвязь.

Как у любого Змея имеется голова, тело и хвост, так и атеросклероз имеет три составляющих:

– «Голова» – атеросклероз начинается с откладывания избыточного количества холестерина, в виде бляшки на внутренней стенки артерии;

– «Тело» – бляшка растет в объеме, перекрывает просвет этого сосуда частично или полностью и блокирует доставку клеток крови с кислородом к органам и тканям;

– «Хвост» – протяженность бляшек неравномерная и в разных сосудах.

Бляшка растет и постепенно закрывает просвет сосуда. Кровоток через зауженную щель между бляшкой и стенкой сосуда проходит уже в недостаточном количестве. В этот момент появляться клиника в зависимости от расположения пораженного сосуда. Если бляшка с холестерином закупоривает сосуд мозга – развивается хроническая ишемия головного мозга. Это снижает функции мозга: нарушается память, внимание, восприятие информации, снижается умственная деятельность, замедляются процессы мышления. В случае поражения артерий почек, формируется ишемия почки, с последующим развитием артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Поражение сосудов сетчатки глаза приводит к нарушению зрения. Атеросклероз артерий, кровоснабжающих кишечник, приводит к гангрене кишечника и требует удаление части поврежденной кишки. Таким же образом люди теряют нижние конечности, так как развитие атеросклероза вплоть до закупорки артерий нижних конечностей приводит к гангрене пальцев и стоп ноги. Очень серьезным проявлением для мужчины будет поражение атеросклерозом артерии полового члена, диаметр которых всего 1 – 2 мм, просвет закрывается, стенки сосудов утрачивают эластичность. Возникает нарушение эрекции, половая дисфункция. Половая дисфункция это обратимый процесс в отличие от импотенции. В случае половой дисфункции мужчине можно помочь медикаментозными препаратами или хирургическим вмешательством.

Но отдельным абзацем хочется выделить образование атеросклероза в сердце. Если бляшка образовалась в коронарных артериях, артериях питающих сердечную мышцу, то ярким проявлением этого будет клиника стенокардии (давящей боли при физической нагрузке). В случае разрыва атеросклеротической бляшки в коронарной артерии формируется инфаркт миокарда, чуть ниже рассмотрим подробнее. Атеросклероз может полностью закупорить просвет коронарной артерии. Атеросклероз повреждает стенку аорты, что вкупе с гипертонией и курением приводит к аневризме аорты и грозит молниеносной смертью в случае ее разрыва. Атеросклероз повреждает клапаны сердца, образно «пожирая» их, и формирует приобретенный порок сердца, как стеноз, так и недостаточность одного или нескольких клапанов. Обратите внимание: коронарные артерии, клапаны и аорта, основные составляющие сердца поражаются этим страшным патологическим процессом, который в конечном итоге может привести к хирургическому вмешательтсву.

Атеросклероз – это длительный, постоянно прогрессирующий процесс. Для начала надо понимать, что внутри каждый сосуд покрыт специальной защитной оболочкой. Она состоит всего из одного слоя клеток, очень тонкая. Но выполняет много функций. Некоторые ученые эту оболочку выделяют в отдельный эндокринный орган, такой же как, к примеру, поджелудочная или щитовидная железа. Ученые даже подсчитали, что если взять всю внутреннюю оболочку сосудов, соединить вместе в одно полотно, то по размерам это однослойное полотно будет равняться футбольному полю. И это все в организме одного человека. Осознаете, какую мощную защиту подарила нам природа!

Называют эту оболочку медицинским термином – эндотелий. Самой главной функцией эндотелия является барьерная или защитная функция. Если эндотелий не поврежден, то холестерин, который находится в крови, даже если его много, не оседает и не прикрепляется к стенке. Кроме защитной функции, именно эндотелий имеет возможность синтезировать и выбрасывать необходимые биологические вещества, которые поддерживают тонус сосудистой стенки на одном уровне. Эти вещества в некоторых случаях расширяют сосуд и снижают АД. В некоторых случаях вызывают спазм сосуда. Сосуды таким образом регулируют АД, поддерживая его в норме. Пока целостность эндотелия не нарушена, не нарушена его мощная функция. Здоровые сосуды справляются с негативным влиянием вредных факторов, если это происходит редко и по длительности не долго. И вот тут главный момент! Надо запомнить три главных врага для эндотелия. Три фактора, которые повреждают эндотелий и запускают развитее атеросклероза. Этих «врагов» нужно знать, как говорится «в лицо». Это глюкоза, артериальное давление (АД) и холестерин. А вернее повышенный уровень глюкозы, повышенное АД и повышенный уровень холестерина. Даже наличие одного фактора способно запустить процесс атеросклероза, комбинация из двух или трех факторов ускоряют этот процесс в два или три раза. На самом деле факторов, повреждающих эндотелий значительно больше. Это воспалительные процессы и метаболические нарушения сосудистой стенки на фоне эндокринной, инфекционной или онкологической патологии. Но три фактора, выделенные жирным шрифтом, можно назвать основными, самыми частыми. При образном сравнении они являются тремя головами Змея Горыныча.

