Читать книгу Практическая психосоматика. Метод, который помог более чем 500 000 пациентам - - Страница 6

Еще в самом начале медицинской практики я понял, что эпидемия всевозможных видов боли распространяется по промышленно развитым странам западного мира как раковая опухоль. Сейчас диагностика и лечение этих расстройств в Соединенных Штатах превратились в огромный бизнес. Ежегодно американцы тратят на лечение только болей в спине более 70 миллиардов долларов. А если прибавить и современные заболевания, например, синдром запястного канала, то сумма, скорее всего, увеличится вдвое. Эти болезни не относят к эпидемиям, скорее всего потому, что они не опасны для жизни и люди не осознают в полной мере, какой громадный финансовый, социальный и эмоциональный урон они наносят. Однако пусть эти недуги и не приводят к смерти, они причиняют большой вред. В некоторых странах человек с парализованными ногами, прошедший должную реабилитацию, может вести практически полноценную жизнь, в то же время человек с хроническими сильными болями будет не способен работать и нормально двигаться.

Возникает закономерный вопрос: как и почему это произошло? Неужели спустя миллионы лет эволюции наши тела внезапно перестали нормально функционировать? Есть ли в строении человеческого организма изъяны, проявившиеся лишь в последние 40 лет? Если же причина эпидемии боли не в этом, то как ее объяснить?

В первые годы моей работы было множество разочарований. Общепринятые диагнозы и консервативные (нехирургические) методы лечения приводили к неутешительным и нестабильным результатам. Даже обосновывать пациентам причины поставленных диагнозов и курса лечения было нелегко: объяснения попросту не соответствовали логике с точки зрения физиологии и анатомии. Еще в 1904 году врачи описывали синдром мышечной боли самыми разнообразными терминами: фибромиалгия[8], миофасцит[9], фиброзит[10], фибромиозит[11] – однако определить конкретную патологию или причину заболевания никто не мог. Поэтому я стал подходить к диагностике так, будто причины болей в спине совершенно неизвестны. Вскоре стало очевидно, что в первую очередь страдают мышцы шеи, плеч, спины, поясницы и ягодиц.

Большинство специалистов считали причиной боли различные структурные изменения позвоночника, такие как нормальный возрастной износ, врожденные отклонения или же смещения, ведь их легко выявлял рентген. Другие полагали, что боль в мышцах возникает из-за их слабости, растяжения или напряжения. Помимо этого, боль в спине, шее или плечах нередко сопровождается болевыми ощущениями в конечностях. Так, если структурное нарушение наблюдалось вблизи спинального нерва, проходящего в руку или ногу, то врач чаще всего относил боль именно к аномалии позвоночника, не заботясь о выявлении более точного диагноза. При этом зачастую внимательное изучение истории пациента и тщательный осмотр свидетельствовали о том, что кость или смещение диска не имеют никакого отношения к симптомам. Но первоначальный диагноз не менялся.

Между различными дисциплинами возник немыслимый до этого союз. Хиропрактики[12], которых многие годы резко критиковали и обвиняли в ненаучности, постепенно пополнили ряды славных борцов с болью в спине. Последователи этого подхода всегда утверждали, что причиной болей являются именно структурные нарушения. А так как врачи твердо верили в то же самое, нет ничего удивительного в том, что хиропрактики, так сказать, вышли из тени. В это сообщество входили и входят остеопаты, реабилитологи (специалисты по физическим методам лечения и реабилитации), ортопеды, неврологи, нейрохирурги, физические терапевты, акупунктуристы, кинезиологи и представители множества других направлений, использующих при лечении специальные упражнения или массаж. Всех их объединяет уверенность в том, что позвоночник и/или его мускулатура дефектны, крайне уязвимы и непременно нуждаются в физическом воздействии. Хирургическое вмешательство – самый кардинальный и один из наиболее распространенных методов лечения.

Поскольку считается, что чаще всего боль причиняет некое мышечное воспаление неизвестной природы, спровоцированное структурными изменениями, пациентам прописываются самые разнообразные стероидные и нестероидные медикаменты.

Из-за того, что диагностика и лечение хронических болей превратились в гигантский рынок, любой значительный пересмотр или отказ от применяемых сегодня программ приведет к серьезному экономическому кризису. Однако в то же время адекватная диагностика и лечение позволят сэкономить просто огромные деньги.

