Читать книгу Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств - - Страница 3

Слово «невроз» было впервые употреблено в конце XVIII столетия шотландцем Кулленом. Оно сначала не имело никакого строго ограниченного смысла и применялось для обозначения всевозможных нервных заболеваний и даже большинства неврологических симптомов, причем вопрос о патологической анатомии, физической или психической обусловленности вообще не поднимался. Моритц Генрих Ромберг (в 1840 и 1846 годах) просто называл все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга неврозами двигательной и чувствительной сферы, так что под это обозначение подпали не только все формы (периферического, спинального и церебрального) паралича, но также и прогрессивный паралич.

Основоположник американской психиатрии Rush в 1774 году высказал сомнение в правильности точки зрения о том, что истерия является привилегией «благородных девиц», «благородных дам», представительниц «апартаментов великих мира сего». При этом он подчеркнул важную мысль о том, что истерия, так же как и ипохондрические расстройства, «возникает по причине отказа от режима простых манер наших предков». Положение о значении дефектов воспитания в формировании аномалий психики приобретает все большее признание. С. Г. Зыбелин (1777) многие недостатки организма связывал с особенностями воспитания, которое «человеку не только нужно к возвышению просвещения, но и телесному исправлению сложения». По его мнению, воспитание и просвещение «к самому здравию всего тела есть весьма важное в жизни» мероприятие.

Учение об аномалиях характера прошло сложный и длинный путь развития. Дифференциация психических расстройств Парацельсом (1567), как уже упоминалось, привела к разделению их на «реакции» и «процессы». Почти через 250 лет аналогичный вопрос поднял немецкий анатом и клиницист Reil (1759–1813), который в 1800 году предложил различать «аномальное психическое состояние» и «болезненный процесс» [Ушаков Г. К., 1964; цит. по Gruhle, 1953]. Pinel (1745–1826) наблюдал лиц (1809) с неправильным (аморальным) поведением, не сопровождающимся признаками психоза. Этим лицам были свойственны маловыраженные повреждения в мыслительной сфере, но заметные извращения чувств и общественная опасность совершаемых поступков (побуждений). Истерию он относил к неврозам и считал, что она возникает на «моральной» основе. Однако Pinel в отличие от Sydenham продолжал подчеркивать участие сексуального фактора в генезе болезни и квалифицировать ее как «генитальный невроз женщин». Esquirol (1772–1840) подтвердил отмеченную Pinel особенность психики таких больных. Тот факт, что они привлекают внимание окружающих своим аморальным поведением, послужил основанием называть их «помешанными без нарушения логики» (так называемое резонирующее помешательство). По образному выражению Trillat, эти лица «безумны скорее в поступках, нежели в речах: это помешанные с непомраченным сознанием». Уже в этот ранний период изучения аномальных личностей подчеркивалась относительная сохранность логики их мышления при значительно более выраженных явлениях «морального извращения». Неслучайно английский врач Prichard (1835) разделил все виды помешательства на интеллектуальные и моральные. Под названиями «моральное помешательство» и «моральное слабоумие» он описал те состояния, которые позднее были обозначены термином «психопатия». Примечательно, что в английской психиатрической и юридической номенклатуре термин «психопатическая личность» начали применять совсем недавно (Anderson, 1962). Ранее же, на протяжении более столетия, вместо него использовали другие определения: «моральное помешательство», «моральная имбецильность» и, наконец, еще сравнительно недавно – «моральный дефект». Английский врач Carter в работе «О патологии и лечении истерии» (1853) рассматривал в качестве ведущих три этиологических фактора этого состояния: особенности темперамента индивидуума, жизненную ситуацию, пускающую в ход «инициальную атаку» болезни, и интенсивность усилий больного, направленных на устранение или утаивание причины. Особенно частыми обстоятельствами, которые способствуют возникновению истерии, он считал «сексуальные страсти», подчеркнув при этом эгоцентризм «больных и свойственное им желание «вызывать симпатию» у окружающих.