Каким же образом повышенные уровни глюкозы, холестерина и АД приводят к началу развития атеросклероза в сосудах? Глюкоза вредна для эндотелия, избыточное количество повреждает однослойную стенку эндотелия. Изначально это происходит в местах, где сосуд разветвляется, так как именно в этих местах кровь снижает скорость своего течения, и глюкоза имеет возможность чуть дольше по времени воздействовать на сосуд. Повреждение это можно образно сравнить с химическим ожогом, она, как кислота разъедает оболочку эндотелия. Повышенное АД механически повреждает эндотелий за счет большой скорости крови. Эндотелий оказывается, как будто зажатым в тисках между давлением мышечного слоя сосудистой стенки с одной стороны и повышенной скоростью кровяного давления с другой стороны. Если это происходить длительно, то эндотелий физически не выдерживает такую нагрузку и разрушается. Формируется нарушение функции эндотелия, то есть поддержания баланса физиологических сосудистых реакций и главной барьерной функции сосудистой стенки. Медицинским термином этот процесс так и называется, дисфункция эндотелия.

Пойдем далее. В крови всегда находится определенный уровень холестерина. Холестерин имеет основные две направленности по действию. Это хороший холестерин, который идет на строительство клеток и гормонов, и плохой холестерин. Вот здесь внимание! Именно плохой холестерин начинает откладываться в местах повреждения эндотелия. И, не важно, по какой причине был поврежден эндотелий, повышенным уровнем глюкозы или повышенным АД. Плохой холестерин оседает на поврежденные участки, как будто «латая» их (наилучшее старинное слово, подходящее в этом случае, на мой взгляд). Плохой холестерин «думает», что совершает хорошее дело, но отложившись на поврежденные участки эндотелия, он не дает, во – первых, восстановиться эндотелию, во – вторых, не может сам уже никуда уйти с этого места, а только притягивать к себе как магнитом частички плохого холестерина, из свободного тока крови и расти в размере формируя атеросклеротическую бляшку. Чем больше плохого холестерина у человека, тем быстрее он займет поврежденные участки эндотелия и тем быстрее вырастет бляшка в сосуде, перекрывая его просвет (рисунок 1).

Р и с у н о к 1 – Прогрессирующий атеросклероз сосуда https://cf2.ppt-online.org/files2/slide/q/qyYrSUPHxtMoBwdJc 62LC098gXhVvFlRWGfpNDKZb/slide-10.jpg

Важно! Каждый человек в зрелом возрасте обязан знать свой уровень глюкозы и холестерина, а также свой обычный уровень АД. Именно эти показатели контролируются на диспансерном и профилактическом медицинском ежегодном осмотре в любой государственной организации за счет бюджетных средств. Понимая грозность атеросклероза и механизм его развития, человек уже с пониманием отнесется к ежегодным простым обследованиям на профосмотрах и своевременно обратиться к врачу (терапевту, кардиологу или эндокринологу) при повышенных показателях глюкозы, холестерина или АД. Осознанно будет принимать лекарственные средства, которые будут нормализовать уровень неблагоприятных факторов. Таким образом, человек начнет сражаться и рубить головы Змея Горыныча, с прозвищем АТЕРСКЛЕРОЗ еще до того, пока Змей не сжег на своем пути всю сосудистую стенку.

Рост бляшки заканчивается не только закупоркой сосуда, но разрывом бляшки. В случае разрыва бляшки молниеносно формируется тромб, который не дает кровоснабжению части сердца или мозга. Если в течение шести (6) часов не открыть кровоток, то клетки участка мозга или сердца, в который не поступает кровь, необратимо погибнут. Если гибнут клетки мозга, которые отвечали за речь, то речь у человека уже не восстановиться. Если гибнут клетки мозга, которые отвечают за движение рук и ног, то движения руки и ноги в пораженной части уже не восстановятся. Человек в этом случае не сможет за собой ухаживать. В случае гибели клеток сердечной мышцы, насосная функция сердца снижается, формируется застой жидкости в органах и тканях: отеки нижних конечностях, одышка при физической нагрузке, увеличение живота и мошонки. Говорить о полноценной активной жизни в этом случае невозможно, человек становится инвалидом и требует помощи другого человека. Важно не допустить осложнений такого характера!