В начале 1970-х, когда эпидемия хронических болей только набирала обороты, я стал сомневаться в основательности общепринятых диагнозов и подходов к лечению болей в шее, плечах и спине. Более глубокое погружение в проблему показало, что в первую очередь страдали мышцы спины, от затылка до ягодиц. Это наблюдение подтвердило правоту исследователей, называвших такие боли фибромиалгией, фиброзитом или миофасциальным болевым синдромом. Погружение в литературу и растущий опыт работы с пациентами подсказали, что эти заболевания являются частью болезни, которую я назвал синдромом мионеврального или нервно-мышечного напряжения (СМН) – болезненное, но неопасное изменение в мышечной ткани.

Но как же быть с неврологическими симптомами в руках и ногах? Поначалу мне казалось, что их причина кроется в позвоночных зажимах или в загадочном «воспалении», на которое ссылались многие практикующие врачи. Однако несоответствий становилось все больше, и я пришел к выводу, что неприятные ощущения в конечностях – результат того же процесса, который приводит и к боли в мышцах. Но в чем же его суть?

Начиная работу с новым пациентом, врачи всегда изучают историю болезни, чтобы знать о прошлых и существующих заболеваниях и симптомах. У 88 % моих пациентов обнаруживались желудочно-кишечные заболевания: изжога, язва желудка в начальной стадии, грыжа пищеводного отверстия, колит, синдром раздраженной толстой кишки – и реакции, вызванные напряжением, такие как головная боль, мигрень, экзема и частое мочеиспускание. Хотя не все врачи согласны с тем, что перечисленные нарушения связаны с психологическими феноменами, работа семейным врачом и личный анамнез убедили меня в правильности этой мысли.

Например, многие годы я испытывал хроническую мигрень, до приступов которой у меня перед глазами плясали «зайчики». Я узнал, что возможной причиной мигрени может быть подавленная злость. Итак, когда в следующий раз я увидел «зайчиков» – верных предвестников очередного приступа головной боли, я сел и попытался понять причину злости. Ответ обнаружить не удалось, зато впервые у меня не началась головная боль. Тот случай стал ярким подтверждением того, что моя мигрень вызвана психологически.

Было логично предположить, что боли в спинных мышцах также относятся к психосоматическим заболеваниям. С целью проверки гипотезы я стал говорить пациентам, что, на мой взгляд, причина их боли – напряжение. К моему величайшему удивлению, состояние тех, кто соглашался с моим предположением, улучшалось, а тех, кто его отвергал, оставалось неизменным.

В те первые дни все мои пациенты проходили курс физиотерапии. Я рекомендовал врачам объяснять пациентам, что процедуры лишь на время избавят их от симптомов, а вот для окончательного выздоровления необходимо осознать природу заболевания. Улучшения наступили только у тех, кто согласился с поставленным диагнозом. Это очень походило на мою историю с мигренью: признание роли эмоций в развитии симптомов каким-то образом подавляло болезнь. И только многие годы спустя я понял причину этого удивительного, загадочного феномена.

В то время объяснять пациентам, что причина их боли в психологическом напряжении, было трудно. Над этой идеей посмеется любой врач, а обычный человек будет оскорблен, если услышит, что причина его заболевания «в голове». Я старательно избегал эту фразу как раз из-за ее уничижительного значения, хотя порой сам пациент ее и произносил. Иногда удавалось корректно рассказать о связи напряжения и боли, однако мне крайне не хватало знаний о протекающих психодинамических процессах. Поэтому чаще всего я рассказывал о некоторых чертах личности, свойственных людям с СМН, и о том, как эти особенности могут приводить к напряжению и тревоге. Затем я высказывал предположение о том, что симптомы пациента – физическое проявление тревожности и что к СМН предрасположены трудолюбивые, добросовестные, ответственные, увлекающиеся, стремящиеся к совершенству люди. Дать клиническое определение термину «напряжение» невозможно, зато это слово понятно пациентам. Термины «психологический» и «эмоциональный» также не подходили, ведь человек мог услышать их как «с вами явно что-то не так». Также я избегал слова «психосоматический», потому что для большинства оно означает, что их боль – плод воображения. Тем не менее я продолжал ставить диагноз, а количество успешных случаев заметно увеличивалось. Я понял природу заболевания и мог с некоторой долей вероятности предполагать, каким пациентам станет лучше, а каким нет.