В дальнейшем исторически можно проследить различные этапы изучения пограничных психических расстройств. Началом классических представлений о них явились работы R. Sommer (1884), J. Charcot (1888), P. Janet (1903), P. Dubois (1909) и других исследователей, согласно которым утвердилось мнение об их психогенной обусловленности (Смулевич А. Б., 1983). Пограничные психические (невротические) расстройства рассматривали с точки зрения конституциональной теории, отмечая важность патологической наследственности (Шуваев В. Т., Ивонин А. А., 2002; Захаров А. И., 2006; McLeod D. S., Koenen К. C., Meyer J. M. et al., 2001; Holbrook T. L., Hoyt D. B., Stein M. B. et al., 2002). В основе физиологического направления в изучении пограничных психических расстройств лежит нейродинамическая концепция невротических расстройств И. П. Павлова, основанная на изучении закономерностей образования и осуществления нервных связей между воздействиями внешнего мира (и внутренней среды организма), с одной стороны, и различными деятельностями организма – с другой (Гаккель Л. Б., 1960; Иванов-Смоленский А. Г., 1971; Хананашвили М. М., 1978; Вейн А. М., 1982; Симонов П. В., 1984; Айрапетянц М. Г., 1982; Агаджанян Н. А., 2009; Богданов К. А., 2010; Diamond R., Hufnagle E., Locklear J., 2004). Достаточно крупным является направление, базирующееся на концепции бессознательного (Хорни К., 2000; Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отг Ю., 2001; Франкл В., 2002; Решетников М. М., 2003; Фенихель О., 2004; Абрахам К., 2009; Фромм Э., 2009; Ammon G., 1996; Krupnick, J. L., 2002; Gonzales J., Williams J. W., Noel P. H., 2005; Chaplin R., 2007). Сторонники социогенетического направления придают основное значение в этиологии пограничных психических расстройств средовым воздействиям (Положий Б. С., Максимов А. В., 2006; Осипова С. А., 2009; Perls F., Hefferline P., Goodman P., 1969). Бихевиористы определяют пограничные психические (невротические) расстройства как образования, сформировавшиеся на протяжении человеческой жизни, как привычки, системы заученных ошибочных форм поведения, которые по этой причине перестают отвечать предъявляемым им окружающей средой требованиям (Кассинов Г., 1995; Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., 2000; Бек А., Лазарус А., 2001; Федоров А. П., 2002; Элис А., Драйден У., 2002; Ромек В. Г., 2006; Волков Е. Н., 2007; Чехлатый Е. И., 2009; Eysench H., Rachman S., 1972; Wolpe J., 1980; Kratochvil S., 1990; Charney D. S., 2003; Mitchell A., 2004; Bisson J. I., Shepherd J. P., Joy D. et al., 2004).

Теоретики гуманистической психологии считают невротическое расстройство результатом недостаточной реализации внутренних потенций, блокирования, подавления переживаний, потери соответствия им, отчуждение человека от себя, своего общества (или мира) (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2001; Роджерс К., 2002; Семке В. Я., 2003; Fromm E., 1947; Perls F., 1969). На современном этапе изучения пограничное психическое расстройство понимается как психогенная (как правило, конфликтогенная) нервно-психическая патология, которая возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. Характерными чертами невротического расстройства являются: 1) обратимость патологических нарушений, независимо от их длительности; 2) психогенная природа заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной болезни, особенностями личности и патогенной психотравмирующей ситуацией; 3) специфичность клинических проявлений, состоящая в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств (Карвасарский Б. Д., 1990). Рассматривая историю учения о неврозах, необходимо отметить, что в понимание невроза каждый автор вносит свое видение невротического состояния и невротического процесса. Невроз в настоящий момент рассматривается не только как состояние, но и как процесс, в механизмах которого взаимодействует осознаваемое и неосознанное, биологическое и социальное, нейродинамическое и личностное. Взаимодействие этих компонентов определяет подходы к их терапии (Ташлыков В. А., 1986). Невроз – это преходящее или хроническое пограничное психическое непсихотическое расстройство, характеризующееся в основном тревогой, которая выражается либо напрямую, либо опосредованно через механизмы защиты. Клинически невроз может быть выражен в таких симптомах, как навязчивость, фобия, сексуальные расстройства, и др.

