Читать книгу Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение - - Страница 6

Что же за навыки требуются психотерапевтам, чтобы быть эффективными? Одним из самых значимых результатов исследования психотерапии стала работа команды под руководством Тимоти Андерсона, посвященная фасилитативным межличностным навыкам. Согласно определению, такие навыки включают в себя обмен широким диапазоном межличностных сообщений и убеждение других людей, обладающих личными проблемами, применять предложенные решения и отказаться от неадаптивных паттернов. Команда Андерсона использовала короткие видеозаписи актеров, воссоздающих реальные и потенциально сложные для специалистов моменты в терапии. Эти инсценировки были основаны на реальных видеозаписях исследования психотерапии университета Вандербильта. Например, это мог быть требовательный клиент, владелец собственного бизнеса, жалующийся на подчиненных как недостаточно ответственных и склонных к опозданиям, и при этом рассчитывающий, что терапия – это также деловые отношения, не допускающие опозданий терапевта, а в противном случае клиент почувствовал бы, что терапия не стоит вложенных денег. Другой пример клиента – это идеализирующая терапевта женщина, перечисляющая позитивные качества специалиста и неспособная сконцентрироваться на собственном внутреннем опыте.

Психотерапевтам предлагалось дать такой ответ клиенту вслух, который они бы дали в реальной практике. Ответы записывались и оценивались независимыми экспертами по степени выраженности навыков. Чем выше были оценены навыки, тем более эффективны были психотерапевты в работе с реальными клиентами26. Эти данные послужили основой для еще более выверенного исследования: аспирантов по клинической психологии в первые недели учебы оценили по уровню владения фасилитативными межличностными навыками (FIS), и результаты сохранили на один год, до момента, когда аспиранты начали практиковать с реальными клиентами. Оценка эффективности психотерапии молодых специалистов ясно показала, что уровень фаcилитативных межличностных навыков предсказывает результаты их клинической практики27. Впервые в исследованиях была продемонстрирована связь между определенными характеристиками психотерапевтов вне психотерапевтических сессий и эффективностью реальной практики. При этом все специалисты заполняли опросники социальной компетентности, то есть давали оценку своим навыкам межличностного взаимодействия, но она оказалась не связана с результатом. Другими словами, важно не то, что думают о своих навыках общения и убеждения специалисты, а то, что они реально умеют.

Третье исследование команды Андерсона стало еще более удивительным в свете полученных результатов28. В РКИ сравнивались две группы аспирантов: с высоким и низким уровнем фасилитативных межличностных навыков. При этом половина аспирантов имела как минимум двухлетнее образование по клинической психологии и психотерапии, а вторая половина обучалась в аспирантуре по другим специальностям. Аспиранты с высоким уровнем фасилитативных межличностных навыков были эффективнее в работе со студентами колледжа, чем аспиранты с низким. Уровень знаний по психологии и степень клинической подготовки не влияли на результаты, то есть аспиранты с другими специальностями могли быть эффективнее аспирантов-психологов! Интересно, что этот результат во многом воспроизводил данные упомянутого выше исследования 1979 года университета Вандербильта под руководством Г. Струппа29. В этом исследовании сравнивались две группы консультантов: практикующие психотерапевты и преподаватели колледжа без опыта проведения психологических консультаций, отобранные деканом как наиболее уважаемые и вызывающие доверие у студентов. Независимые рейтеры оценили поведение преподавателей колледжа во время встреч с клиентами как более теплое и дружественное, чем поведение специалистов-психотерапевтов. Статистически значимых отличий в эффективности консультаций между этими группами специалистов не было обнаружено, но автор исследования предостерегал от поспешных выводов о том, что профессиональное обучение психотерапевтов не влияет на результат.

Проблема в том, что часто специалисты рассматривают неспецифические факторы, которые демонстрировали в исследованиях непрофессиональные консультанты, как набор простых и понятных навыков, связанных с эмпатией и принятием клиентов, в противоположность длительно формируемым техническим умениям и теоретическому видению случаев. Однако такое упрощенное понимание затрудняет постановку правильных целей в обучении: если «с эмпатией все понятно», то можно концентрироваться на технических аспектах психотерапии или обучаться новым моделям, постоянно появляющимся на рынке психотерапии. Но такие цели не приводят к увеличению эффективности практикующего специалиста. Что действительно важно изучать и развивать, так это фасилитативные межличностные навыки, которые отнюдь не являются само собой разумеющимся или простыми. Такие навыки – не данность и не базовое условие пригодности к профессии психотерапевта, как многие думают. Это инструмент, подготовке и овладению которого нужно уделять время постоянно в ходе профессионального развития. Вот какие навыки относятся к фасилитативным межличностным и оцениваются в ответах на короткие видео:

– Беглость речи (verbal fluency): сюда относится только то, насколько легко и спокойно специалист выражает свои мысли в речи. Содержание высказываний никак не оценивается. Низкие значения будут отражать неуверенность, проявления тревоги, запинки и трудности выражения мысли.

– Надежда и позитивные ожидания: способность создавать у клиента чувство надежды за счет возможности влиять на ситуацию и видения отдельных способов такого влияния.

– Способность убеждать (persuasiveness): В отличие от надежды, базируется на формулировании такого объяснения или точки зрения, которую клиент может с готовностью принять. Речь не идет о соответствии объяснения теоретической модели.

– Эмоциональная выразительность: способность формулировать эмоционально выразительные и вовлекающие во взаимодействие ответы.