При появлении боли за грудиной на фоне физической нагрузки важно обратиться к терапевту или кардиологу. В целом, можете рассказать об этом любому врачу, которому доверяете. Врач сориентирует Вас, что делать дальше. Боль за грудиной или в левой руке при ходьбе, появление нехватки воздуха при нагрузке – это стенокардия, первые звоночки прединфарктного состояния. Обращение к врачу, поможет предотвратить инфаркт миокарда. В случае возникновения длительной боли за грудиной, внезапной потери речи, потери сознания, даже кратковременного, появления ассиметрии лица и невозможности пошевелить рукой и ногой слева или справа, необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь. Первые шесть часов! В этом случае не надо бояться, что «а вдруг мне показалось». К месту будет употребить поговорку «Лучше перебдеть, чем недобдеть». Простые методы исследования на этапе приемного отделения помогут исключить или подтвердить острое состояние. Лечебные вмешательства, оказанные в первые шесть часов от начала инфаркта миокарда или инсульта дают возможность полностью восстановить кровоток поврежденной артерии. В этом месте я назову первое оперативное вмешательство, которое проводят в экстренном случае при инфаркте миокарда. Это ангиопластика со стентированием коронарного сосуда. Проводят ее с помощью специального катетера, который имеет на своем конце маленький баллончик со стентом. Катетер подводят к поврежденной части и раздувают, прижимая жировые отложения к стенкам сосуда. Устанавливают специальную металлическую сетку (стент), баллончик сдувают, катетер выводят. Стент остается в сосуде, тем самым восстанавливая кровоток в поврежденном месте. Перед стентированием всегда проводится коронарография, чтобы точно определить место и степень стеноза. Своевременное стентирование артерии при инфаркте миокарда (не боле 6 часов от начала) и открытие кровотока, не приведет к гибели клеток сердца и не нарушит их функцию. В случае клиники стенокардии или жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, коронарографию и стентирование коронарных артерий проводят в плановом порядке. Показания к коронарографии определяет врач кардиолог, показания к ангиопластики со стентированием определяет ренгенхирург (рисунок 2).

Р и с у н о к 2 – операция ангиопластика со стентированием https://s00.yaplakal.com/pics/pics_original/9/0/4/16234409.jpg

В случае полной закупорки коронарной артерии стентирование провести невозможно. В таком случае ренгенхирург и кардиохирург принимают решение о проведении аортокоронарного или маммарокоронарногошунтирования (АКШ или МКШ). Соединяют не поврежденную часть коронарной артерии с аортой или с грудной артерией, то есть делают шунт в обход стенозированному участку. В качестве шунта используют собственную поверхностную вену с голени. По диаметру вена приближена к диаметру коронарной артерии, и хорошо справляется с ее функцией (рисунок 3).

Р и с у н о к 3 – операция аортокоронарное шунтирование https://avatars.mds.yandex.net/i?id=f39eddb88f830acb9 d37256a2200436798516209-12168040-images-thumbs&n=13

Атеросклероз на аорте, повышенное АД, плюс курение – три фактора соединяясь, приводят к грозному осложнению – аневризма аорты или диссекция аорты. Аневризма – это расширение аорты и истончение ее стенки. Диссекция – это когда внутренняя стенка сосуда отслаивается от более глубоких слоев. Оперируется протезированием восходящего участка аорты или устанавливается стент – графт (рисунок 4).

Р и с у н о к 4 – протезирование аорты https://avatars.mds.yandex.net/i?id=fa72810f775f4986d871569 adbd122b3685a0325-4230038-images-thumbs&n=13

Р и с у н о к 4 – установка стент – графта https://avatars.mds.yandex.net/i?id=7cbd712938f4d91adf398e993 fab02089cc93842-10851173-images-thumbs&n=13

Движение крови внутри сердца (гемодинамика) регулируется поочередным сокращением предсердий и желудочков, а также работой клапанов между предсердиями и желудочками. В левых отделах: между левым предсердием и левым желудочком – митральный клапан. Между левым желудочком и аортой – аортальный клапан. В правых отделах: между правым предсердием и правым желудочком – трикуспидальный клапан, между правым желудочком и легочной артерией – клапан легочной артерии. В левых отделах течет кровь, артериальная, обогащенная кислородом из легких в большой круг кровообращения. В правых отделах течет кровь венозная, из полых вен в малый круг кровообращения (в легкие). Функция клапана заключается в физиологическом движении крови во время расслабления или сжатия, то есть во время систолы и диастолы сердца. Соедините кончики указательных пальцев обеих рук, согните и разогните пальцы. Вы видите, что когда разгибаете, кончики пальцев опять сводятся к месту, соприкасаясь друг другу плотно. Так работает здоровый клапан.

При повреждении клапана атеросклерозом, функция клапана нарушается. Представьте еще раз предыдущее сравнение на пальцах, пусть будут это пальцы женские, с маникюром. На ноготках пальцев, к примеру, красный лак. Образно, так можно представить клапан с начальными признаками атеросклероза. Постепенно атеросклероз распространяется по всему клапану, вдоль, поперек, по окружности, обволакивая его, утяжеляя его, нарушая гибкость и эластичность клапана, съеживая его, сужая место прикрепления. Как будто клапан нагрузили мешками с песком, и забыли смазать маслом шестеренки. Функция клапана нарушается. Створки клапана не могут плотно соединиться. Между ними образуется отверстие, через которое кровь в момент сокращения или расслабления сердца, затекает в обратную сторону, переполняя желудочки или предсердия, в зависимости от пораженного клапана. Сформировался приобретенный порок сердца.

Необходимо отметить, что клапаны повреждаются не только атеросклеротическим процессом. Ревматизм и диффузное повреждение соединительной ткани клапанов сердца также приводит к приобретенному пороку сердца. Одно из самых страшных заболеваний, которое повреждает клапаны – это инфекционный эндокардит. Попадание в кровоток бактерий (реже грибков). Бактерии проникают в кровь, вызывают воспалительный процесс на клапанах, формируя вегетации – образования, состоящие из фибрина, тромбоцитов, микроорганизмов. Они прикрепляются к створке клапана или эндокарду (внутренней стенки сердца) и, в случае отрыва, по кровотоку улетают в мозг или легкие, в зависимости от пораженного отдела сердца. Тем самым приводят к грозным осложнениям: инсульт или тромбоэмболия легочной артерии. Пораженный клапан не может выполнять свою функцию, что быстро приводит к сердечной недостаточности. Это заболевание, которое абсолютно молодого и здорового человека за месяц может сделать инвалидом.

