Читать книгу Групповая терапия восстановления после травмы: второй этап. Руководство для специалистов - - Страница 7

Индивидуальная психотерапия

На сегодняшний день большинство эмпирических исследований результатов терапии жертв межличностного насилия посвящено симптомам обычного ПТСР без каких-либо осложнений, которые часто наблюдаются у жертв длительного и неоднократного насилия. В этих ограниченных рамках психосоциальные методы лечения ПТСР, получившие наиболее весомые эмпирические подтверждения, – это когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизация и переработка движением глаз или ДПДГ (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005; Resick, Monson, & Gutner, 2007). Согласно мета-анализу 26 исследований, проведенных с 1980 по 2003 год, авторы (Bradley et al., 2005) обнаружили, что 67 % клиентов, которые прошли один из этих краткосрочных психотерапевтических курсов, и 56 % тех, кто начал лечение (независимо от того, было оно завершено или нет), больше не соответствуют критериям ПТСР. Авторы анализа предупреждают, что обобщение результатов этих исследований ограничено исключительно клиентами, проходящими лечение, вследствие строгих критериев отбора и невозможности рассмотрения полисимптомных проявлений. Несмотря на то что другие подходы, такие как психодинамическая психотерапия, часто применяются при лечении жертв травмы, они менее поддаются эмпирическому исследованию, в связи с чем данные о результатах ограничены.

Когнитивно-поведенческая терапия

Существует несколько эффективных когнитивно-поведенческих методов лечения ПТСР, различных по степени применения поведенческих техник, таких как экспозиция, упражнения на расслабление, когнитивная реструктуризация. Три наиболее популярных подхода – это экспозиционная терапия, управление тревогой и когнитивная терапия. Кроме этого, был разработан один очень перспективный протокол КПТ специально для людей, переживших комплексную травму.

Экспозиционная терапия

При лечении ПТСР экспозиционная терапия обычно подразумевает неоднократное столкновение с воспоминаниями о травме (экспозиция в воображении) и с ситуациями, связанными с травмой, которые вызывают нереальные страхи (экспозиция in vivo) (Zoellner, Fitzgibbons, & Foa, 2001). Экспозиция может быть постепенной (например, посредством систематической десенсибилизации) или имплозивной (так называемое погружение) (Solomon & Johnson, 2002). Постоянная экспозиция приводит к привыканию и снижению тревоги, связанной с раздражителями, ассоциирующимися с травмой. Некоторые подходы предполагают получение клиентом новой информации, которая несовместима с существующей в ПТСР конструкцией страха, что помогает изменить иррациональные представления об угрозе. Пример такого подхода – длительная экспозиция (Foa & Rothbaum, 1998). Длительная экспозиция включает две первичные сессии для сбора информации и планирования лечения, затем семь сессий, во время которых участница как можно ярче представляет себе травматические события и неоднократно описывает их вслух в настоящем времени. Делается аудиозапись, и домашнее задание включает ежедневное прослушивание описания, а также плановую экспозицию к вызывающим страх, но объективно безопасным ситуациям, чтобы стимулировать усвоение корректирующей информации.

Имеются обширные свидетельства эффективности длительной экспозиции и прочих подобных техник в снижении симптомов ПТСР (Keane et al., 2006; Nemeroff et al., 2006; Rothbaum, Meadows, Resick, & Foy, 2000), однако в реальных условиях эти методы лечения применяются психотерапевтами сравнительно редко (Cook, Schnurr, & Foa, 2004). Беспокойство вызывает высокий процент участников, прекративших лечение (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008). Более того, специалисты могут вполне обоснованно не хотеть применять экспозицию (которая по крайней мере временно повышает тревожность) в отношении участников с комплексной травмой, не обладающих навыками регуляции импульсов и аффекта, а также склонных к рискованному поведению, такому как злоупотребление алкоголем/наркотиками или самоповреждение.