Учение о неврозах претерпевало естественные изменения в ходе своего развития. Можно выделить три основных направления, по которым шло изучение неврозов: биологически-ориентированное, психологически-ориентированное и социально-направленное.

Биологическое направление уделяет основное внимание некоему специфическому состоянию головного мозга, которое обозначается как «органическая почва», т. е. предполагается, что субъективные жалобы больного неврозом и его функциональные расстройства являются следствием органических нарушений, которые, несомненно, лежат в основе невротического состояния. Последователи этого направления учитывали роль таких факторов, как наследственность, конституциональная предрасположенность, беременность, роды, перенесенные заболевания (Эпштейн А. Д., 1927).

Важным этапом развития этого направления явилось создание физиологической концепции, в основе которой лежало учение И. П. Павлова (1949, 1952–1954). Невроз (в формулировке И. П. Павлова, 1951) – это патологическое состояние высшей нервной деятельности, вызванное перенапряжением раздражительного и тормозного процессов или столкновением их в результате неблагоприятных влияний на психику трудных жизненных ситуаций. И. П. Павлов с помощью патофизиологических интерпретаций пытался анализировать невротическое состояние. Именно этот подход позволил впоследствии помочь пониманию некоторых патодинамических структур, которые имели в основе своей конфликтные ситуации, пережитые больным в детстве (Иванов-Оболенский А. Г., 1974). Значимость этого направления для дальнейшего понимания природы невротического состояния несомненна.

Психологически-ориентированное направление признавало роль в возникновении неврозов психических факторов. Невроз в трудах этих авторов определялся как болезнь, основанная на самовнушении, где психика играет доминирующую роль. Теории этого направления учитывают главенствующую роль психологических факторов, таких как преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, психотравмирующие ситуации, их актуальность и длительность. Последователи психодинамического подхода утверждают, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Основы этого подхода были заложены Зигмундом Фрейдом, который сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и невидимую, – бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, Ид действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент личности – Эго (я), представляющий разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно принципу реальности. Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании импульсов, исходящих из Ид.

Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Суперэго действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.

Столкновение инстинктов (Ид), разума (Эго) и морали (Суперэго) приводит к возникновению интрапсихических или психодинамических конфликтов. Личность отражается в том, как человек решает задачу широкого спектра потребностей.

Наиболее важная функция Эго – образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты – это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций – вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, рационализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрейду, – это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.

Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого свой метод – психоанализ, который включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения, анализ переноса.

Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического направления) ставит перед собой две основные задачи:

1. Добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического или психодинамического конфликта.

2. Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и интерперсональные отношения.

Таким образом, психодинамический подход подчеркивает важность для понимания генеза эмоциональных расстройств и их лечения интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы внутри личности противоречивых ее мотивов.

Определение невротических расстройств традиционно строится на двух принципах: позитивной и негативной диагностике. В рамках первой распознавание невротических расстройств базируется на выявлении специфичных клинических проявлений (симптомов и синдромов) и психогенном механизме формирования. По мнению В. Н. Мясищева, к основополагающим диагностическим критериям неврозов следует относить: 1) зависимость возникновения и течения (динамики) невроза от психогенной ситуации; 2) связь психогении с личностью больного, с неспособностью пациента в конкретных условиях разрешить конфликтную ситуацию; 3) содержательную связь между характером психотравмы и клиническими проявлениями невроза и патологической фиксацией на фрустрации и переживаниях, связанных с ней. В рамках второй диагностической парадигмы упор делается на факте отсутствия в клинической картине психических нарушений иного уровня, чаще всего указывается на значимость непсихотического уровня реагирования, а также исключения неврозоподобных или псевдоневротических расстройств органического, соматического или шизофренического генеза. Вследствие этого невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б. Д., 1990; Свядощ A. M., 1997 и др.).