Каким образом попадает инфекция в кровь?

– укус собаки или другого животного (через ранку, бактерии которые были в слюне, попадая в кровь, размножаются и вызвают инфекционный процесс). Если укусило домашнее животное, всегда тщательно промойте ранку после укуса или царапины, обработайте ранку антисептиком. Если рана большая, обратитесь в травмпункт, посоветуйтесь с врачом, узнайте, нужен ли антибиотик, своевременно его примите. При укусе дикого или уличного животного, безоговорочно обращайтесь в травмпункт, как можно скорее! Кроме профилактики инфекционного эндокардита, понадобиться прививка от столбняка (жуткая смертельная болезнь). Соблюдайте жизненно важные правила;

– несвоевременное употребление антибиотиков, когда это необходимо, не полный курс приема последних после малых и больших хирургических вмешательств или медицинских процедур;

– тату и пирсинг – очень высокий риск попадания инфекции в организм у молодых. Если Вы сами, или Ваш сын или дочь подросток поговаривает о тату или пирсинге, постарайтесь убедить его в отказе от этой затеи. Не надо забывать еще про ВИЧ – инфекцию, гепатит В и С, заболевания, которые, к счастью, в современном мире лечатся, но лечатся долго, годами, возможно пожизненно, и принесут много проблем и работы со здоровьем. Нанесите временное тату, или сделайте это в хорошем дорогостоящем салоне с проведением всех мер профилактики инфекции. Помните, безобидный, на первый взгляд, пирсинг пупка или уха может привести к сепсису (смертность доходит до 50%) и повреждению клапана сердца, что потребует замену на искусственный клапан. Операция, которое проводиться через открытую грудную клетку (то есть распиливание грудины). Я лично наблюдала молоденьких девушек и юношей с искуственными клапанами. Больше всего молодых людей, к моему удивлению, беспокоило именно наличие шрама вдоль грудной клетки. Бывает так, что подростки не говорят родителям о желании тату или пирсинга, ответственность родителей заранее подумать и обсудить с подростком этот вопрос;

– наркомания, внутривенное введение наркотика, большие ворота для получения инфекции в кровь. В этом случае чаще всего повреждается трикуспидальный клапан с соответствующими последствиями;

Обратный ток крови на клапане, называется регургитацией клапана. Она имеет четыре степени выраженности: первая (I), вторая II, третья (III), четвертая (IV). Размеры желудочков, толщина стенки сердечной мышцы, особенности клапанной работы хорошо видно по эхокардиографии (ультразвуковое исследование сердца). Если Вы хотя бы раз в жизни проводили это исследование, посмотрите на его результат. Увидите описание каждого клапана. Надо отметить, что регургитация I степени на трикуспидальном клапане бывает в норме, не пугайтесь. При третьей – четвертой степени регургитации любого клапана, кардиохирурги принимаю решение об оперативном вмешательстве. Требуется замена клапана на искусственный. Оперативное вмешательство называется – протезирование клапана сердца (рисунок 5).

Р и с у н о к 5 – операция протезирования клапана сердца https://www.hdz-nrw.de/fileadmin/_processed_/6/6/csm_hdz_chirurgie-ake-technik_569203d1e0.jpg

Искусственные клапаны сердца разделены на два основных вида: биологические и механические. Механические клапаны сделаны из металла, углерода или синтетических материалов. Бывают шаровыми (сейчас не используются), одностворчатыми или двустворчатыми. Срок службы их длительный, от 20 до 30 лет. Это очень хорошо, но механический клапан воспринимается организмом сердца, как инородное тела. Рано или поздно на поверхностях клапана образуются тромбы, которые нарушат его функцию или, в случае отрыва тромба, приведут к грозному осложнению (чаще всего инсульт). Чтобы этого не случилось, людям с механическими клапанами показан прием препарата разжижающего кровь на протяжении всей оставшейся жизни. Надо сказать, что единственный препарат, который можно использовать у людей с механическими клапанами, это ВАРФАРИН. Препарат, требующий индвидуального подбора дозы и постоянного контроля уровня разжижения крови (МНО). Другие препараты, разжижающие кровь, не требующие контроля, у людей с механическим клапанами сердца принимать нельзя. Они пока не доказали свою эффективность.

Биологические клапан производят из бычьего перикарда или берут аортальный клапан свиньи. Обрабатывают химическим путем для придания прочности устойчивости к инфекциям. Они очень физиологичны для нашего человеческого организма, и поэтому антикоагулнтная (разжижающая) терапия в виде приема ВАРФАРИНА требуется не более 3 или 6 месяцев. Это очень хорошо, но срок службы их значительно меньше, чем у механических, не более 10 – 15 лет, в последующем требуется замена клапана. Выбор искусственного клапана определяется в зависимости от многих показателей, включая пол, возраст и другие параметры. Есть специально разработанные компьютерные программы, которые помогают кардиохирургам сделать выбор протеза наилучшим в каждом индивидуальном случае (рисунок 6).