– Теплота, принятие, понимание: способность заботиться о другом и принимать его. Низкие значения будут отражать наличие неодобрения, оценок, высокомерия, раздражения, грубости или попыток вызвать чувство вины.

– Эмпатия: способность выразить в ответе понимание субъективного опыта клиента.

– Способность к альянсу: способность создавать атмосферу сотрудничества, совместной работы над целями и ощущение единой команды.

– Отзывчивость к «починке» разрывов альянса: каждый из семи клиентов в коротких видео демонстрирует особый тип межличностной проблемы, выражающейся в разрыве альянса. Поэтому каждому клиенту нужен особый тип ответа, принимающий во внимание специфику его или ее проблемы. Для контролирующего и обесценивающего клиента это будет дружественное обозначение границ без ответной враждебности, для идеализирующего – перенос внимания на клиента и мягкий выход из навязанной идеализирующей роли.

Как видно из описаний, развитие этих навыков требует огромных усилий и особых знаний, а также постоянной обратной связи от наставника или супервизора. Приведем пример видео с клиенткой «Сьюзи»30, демонстрирующей безнадежность и обвиняющей терапевта:

– Нет, я не недовольна вами, просто я все еще прошу дать мне какие-то рекомендации или что-то такое и… я не чувствую, что я что-то получаю… Я не думаю, что вы можете что-то сделать, чтобы помочь мне, и я не знаю, что я могу сделать, чтобы помочь себе.

Для большинства практикующих специалистов такой момент в терапии будет переживаться как трудный и требующий вдумчивого ответа. Вот пример ответа специалиста с высокими оценками по перечисленным шкалам FIS:

– Ох, Сьюзи, я слышу, что вы действительно сильно расстроены и немного растеряны, м-м, возможно, тем, в каком направлении мы сейчас движемся.

Оставшаяся часть ответа терапевта посвящена тому, чтобы помочь Сьюзи найти такую роль в терапии, которую она будет ощущать как в большей степени отвечающую ее целям. В конце терапевт спросил, соотносится ли его понимание с видением клиентки. Тон голоса в ответе специалиста выражал теплоту и уверенность.

А вот ответ специалиста с низким уровнем межличностных фасилитативных навыков:

– Ну, м-м, я сожалею, что вы ощущаете, что я ничем не могу вам помочь, но, м-м-м, я не знаю…

Здесь голос терапевта становится слабее и становится трудноразличимым, а ответ обрывается застенчивым смешком. В целом речь специалиста звучит невыразительно и сбивчиво.

Важно, что низкие значения – это не просто отсутствие навыка, но часто и проявления различного рода негативности в адрес клиента. Множество исследований показывают, что даже небольшие проявления негативного аффекта или враждебности со стороны психотерапевта будут разрушать терапевтический альянс и приводить к плохим результатам терапии. Так, во втором исследовании университета Вандербильта31 психотерапевты, проявляющие в сессиях по отношению к клиентам больше теплоты и дружелюбия и меньше обвинения, отвержения и атакующих высказываний, демонстрировали бо́льшую эффективность, и их клиенты реже досрочно покидали терапию. В этом исследовании использовался анализ видеозаписей терапевтических сессий, который показал, что даже самые эффективные терапевты иногда проявляют негативность в адрес клиентов. Исследование также показало, что обучение, которое проходили психотерапевты (оно было необходимым условием для специалистов и было обусловлено дизайном исследования) снижало эффективность консультаций.

Обычно практикующие специалисты с трудом могут себе представить, как терапевту можно быть открыто негативным и обвиняющим в адрес клиентов, однако научные факты говорят нам о том, что существуют группы клиентов, установление и развитие альянса с которыми будет значительно затруднено. Эти затруднения могут быть связаны со сложностью управления контрпереносными реакциями со стороны терапевта или сложностью проявления эмпатии и принятия в адрес клиентов, активно проявляющих негативный аффект или деструктивные стратегии взаимодействия в сессиях. Одними из самых сложных моментов в сессиях для психотерапевтов являются суицидальные высказывания клиентов, а также враждебность и агрессия. С другой стороны, апатия и отсутствие мотивации, а также скрытность и эмоциональное отстранение клиента будут затруднять процессы эмпатии со стороны терапевта. Именно в таких ситуациях и раскрывается отличие между терапевтами со средней и высокой эффективностью. Большинство специалистов демонстрирует средний уровень фасилитативных межличностных навыков, ведь если бы он был низким изначально, им было бы сложно набирать клиентов и долго практиковать. Но в ситуациях, когда у терапевта появляется стрессовая физиологическая и эмоциональная реакция на поведение и высказывания клиента, нужно очень высокое и уверенное владение навыками, чтобы не уходить в негативный аффект или отстранение от клиента.

Такой уровень владения навыками не может быть достигнут просто за счет набора определенного количества лет практики, т. к. стандартная терапевтическая деятельность очень быстро выходит на уровень автоматизмов и стереотипных реакций терапевта.

Основные практические положения:

– Уровень владения фасилитативными межличностными навыками в большей степени влияет на эффективность психотерапии, чем профессиональное обучение.

– Теплота, дружелюбие и принятие как часть фасилитативных межличностных навыков играют очень важную положительную роль в эффективности практикующих специалистов, а любые проявления негативности (обвинение, отвержение, враждебность) в адрес клиентов снижают эффективность.

– Даже у самых эффективных психотерапевтов наблюдаются минимальные признаки негативных реакций в адрес клиентов.

– Некоторые группы клиентов вызывают больше негативных реакций или отстранения у практикующих специалистов.