Уточняющее и углубляющее определение дается А. М. Вейном (1982), который наряду со значимостью для диагностики неврозов психогенного фактора, личностных особенностей, недостаточности психологической защиты и формированием невротического конфликта выделил те самые специфические клинические проявления, отнеся к ним не только нарушения в эмоциональной, но и в вегетативной и соматической сферах. Данный подход создает базу для дифференциации невротических расстройств со сходными психологическими феноменами (переживаниями), так как фактически переводит проблему психологическую в психовегетативную и психосоматическую, демонстрируя медицинскую составляющую данного вида патологии.

Можно согласиться с тем, что для диагностики пограничных психических (невротических) расстройств недостаточно наличия лишь психопатологических непсихотических симптомов и синдромов, так же как и дезадаптации, внутри- и межличностного конфликтов. Для того чтобы говорить о невротических расстройствах (и даже заболевании), обязательным должна быть соматическая (вегетативная) составляющая этих нарушений, демонстрирующая переход с психологического уровня реагирования, располагающегося в границах нормативного психического поведения, на более глубокий – психосоматический.

Разновидностью психодинамической психотерапии является отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разработанная в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева на основе теории психологии отношений В. Н. Мясищева. Главной целью этой модели является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации интрапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии.

Третье направление, оказавшее влияние на развитие учения о неврозах, – социальное. В этом аспекте рассматриваются и учитываются такие социальные факторы, как родительская семья, образование, условия воспитания, профессия, окружение. Началом этого направления можно считать работы различных ученых (1947). Оно определяет невроз как результат конфликта между внутренними человеческими потребностями и внешней социальной средой. При этом основной механизм, который вызывает невротическое состояние, – это чувство вины. Чувство вины является следствием невозможности реализации внутренних потенций, которое вместе со страхом одиночества заставляет человека уходить от свободы и побуждает к принятию социальных норм, для того чтобы быть принятым в обществе. Психотерапевтический процесс включает усиление личностного переживания по отношению к окружающим и развитие продуктивной любви, которая характеризуется заботой, ответственностью и уважением к другим людям, в социогенетическом направлении само определение невроза трансформировалось в определение «социозы», в котором отражается социальный генезис патологии. В рамках этого направления представлены также концепции экзистенциальной и гуманистической психологии. Со времени введения понятия «психогении» (Sommer R., 1901), описания депрессивных и тревожных состояний, возникающих в ответ на тяжелые психотравмирующие ситуации (Reiss E., 1910) и выделения триады K. Jaspers (1913), в клинической психиатрии произошла существенная эволюция во взглядах на реактивные состояния и, в частности, на психогенные тревогу и депрессию.

Пограничные психические (невротические) расстройства занимают значительное место в структуре нервно-психических заболеваний, в лечении которых важную, а часто и главную роль играет психотерапия.

В последнее время все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни обретает вопрос о соотношении биологических, психологических и социальных воздействий в системе лечения психогенных заболеваний. В самом общем плане можно говорить о двух предпосылках широкого и действенного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного эффекта при обширном круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит определяющая или весьма существенная роль (пограничные нервно-психические расстройства, психосоматические нарушения). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические, психические и другие болезни и их последствия, влияния специфических сомато-психических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр.

Однако наряду с методами психотерапии при указанных расстройствах широко применяются и фармакологические, в особенности психотропные средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой – невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени и финансов. Напротив, лекарственные препараты широкодоступны, отличаются высокой избирательной активностью и быстротой действия.

С тезисом о том, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при неврозах и других пограничных с ними нервно-психических и психосоматических расстройствах, является капитуляцией психотерапевта перед больным, в настоящее время согласны далеко не все специалисты. Исследование, проведенное членами Американской психоаналитической ассоциации, показало, что более 60 % врачей для лечения части своих пациентов наряду с психоанализом применяют лекарства.

Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают и поэтому искусственно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, исходя при этом из различных соображений, обычно дидактических.

Хотя фармакотерапию и продолжают рассматривать как основной фактор медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. Последняя может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя пациенту компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Лекарственная терапия путем разрушения симптоматических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.