Рисунок 6 – Виды механических и биологических клапанов https://avatars.mds.yandex.net/i?id=d590f9f3dc64d018746a0fe8b 56548fad498bb8e-10702343-images-thumbs&n=13

Бывает, что замена клапана не требуется, сами створки не изменены, а место к чему они прикрепляются расширено. В таком случае устанавливают опорное кольцо к месту прикрепления створок клапана. Операция называется аннулопластика клапана. Опорное кольцо, также как искусственные клапаны бывают механические и биологические. Однако пожизненный прием варфарина при механическом кольце не требуется. Длительность варфаринотерапии при аннулопластики не более 3 – 6 месяцев.

Мы рассмотрели поражение важных составляющих сердца: коронарные сосуды, аорту, клапаны сердца и виды оперативных вмешательств на них. В сердце имеется еще одна система, без которой сердце не сможет работать. Это проводящая система сердца. Сердце сокращается не потому, что кто – то его заставляет сокращаться. Если образно выразиться, оно само себя сокращает.

Все клетки сердечной мышцы (кардимиоциты) делятся на два вида, которые выполняют разную функцию. Клетки, так называемые рабочие, которые выполняют функцию сокращения (сократительная). Из этих клеток состоит основная часть сердца, которая в комплексе выполняет насосную функцию. Чуть ниже мы еще вернемся к этой функции. Вторые клетки относят к проводящей системе сердца. Эта система состоит из узлов пучков и волокон, обеспечивая ритмичную работу разных отделов сердца, предсердий и желудочков.

Проводящая система сердца:

1 – синусно-предсердный узел (синусовый или синатриальный)

2 – предсердно-желудочковый узел (АВ-узел или атриовентрикуляный узел)

3 – пучок Гиса

4 – ножки пучка Гиса

5 – волокна Пуркинье (рисунок – 7).

Р и с у н о к 7 – проводящая система сердца https://avatars.mds.yandex.net/i?id=048f2382d55a63740a8b88671 aeff0a0f2da7284-12319474-images-thumbs&n=13

Клетки проводящей системы обладают уникальной функцией. На Руси число три считалось сакральным и мистическим. Число, которое соединяет начало и конец, превращает мертвое в живое. Это полюбилось сказочникам, волшебство и магия числа недаром часто стало использоваться в сказках. Так вот три свойства клеток проводящей системы сердца можно поистине назвать волшебными, они дают возможность работать сердцу, даже… Внимание! после изоляции сердца из организма и обеспечивать его ритмическую деятельность.

Какие это три свойства клеток? Это автоматизм, возбудимость и проводимость. Автоматизм – способность сердца вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение. Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией автоматизма обладают только клетки проводящей системы предсердий и желудочков (пейсмекеры). Функцией возбудимости обладают клетки как проводящей системы сердца, так и сократительного миокарда.

Сокращениями сердца управляют электрические импульсы. Камеры сердца начинают сокращаться, после того как через них проходят электрические импульсы. В правом предсердии расположен основной источник зарождения импульсов (основной водитель ритма) – синусовый узел, который у здорового взрослого человека задает правильный ритм сердечных сокращений с частотой (60—80 ударов в минуту). Электрический сигнал сердца начинается в синусовом узле, затем проходит через правое и левое предсердие, заставляя их сжиматься и проталкивать кровь в нижние камеры, к атриовентрикулярному узлу, системе Гиса – Пуркинье, рабочему миокарду желудочков, последовательно сокращая все отделы сердца. Клетки АВ – узла также способны брать на себя функции центра автоматического водителя ритма при угнетении функции синусового узла. Они вырабатывают 40—60 импульсов в минуту. Так что, природа очень тщательно продумала защитную функцию нашего организма.

Таким образом, сердце имеет свою собственную электрическую (проводящую) систему, состоящую из генератора электрических импульсов – главного водителя ритма (синусовый узел) – и проводящих путей (атрио-вентрикулярного соединения, пучка Гиса и его ветвей), соединяющих всю электрическую цепь. Сердечная мышца в отличие от других органов способна вырабатывать свои собственные электрические импульсы. Именно поэтому, при условии беспрерывного поступления кислорода, сердце может продолжать биться даже вне тела человека.