Во время осмотра практически у каждого пациента пальпация выявляла болезненные ощущения в определенных мышцах – независимо от того, болела ли у него шея или спина. Например, очаг боли находился в правой части поясницы, но при осмотре болевые ощущения выявлялись в обоих плечах (верхние трапециевидные мышцы), пояснице с обеих сторон (паравертебральные мышцы) и внешних частях ягодиц (ягодичные мышцы). Такие повторяющиеся наблюдения позволяли предположить, что причина синдрома кроется скорее в центральной нервной системе (мозге), а не в локальном структурном нарушении.

К середине 70-х годов я пришел к заключению, что в большинстве случаев боли в шее, плечах и спине вместе с неврологическими симптомами в конечностях вызваны психическими процессами, что делало эти случаи классическим примером психосоматических заболеваний. Другими словами, психические процессы запускали в определенных тканях реакции, приводившие к боли и другим неврологическим симптомам.

Какова же их природа? После физиотерапии, состоящей из прогревания (в форме высокочастотных звуковых волн), глубокого массажа и физических упражнений на определенные группы мышц, большинство пациентов отмечало по крайней мере временные улучшения. Раз эти методы лечения улучшают кровообращение в определенных участках тела, можно предположить, что болезненные симптомы возникают из-за ухудшения кровоснабжения тканей. За него отвечает вегетативная нервная система, входящая в центральную нервную систему. Другие психосоматические заболевания (язва желудка, колит, мигрень, головная боль напряжения) также связаны с этой структурой.

Итак, цепочка очень простая: по какой-то причине мозг отдает команду, активируются соответствующие центры вегетативной нервной системы, и уже спустя миллисекунды приток крови к определенным тканям снижается. Можно практически с полной уверенностью сказать, что причина симптомов кроется именно в недостаче кислорода. Такие выводы соответствуют наблюдениям двух немецких исследователей, в 1975 году сообщивших о легкой кислородной недостаточности в ядрах мышечных клеток пациентов, страдающих от болей в спине, а также исследованиям, которые в 1980-х опубликовала в медицинской литературе группа шведских ученых.

Так как эти рассуждения объясняли симптомы, в дальнейшем я стал отталкиваться от мысли, что кислородная недостаточность приводит к боли. К тому же, даже если позже окажется, что к боли приводит некий другой запускаемый мозгом процесс, для исцеления все равно будет нужно воздействие на мозг, а не на местные ткани.

Таким образом, я говорил пациентам, что их спины в полном порядке. Я объяснял, что при их заболевании необходимо лечить разум, а не тело. Осознанность, понимание, знания – вот волшебные лекарства, способные избавить человека от этого недуга.

В 1979 году я начал проводить групповые лекции о психологических и физиологических особенностях СМН. Раз информация – ключ к выздоровлению, необходимо как можно быстрее довести ее до людей. Впоследствии эти лекции стали фундаментом моей лечебной программы. Как ни странно, с их помощью полное выздоровление наступает у 80–90 % пациентов.

Лучше всего мой взгляд на проблему в начале 80-х демонстрирует письмо, которое я написал Расселу Бейкеру, журналисту New York Times, заметку которого под названием «Куда делась язва желудка?» прочел в номере от 16 августа 1981 года. Вот что я написал ему 23 сентября 1981 года:

«Дорогой мистер Бейкер!

Полагаю, вам, как человеку заинтересованному, будут любопытны истинные причины уменьшения числа больных язвой желудка, о котором вы не так давно писали. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относятся к семейству заболеваний, связанных, как вы верно подметили, с огромным напряжением. Другие члены этой коварной семьи – колит, синдром раздраженной толстой кишки, головная боль напряженного типа, сезонные аллергии (и то – это лишь самые распространенные). Однако есть еще один, который остался незамеченным, а скорее успешно прятался под „чужой личиной“ и постепенно занял место вездесущей язвы. Чуть позже я расскажу занятную историю о том, как произошла эта смена ролей. Речь идет о всем известной боли в спине, шее и плечах. Многие годы считалось, что причина этого недуга – нарушения в позвоночнике, однако это заблуждение, которое, как дымовая завеса, сбивает с толку исследователей и врачей. На самом деле причина болей в спине кроется в той же части нервной системы, в которой зарождается виновник злополучной язвы – напряжение.