Техники управления тревогой

Под техниками управления тревогой подразумевается ряд процедур, направленных на снижение тревожности, связанной с травмой, и сопутствующего аффекта, исходя из предпосылки, что патологическая тревожность – результат недостаточной способности справляться с ситуацией. Примеры таких техник включают БОС, упражнения на расслабление, дыхательные упражнения, управляемый внутренний диалог, переключение внимания, обучение социальным навыкам, управление гневом (Keane et al., 2006; Solomon & Johnson, 2002). Стресс-прививочная терапия – это программа управления тревогой, наиболее часто применяемая в лечении ПТСР. Программа, основанная на работе Мейхенбаума, была адаптирована (Kilpatrick, Veronen, Resnick, 1982) для взрослых жертв изнасилования. Она включает в себя ряд компонентов, в том числе обучение, расслабление, контроль дыхания, ролевые игры, когнитивную реструктуризацию, скрытое обусловливание, остановку мыслей. Ряд эмпирических исследований свидетельствует об эффективности стресс-прививочной терапии и других техник управления тревогой для снижения симптомов ПТСР, хотя эффект от них менее выражен и постоянен, чем от методов терапии, основанных на экспозиции (Foa, 1997; Nemeroff et al., 2006; Zoellner et al., 2001).

Когнитивные подходы

Когнитивные модели ПТСР исходят из того, что основная проблема заключается в неспособности жертвы «переработать» травму, вследствие чего возникает дистресс при столкновении с внутренними и внешними раздражителями, и жертва стремится избежать напоминаний о травме. Когнитивная терапия помогает клиентке справиться с травматическими воспоминаниями и сопутствующими негативными мыслями и ожиданиями (Tucker & Trautman, 2000). Когнитивная процессинговая терапия (Resick & Schnicke, 1993), изначально разработанная для женщин с ПТСР, возникшим в результате изнасилования, совмещает элементы экспозиционной терапии, техник управления тревогой и когнитивной терапии. После первичной подготовки участницы сессии экспозиционной терапии включают запись и перечитывание описания травматических событий. Элемент когнитивной терапии заключается в работе с ключевыми когнитивными искажениями, вызванными травматическими событиями. Когнитивная процессинговая терапия затрагивает пять сфер, часто нарушенных в результате травмы: безопасность, доверие, власть и контроль, самооценка, близость. Исследовательская литература не столь обширна, как в отношении поведенческих методов лечения, однако ряд исследований подтверждает эффективность когнитивной терапии ПТСР (Resick, 2001). Одно крупное исследование когнитивной процессинговой терапии показало результаты, сравнимые с результатами длительной экспозиции. При этом были получены более высокие оценки по определенным показателям, связанным с чувством вины (Resick, Nishith, Weaver, Astin, & Feuer, 2002). Предпринимались попытки адаптировать когнитивную процессинговую терапию для других участников, переживших травму, включая жертв сексуального насилия в детском возрасте, и первые исследования показали хороший результат (Chard 2005; House, 2006).

Развитие навыков регуляции аффекта и межличностных отношений посредством модифицированной длительной экспозиции

Развитие навыков регуляции аффекта и межличностных отношений посредством модифицированной длительной экспозиции (Cloitre, Cohen, & Koenen, 2006) представляет собой многообещающий пример индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии, специально модифицированной с учетом особенностей жертв хронической межличностной травмы. Метод основывается на идее, что дисрегуляция аффекта и нарушения межличностных отношений часто вызывают у людей, переживших комплексную травму, не меньший дистресс, чем симптомы ПТСР, однако они не поддаются коррекции стандартными методами. Метод представляет собой пошаговую, снабженную руководством КПТ, которая строится на развитии навыков при помощи диалектической поведенческой терапии и успешном применении экспозиционной терапии для облегчения симптомов ПТСР. Во время первого шага проводится восемь сессий, направленных на то, чтобы клиент научился регулировать аффект, справляться с дистрессом и управлять эмоциями в контексте межличностных отношений. Второй шаг состоит из восьми сессий экспозиционной терапии (экспозиция травматических воспоминаний), адаптированной для того, чтобы предотвратить когнитивную или аффективную дисрегуляцию – т. н. нарративное повествование травмы. Было установлено (Cloitre, Koenen, Cohen, and Han, 2002), что женщины, прошедшие курс развития навыков регуляции аффекта и межличностных отношений посредством модифицированной длительной экспозиции, демонстрируют значительный прогресс в преодолении проблем регуляции аффекта, нарушений навыков межличностного общения и симптомов ПТСР по сравнению с контрольной группой из листа ожидания. Прогресс сохранился, и во время наблюдения спустя три и шесть месяцев были отмечены улучшения некоторых результатов. Развитие позитивного терапевтического альянса и повышение навыков регуляции негативного настроения во время первого шага во многом предопределяли снижение симптомов ПТСР во время второго, экспозиционного, шага.