Однако, как в любой системе, бывают сбои и нарушения. Нарушения в проводящей системе сердца проявляются нарушениями ритма и проводимости. Основными проявлениями нарушения ритма являются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и фибрилляция. Все нарушения условно делятся на предсердные и желудочковые. Нарушения проводимости проявляется блокадами сердца. Блокада сердца – патологическое состояние, при котором не передаются электрические импульсы от синусового узла к предсердиям или от атриовентрикулярного узла к желудочкам сердца. Большое значение имеет поиск причины возникновения нарушений ритма и проводимости, так как именно от этого зависит тактика ведения и лечения. Самые главные две категории причин: функциональные и органические. Функциональные нарушения ритма и проводимости не опасны для жизни и не требуют активного лечения. Как правило, структура клеток сердца в этом случае не нарушена. Нарушена их функция, которая носит обратимый характер. Органические нарушения ритма и проводимости отличаются поражением структуры миокарда, и соответственно, необратимой функции кардиомиоцитов на фоне заболеваний сердца: атеросклероз, перенесенный инфаркт миокарда, воспалительные заболевания сердечной мышцы, пороки сердца, кардимиопатии. Нарушения ритма и проводимости на фоне органического поражения сердца требуют пристального внимания в плане диагностики и лечения. Разобраться в структуре, принять правильную тактику, назначить антиаритмическую терапию или направить на хирургическое лечение сможет только врач. Не ищите самостоятельно информацию в интернете. Вы запутаетесь еще больше, наживете лишние страхи, сделаете неправильные выводы и действия. Для наглядности, я объединила различные формы нарушений ритма и проводимости в одну таблицу. Центр таблицы, показывает, что любые нарушения проводящей системы могут быть как функциональные, так и органические. В таблице Вы можете найти свою патологию проводящей системы, в остальном – это работа Вашего кардиолога (таблица 1).

Т а б л и ц а 1 – Нарушения ритма и проводимости сердца

Теперь разберем механизмы возникновения нарушений ритма и проводимости. Вам это необходимо с одной целью. Понимать:

– почему врачом была принята та или иная тактика,

– почему необходимо принимать тот или иной препарат в течение жизни;

– почему в одном случае нужно проводить хирургическое лечение, а в другом, на первый взгляд очень похожем на такое же нарушение ритма, не назначают даже лечения препаратами.

Вернемся к проводящей системе сердца. Только кардимиоциты проводящей системы сердца обладают тремя уникальными свойствами: автоматизм, проводимость и возбудимость. Они задают и управляют ритмом. Остальные кардимиоциты выполняют сократительную функцию, насосную, рабочую. Но случаются изменения в миокарде, когда сократительные кадиомиоциты, образно, начинают бунтовать, тем самым будто – бы говоря: «Мы не хотим быть рабочими лошадками, мы тоже хотим управлять» и… меняют свою функцию. Это механизм развития экстраситолии. При экстрасистолии электрический импульс зарождается не в синусовом узле, а в клетках предсердий или желудочков, что провоцирует внеочередное сжатие и нарушение нормального ритма. Экстрасистолия – это самый распространенный тип аритмии. Думаю, уже из таблицы понятно, что если импульс возник из предсердий, то это предсердная, наджелудочковая экстрасистолия, если из желудочков, то желудочковая экстрасистолия. Она встречается у абсолютно здоровых людей, или на фоне изменений других органов и систем (к примеру, анемия, патологии желудочно – кишечного тракта или нарушения функции щитовидной железы), что будет считаться функциональной. При структурных поражениях сердца (органической), причины которых мы уже рассмотрели выше экстрасистолия тоже частый симптом. Функциональные или органические причины изменяют функцию сократительной клетки, она начинает обладать свойствами проводящей системы: автоматизмом, проводимостью и возбудимостью и начинает вырабатывать такой же импульс, какой вырабатывается в синуовом или АВ – узле. То есть сердце при эктрасистолии имеет два источника водителя ритма, синусовый и очаг экстраситолии. Если очагов экстраистолии несколько (два, три, четыре, пять и так далее), то источников водителя ритма, соответственно, такое же количество, плюс синусовый узел. Все они одновременно могут вырабатывать импульс. Но сердце не может принять импульс от всех источников. Здесь природа опять позаботилась о нас. Все импульсы должны пройти через АВ – узел, который в свою очередь передает импульс на желудочки. Клетки АВ – узла после того как через них прошел импульс должны отдохнуть. Это как раз то самое время, когда клетки АВ – узла не способны возбудиться, какой силой импульс бы на них не подействовал. Они устали, они спят, и ничего не может помешать их отдыху. В этот момент они работать не будут. В медицине это называется абсолютным рефрактерным периодом (Вам этот термин запоминать не нужно). Затем, также образно, они начинают просыпаться, до конца еще не проснулись, но возбуждение в этот момент у них может быть от импульса – относительный рефрактерный период. В этот самый период, если еще не успел прийти импульс от синусового узла, а от очага экстрасистолии пришел, они его принимают, проводят и снова отдыхают. Поэтому на пульсе или записи ЭКГ можно увидеть, что сердце сократилось значительно раньше обычного. Соответственно, следующий импульс от синусого узла принять уже не могут, так как клетки АВ – узла еще отдыхают от импульса желудочкового или наджелудочкового очага. На пульсе или на ЭКГ появляется пауза. Вот почему не ритмичное сердцебиение при экстрасистолии. Это зависит от работы и отдыха клеток АВ – узла и возможности возбудиться и провести импульс в определенный период рефрактерности (невосприимчивости).