Я уже публиковал свои взгляды на эту серьезную проблему в медицинской литературе. Тем не менее замечу, что в отличие от язвы, которая порой приводит к кровотечениям, разрывам тканей и другим проблемам, даже самые сильные боли в спине, шее и плечах отражают относительно безобидный процесс. Все эти заболевания относятся к психосоматическим, так как являются результатом одного и того же процесса: психическое напряжение вызывает физические симптомы. Сердечные приступы – проявления более серьезных психосоматических процессов и ни в коем случае не сопоставимы с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

А теперь обещанная история о том, как одно заболевание заменило другое. Для начала отмечу, что цель физического проявления напряжения – обмануть. Человеческий мозг решил, что ощущать напряжение, то есть совершенно нормальную реакцию на общую напряженность, – не очень приятно. Это порицается обществом сильнее, чем быть не в порядке „физически“. Итак, мозг отдает несколько команд, и вуаля – у человека начинает болеть живот или спина. Так вот, мучившая стольких людей язва сдала позиции, ведь все начали понимать, что это обманка, признак напряжения, столь порицаемого обществом.

Всем известная боль в спине всегда была тем, чем является и сейчас: проявлением напряженности – просто до прихода современной медицины ее особо не замечали. „То, что нужно, – сказал мозг. – Боль в спине занимает последнюю строчку в списке „физических“ заболеваний, так что лучшего заменителя для язвы не найти“. Вот так язва желудка и двенадцатиперстной кишки уступила почетное место тайного знаменоносца в армии людей, страдающих от напряжения.

Поэтому практически у каждого есть своя история о боли в спине. За последние 20 лет спина западного человека познала самые разные виды боли, а язва, наоборот, – с каждым годом встречается все реже. Занимательная история, не правда ли?»

А несколько дней спустя я получил ответное письмо, которое привожу здесь с согласия мистера Бейкера:

«Дорогой доктор Сарно!

То, что вы рассказали, удивительно и многое объясняет о моей „боли в спине“. Боль приходит через четыре-пять часов работы за печатной машинкой. Заметил, что она особенно сильна, когда я недоволен текстом.

На прошлой неделе сын попросил помочь в переезде, и я предупредил, что из-за спины, скорее всего, меня хватит только на несколько часов. Дело спорилось: я снова и снова поднимал и переносил вещи, дышал свежим загородным воздухом и ни о чем не думал. Через десять часов заметил, что спина не болит с самого утра.

Искренне ваш,

Рассел Бейкер»

В 1981 году я полагал, что физические симптомы заменяют чувство тревоги. Позже я пересмотрел идею, что помогло мне лучше понять проблему, а значит, и эффективнее лечить людей. Вот эта небольшая, но крайне важная поправка: неосознанные эмоции приводят к физическим симптомам.

И, разумеется, язва желудка и двенадцатиперстной кишки не исчезли полностью, просто теперь их причиной считают бактерии в желудке. На мой взгляд, различные язвы вызваны стрессом, а бактерии – лишь часть процесса. Эти заболевания встречаются намного реже, чем раньше, и уж точно не столь распространены, как боли в спине, шее и плечах.

В 1982 году прошел первый опрос пациентов. Среди тех, кто проходил курс лечения с 1978 по 1981 год, мы случайным образом отобрали 177 человек и попросили их рассказать о том, испытывают ли они боль. 76 % сообщили, что живут полноценной жизнью и не испытывают прежних симптомов. О частичном улучшении заявили 14 человек, а результаты 28 (16 %) были признаны неудовлетворительными.

Относительно выбранной группы есть два важных замечания:

– перед тем, как обратиться ко мне, большинство пациентов долгое время мучились от болей, проходили различные курсы лечения, некоторым даже делали операции, но боль все равно осталась;

– я не обследовал никого из них до того, как они записывались на прием.

С 1987 года я беседовал с обращавшимися ко мне людьми, чтобы выяснить, подходят ли они для программы. Большинство из тех, кто страдает от болей в спине, шее и плечах, отвергают концепт заболевания, вызванного эмоциями. Значит, наша лечебная программа для них бесполезна, ведь принятие диагноза – ключ к выздоровлению. Теперь я принимаю около половины тех, кто ко мне обращается. Когда меня критикуют за такую избирательность, я напоминаю, что, как и хирург, который отказывается оперировать неоперабельного больного, я выбираю работать только с пациентами, у которых велика вероятность положительного исхода. И этот подход выгоден не только мне: таким образом пациенты избавлены от ненужных расходов и разочарований.

Несмотря на то что до 1987 года предварительная оценка испытуемых отсутствовала, второй опрос бывших пациентов, проведенный в 1987 году, показал увеличение эффективности программы по сравнению с результатами первого. На этот раз мы значительно усложнили свою задачу и провели опрос только среди пациентов с межпозвоночной грыжей, подтвержденной компьютерной томографией. Такие нарушения чаще всего приводят к хирургическому вмешательству, хотя наш опыт свидетельствует о том, что к боли они приводят редко. Выборка состояла из 109 случайных пациентов. В период от года до трех лет после лечения 96 человек (88 %) полностью избавились от болевых симптомов и жили полноценной жизнью, у 11 были частичные улучшения, и состояние только двоих никак не изменилось – значительный прогресс по сравнению с результатами опроса 1982 года.