Десенсибилизация и переработка движением глаз, ДПДГ

Метод десенсибилизации и переработки движением глаз, или ДПДГ (Shapiro, 1989), сочетает саккадические движения глаз, экспозицию в воображении и когнитивную обработку. Клиент совершает движения глазами, следя за пальцем психотерапевта, в течение 15–20 секунд, одновременно удерживая в воображении травматическое событие. Клиента просят озвучивать возникающие негативные мысли в отношении себя, эмоции, физические ощущения. Процесс повторяется, пока клиент не отмечает снижение тревожности. На этапе переработки у клиента развиваются более позитивные мысли (Solomon & Johnson, 2002). Метод ДПДГ вызывает противоречия, так как роль саккадических движений глаз подвергается критике как не имеющая теоретической и научной основы (Keane et al., 2006). Существует достаточно литературы, подтверждающей эффективность ДПДГ в снижении симптомов ПТСР, хотя метод не кажется более эффективным, нежели другие экспозиционные методы лечения, и есть основания думать, что движения глаз не неотъемлемая часть терапии (Davidson & Parker, 2001; Zoellner et al., 2001). Имеется ряд реальных случаев применения ДПДГ к клиентам с комплексной травмой (Korn & Leeds, 2002; Twombly, 2000).

Психодинамическая психотерапия

Для лечения ПТСР было предложено несколько моделей кратковременной психодинамической психотерапии, хотя контролируемых исследований эффективности этого метода очень мало. Горовиц (Horowitz, 1997) описывает модель лечения в течение 12 сессий, состоящую из трех стадий: 1) формирование терапевтического альянса, когда клиент озвучивает историю травмы; 2) «проработка», которая включает анализ и разъяснение глубинных убеждений, эмоций, тем и защитных механизмов, которые затрудняют интеграцию травмы; 3) преодоление утраты, связанной с травмой, и завершение терапии. К психодинамическим компонентам модели относятся: намеренное осознание конфликтов, применение терапевтических отношений, анализ защитных механизмов. Кроме того, лечение предусматривает просвещение на тему последствий травмы и ее преодоления; также уделяется внимание внутриличностным и межличностным темам, связанным с травмой. В рандомизированном контролируемом исследовании Брома, Клебера и Дефэра (Brom, Kleber, and Defares, 1989) сравнивались ранняя версия этого подхода, систематическая десенсибилизация, гипнотерапия. Около 60 % клиентов, прошедших лечение, по сравнению с 26 % тех, кто лечение не прошел, продемонстрировали клинически значимые улучшения. Было установлено, что психодинамическая терапия позволила добиться большего снижения отстраненности, в то время как два других метода показали лучшие результаты в борьбе с навязчивыми симптомами. Участницы психодинамической терапии не показали больших улучшений сразу после лечения, однако во время наблюдения через три месяца выяснилось, что их состояние достигло того же уровня, что и у участниц других групп. Эта модель была разработана для людей, переживших одно травматическое событие, и было отмечено, что психодинамическая психотерапия слабо подходит для клиентов с хроническим или сложным ПТСР, которым может потребоваться более длительное или комплексное лечение (Krupnick, 2002). Тем не менее было высказано предположение, что психодинамический подход в целом отлично применим при диффузных последствиях комплексной травмы, которые слабо поддаются эмпирически обоснованным методам лечения, направленным только на уменьшение симптомов ПТСР (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, & Gray, 2008).