Необходимо знать, что сокращения от экстраситолии могут не дать пульсовую волну! То есть пульсовая волна от синусого узла проводится на периферические артерии, а от очага экстрасистолии нет (возможно из – за слабости), хотя сердце сократилось как нужно. АВ – узел, как Цербер стоит на страже и проводит то количество импульсов, которое максимально будет физиологичным для желудочков и организма (от 60 до 90). Для него не важно, ритмично или не ритмично, главное не больше положенного. За пульс он не отвечает. Поэтому на электронном тонометре или пальпаторном измерении пульс будет редким. Не переживайте! Знайте, если у Вас экстраситолия, то контролировать частоту сердечных сокращений по пульсу или электронному тонометру будет не правильно. Ту цифру, которую покажет тонометр, можно будет ее удвоить. Это будет приблизительная частота сердечных сокращений. Точную можно узнать только по ЭКГ или суточному мониторированию ЭКГ (СМ – ЭКГ).

Суточное мониторирование ЭКГ (аппарат, который записывает ЭКГ в течение суток) это очень важный метод исследования при экстрасистолии. Если Вы ощутили перебои в работе сердца, сильные неестественные толчки, ускорение или замедление сердечного ритма, появились проблемы с дыханием, одышкой, внезапным чувством тревоги, да еще и на ЭКГ выявили, то есть «поймали» эктрасистолу, то суточное мониторирование можете делать самостоятельно, даже без направления врача. К кардиологу можно прийти сразу с результатом СМ —ЭКГ.

СМ – ЭКГ Вы также можете сделать без направления врача в случае редкого пульса, сопровождающегося слабостью, сонливостью, затрудненным дыханием, головокружением или спутанным сознанием. Бывают ситуации, когда человек внезапно теряет сознание и падает. Надо отметить, что если человек хорошо помнит, что стало темно в глазах, закружилась голова, появилось чувство дурноты, и он попытался присесть, но не успел, упал – это обморок. Это требует обследования и наблюдение, но в плановом порядке, не экстренно. Как правило, обмороки, которые не сопровождаются другими симптомами, не опасны для жизни, они могут быть функциональными. Как уже рассмотрено было выше – функциональные, не жизнеугрожающие, без органической патологии сердца, сосудов или мозговой ткани. В отличие от обморока, при синкопальном состоянии (так оно называется медицинским термином), человек внезапно вдруг приходит в сознание и понимает, что лежит на полу, а почему лежит и как это случилось, не помнит. Это симптом очень серьезный. Это требует вызова скорой медицинской помощи и быстрого обращения к врачу. В этом случае необходим осмотр кардиолога и невролога и ряд необходимых обследований. Если будет исключена экстренная патология, то в дальнейшем человеку будет рекомендовано обследование в планом порядке. В первую очередь, конечно же будет назначен СМ – ЭКГ. По СМ – ЭКГ выявляют нарушения проводимости – блокады сердца, которые проявляются остановкой в работе сердца, паузой. Пауза на ЭКГ – отсутствие сокращений сердца. Паузы до 2 секунд, не опасны для жизни, больше 2 секунд требуют постоянного наблюдения (проведения СМ – ЭКГ каждые шесть или три месяца). Блокады первой степени, как правило клинику не вызывают, а при второй и третьей степени, без разница СА – блокада или АВ – блокада клиника будет одинаковой, вплоть до синкопальных состояний. Синкопальные состояния чаще всего случаются при паузе более 3 ли 4 секунд. Если у человека есть синкопальные состояния и по СМ – ЭКГ диагностируется блокада второй или третьей степени с паузами в работе сердца, то человеку установят электрокардиостимулятор (рисунок 8). Это еще одно хирургическое вмешательство, которое продлевает жизнь человеку. Электрокардиостимулятор будет включаться в случае возникновения ритма меньшего, чем запрограммирован кардиостимулятор.

Блокады сердца, так же как экстраситолии могут быть функциональными и органическими. Повторюсь третий раз, функциональные блокады не опасны для жизни, органические требуют наблюдения врача и принятия тактики лечения. В медицине есть исследование, называется чреспищеводное стимуляция сердца, с помощью которого диагностируют функциональную или органическую форму блокады. Наиболее частой причиной сердечной блокады является инфаркт миокарда. Другие причины связаны с поражением структуры сердца (пороки, ревматизм, кардиомипатия и так далее). Блокада также может быть вызвана повреждением во время операции на открытом сердце или как побочный эффект некоторых лекарств или воздействия токсинов.

Теперь вернемся к проводящей системе сердца и вспомним, что она состоит из двух основных пейсмекреных узлов, обладающих автоматизмом, задающих ритм сердцу, пучка и ножек Гиса и волокон Пуркинье. И пусть бы существовала эта система вечно в сердце человека и работала бы без перебоя. Но, случается у некоторых людей так, что эта система имеет дополнительные пути проведения, которых у большинства людей нет. Это врожденная патология. Причина его возникновения состоит в мутации генов, из-за чего при закладке и формировании сердца во внутриутробном периоде образуются мостики между желудочком и предсердием. Один из них так называемый пучок Кента. Врожденную патологию называют синдромом WPW. У таких людей распространение возбуждения от предсердий к желудочкам идет не стандартным путем от синусого к АВ – узлу, а по аномальным путям проведения. Именно из – за того, что появляется дополнительный путь проведения, у человека экстраситола может запустить эпизод внезапного сердцебиения, который также внезапно заканчивается. Сопровождается обычно тахикардия одышкой и дискомфортом в груди. Так как сердце бьется очень часто (сердцебиение может достигать 250 ударов в минуту), может снизиться АД и человек не сможет находится в вертикальном положении. В этом случае важно быстро вызвать скорую медицинскую помощь, кардиологическую бригаду, чтобы как можно быстрее помочь восстановить ритм. Если человек чувствует, что может находиться в вертикальном положении и оказать себе первую помощь, то конечно это нужно сделать. Есть специальные приемы (медицинским термином называются ваготонические или вагусные), которые могут купировать приступ:

– Проба Вальсальвы (задержка дыхания с резким натуживанием);

– «Рефлекс ныряющей собаки» (погружение лица в ледяную воду);

– Стимуляция рвотного рефлекса посредством надавливания на корень языка;

– Форсированный кашель

– Массаж каротидного синуса (резкое и сильное надавливание в области угла нижней челюсти), однако нужно быть осторожным с этой пробой, необходимо быть уверенным, что атеросклеротического стеноза сонной артерии нет, в противном случае можно потерять сознание;

На моей памяти были пациенты, которые наливали в ведро прохладную воду и опускали в него голову, или вставали на голову в прямом смысле, что купировало приступ тахикардии. Принцип при всех пробах остается один, раздражение блуждающего нерва, что останавливает тахикардию. Если пробы не помогают, то восстановление в дальнейшем или медикаментозное или с помощью использования инструментальных медицинских технологий. Это тактика купирования приступа. Все же важнее предотвратить новый приступ тахикардии. В этом случае могут назначить постоянную антиаритмическую терапию, но эффективность ее будет не более 50 процентов. Хорошей эффективностью обладает оперативное вмешательство – радиочастотная катетерная абляция (РЧА). РЧА разрушают дополнительный путь проведения, и сердце продолжает работать основной проводящей системой. Дополнительные пути соединяющие предсердия и желудочки, кроме пучка Кента могут быть другие, могут быть в самом узле и называется АВ – узловая тахикардия. Функционирующие дополнительные пути проведения являются аномалиями развития проводящей системы сердца. Хирургический метод будет единым – РЧА.

Катетерную абляцию используют также при частой экстрасистолии, когда количество экстрасистол несколько тысяч за сутки и человек не может с ними жить. Они мешают ему жить, при этом антиаритмические препараты не помогают. Без разницы, наджелудочковая или желудочковая экстрасистолия, хирургический метод один – РЧА. Однако тактика выбора лечения: делать РЧА, принимать антиаритмики или ничего не делать, у каждого индивидуальная, решается не только кардиологом, но хирургом аритмологом. РЧА применяется также при неустойчивой желудочковой тахикардии. Почему неустойчивой, потому что устойчивая не может длиться у человека долго, она перейдет в фибрилляцию желудочков и человек погибнет. При устойчивой желудочковой тахикардии используют дефибриллятор, которым восстанавливают ритм (это устройство, которое очень часто показывают в фильмах про экстренную медицину с использованием разряда разной степени на грудную клетку человека). Если же у человека диагностируют такую вероятность к устойчивой желудочковой тахикардии, то таким людям устанавливают кардиовертер дефибриллятор (рисунок 8), с условиями как у кардиостимулятора. В случае возникновения желудочковой тахикардии, устройство распознает ее и производит разряд через электроды на сердце, тем самым восстанавливает ритм.

Методы хирургического вмешательства при нарушениях ритма и проводимости представлены на рисунке 8.

Рисунок 8 – Радиочастотная абляция https://avatars.dzeninfra.ru/getzen_doc/1714257/pub_60409105b899d26c513b3b7b_6040a4bd4b4c7530a6bd9b03/scale_1200

Установка кардиостимулятора или дефибриллятора https://avatars.mds.yandex.net/i?id=f3bcfc846984b557ae9438013a21e483ef021532-5661135-images-thumbs&n=13

Я принципиально не рассматривала нарушение ритма по типу фибрилляции или трепетания предсердий, хотя хирургический метод лечения данных нарушений ритма будет тоже радиочастотная абляция. Особенно хорошая и высокая эффективность РЧА достигается при трепетании предсердий. Но эти нарушения ритма приводят к другим видам хирургического вмешательства на сердце, речь о которых пойдет ниже.

Начнем по порядку. Свертывание крови – важнейший защитный процесс в организме. При повреждении сосуда, кровь вытекает из него и начинает включаться свертывающая система, которая молниеносно формирует тромб. Кровь останавливается, человек не погибает от кровотечения. В последующем подключается другая система, противосвертывающая, которая растворяет тромб, и у человека исчезает риск закупорки сосуда или отрыва тромба от стенки сосуда и получения осложнения в виде тромбоза. Таким образом, в организме имеются биологические и биохимические механизмы, которые с одной стороны, участвуют в поддержании целостности кровеносных сосудов и сохранении жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой – обеспечивают быструю закупорку поврежденных сосудов и купирование кровотечений. Одним словом это называется ГЕМОСТАЗ.