В чем же причина столь ощутимого улучшения результатов? Я научился более доходчиво рассказывать о природе СМН, поэтому больше людей стали принимать этот диагноз. Помимо этого, в 1985 году я перестал назначать физиотерапию. Хотя все терапевты отлично понимали природу заболевания, с которым работали, и честно поддерживали идею, что к боли приводят психические факторы, некоторые пациенты чрезмерно сосредотачивались на физическом лечении, делая вид, будто воспринимают материал лекций, которые я вел. Иногда у таких пациентов наступал эффект плацебо, который основан на слепой вере и иногда приводит ко временным улучшениям. К тому же, предписывая пациентам два-три раза в неделю посещать физиотерапию, мы постепенно переводили их внимание на тело, в то время как для успешного лечения требовалось как раз уйти от физиологического аспекта к психическому. Таким образом, негативное влияние физиотерапии сильно перевешивало ее положительный эффект. На мой взгляд, это сыграло важную роль в улучшении статистики.

Хотя третий опрос не проводился, я уверен, что теперь результаты программы будут еще лучше, чем в 1987 году. Этому сопутствует не только избирательный подход, но и то, что я значительно глубже понимаю природу СМН.

Во время совместной работы над медицинской статьей мой коллега, психоаналитик Стэнли Коэн, предположил, что физические симптомы – скорее не выражение тревожности, как я считал многие годы, а результат того, что в психоанализе называют защитным механизмом. Вопреки названию, цель защитного механизма (в нашем случае физических симптомов) – не оберегать, а переводить внимание на тело, чтобы человек не осознал или не встретился с неосознанными (подавленными) чувствами.

Этот новый взгляд на роль подавления стал важной вехой в путешествии, в которое я пустился около 15 лет назад. Он не только идеально вписывался в диагноз, но и объяснял, почему людям становилось легче, когда они узнавали и принимали причины своего состояния. Я понял, как житель любого маленького городка может прочесть одну из моих книг о СМН и полностью избавиться от боли, не пройдя осмотр или даже не поговорив со мной: когда пациент узнавал истину, выработанная мозгом линия поведения нарушалась. Наконец тайна стала явью.

Пусть мы с самого начала знали, что именно мозг запускает СМН, мы не понимали, зачем он это делает. Теперь же было очевидно, что симптомы должны отвести внимание человека от запрятанных эмоций, а стоило раскрыть эту шпионскую игру, как боль исчезала (что многократно показывали наши наблюдения). Хотя эти идеи о связи разума и тела – результат двадцатичетырехлетней клинической практики, на самом деле они – лишь отправная точка для этой книги.

Хотя мои наблюдения и являются результатом работы с болями в спине, шее и плечах, на мой взгляд, они относятся и к другим заболеваниям. Уверен, с психосоматическими симптомами знаком каждый. Вряд ли найдется много людей, не испытавших в течение жизни хотя бы одно такое проявление, ведь они отражают эволюцию психики современного человека. Но что особенно важно, эти симптомы наглядно демонстрируют связь тела и разума.

Невозможно изучать человеческие заболевания и не учитывать роль психики. Мой опыт работы с болевыми синдромами ярко показал заблуждения специалистов, отвергающих влияние эмоций на физические заболевания. В одних случаях эмоции играют второстепенную роль, в других – первую. Поэтому игнорировать столь важный компонент заболевания – все равно, что отрицать роль микроорганизмов в человеческих болезнях.

От каких же чудовищных эмоций мозг «защищает» человека, подвергая его тело сильной боли и тяжелым неврологическим симптомам? Ответ на этот вопрос важен для понимания не только болевых синдромов, но и целого ряда других психосоматических заболеваний.

В подсознании постоянно бушуют конфликты, порожденные разными элементами человеческой психики. В этих противостояниях рождаются невыносимые чувства, которые необходимо подавить. Так как эти тяжелые переживания стремятся быть замеченными, психика вынуждена находить способы их подавления. Психосоматический симптом – как раз один из них. Из этой книги вы узнаете природу и содержание этих нежелательных эмоций, а также поймете, почему разум маскирует эмоциональные переживания физической болью.