Фармакотерапия воздействует на пациента также посредством плацебо-эффекта. Однако в данном случае речь идет не о традиционном его понимании. Шапиро и Моррис (Shapiro A., Morris L., 1978) рассматривают в качестве плацебо-эффекта любую фармакотерапию или компонент терапии, которые намеренно применяются из-за их неспецифического психологического, психофизиологического эффекта или из-за их предполагаемого эффекта, но без целенаправленного влияния на механизмы болезни. Хотя лекарства, несомненно, применяются против специфических нарушений, они не всегда эффективны, так как диагностические показания не вполне ясны или точны. В тех случаях, когда фармакологическое воздействие не приводит к желаемому симптоматическому облегчению, эффект плацебо от применяемых лекарств может быть использован для дальнейшего психотерапевтического процесса. Например, переговоры с пациентом о значении лекарства могут заложить основание, на котором строится терапевтическая связь.

Как отмечает Бейтман (Beitman В. D., 1981), фармакотерапия может усилить реакции переноса аналогично тем, которые имеют место без лекарственной терапии. Требование пациента о назначении медикамента может выявить лежащие в глубине зависимые или иные переносные взаимоотношения точно так же, как переговоры о лекарствах могут способствовать выявлению характерных особенностей, имеющих место при других межличностных отношениях. Лекарственные предписания могут помочь в понимании ключевых динамических процессов, относящихся к сопротивлению, переносу, контрпереносу, и в целом содействовать изменениям в процессе работы.

Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе, как известно, гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности пациента, от патогенеза, симптоматики, в частности от соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих пациента людей и обстоятельств и других значимых для больного факторов.

Последовательное рассмотрение неврозов как основной группы психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения, а именно каузальную психотерапию, в то время как фармакотерапия, в том числе с помощью психотропных средств, оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Действие этих препаратов развертывается на относительно более низких уровнях механизмов развития невротических состояний, пока еще далеких от тех, к которым, по сути, и обращена личностно-ориентированная психотерапия.

Хотя психотропные средства воздействуют скорее на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него – на патогенные обстоятельства и личность, тем не менее, существует ряд положительных сторон их действия, о которых уже говорилось выше. В отличие от сторонников тезиса о капитуляции перед больным неврозом, в случае активного использования психотропных средств их противники, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное симптоматическое улучшение состояния в начале лечения способствует психотерапии, в частности повышая веру больного в выздоровление. Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого включения и более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих ситуаций, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее. Таким образом, система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий может служить той основой, которая обеспечит наилучшие условия для устранения невроза, соотношение же этих компонентов должно определяться с учетом конкретных обстоятельств. Чем более выражены в сложном патогенезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Вместе с тем при всей важности и перспективности биологических видов лечения последние, особенно при неврозах развития, уступают психотерапии, решающей стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата. Это не исключает того положения, что при достаточном знании патогенеза невротического состояния и целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому.

Необходимо указать на ряд общих особенностей действия психотропных средств при пограничных психических расстройствах (Тупицын Ю. Я., 1973; Карвасарский Б. Д., 1990; Александровский Ю. А., 1993). В связи с задачами лечебной практики представляется важным рассмотрение высокой чувствительности больных неврозами к психотропным средствам в двух планах – биологическом и психологическом. Повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и другими формами неврозов, к химическим, а также физическим раздражителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипоталамо-гипофизарных связей хорошо известна. С одной стороны, это обстоятельство диктует необходимость установления оптимальной дозировки психотропных средств, начиная с самых минимальных доз. С другой стороны, врач должен детально знать психические и сомато-вегетативные сдвиги, вызываемые применяющимися психотропными средствами, с тем, чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных психологических реакций. Упущение из вида этого обстоятельства нередко «компрометирует» психотропные препараты, что создает серьезные психотерапевтические трудности для их применения, в том числе и в тех случаях, когда назначение их безусловно показано.

Проведение сочетанной психотерапии и фармакотерапии у больных пограничными психическими расстройствами требует учета как положительных, так и возможных отрицательных аспектов их взаимодействия (Полторак С. В., 1999). Фармакотерапия может оказывать неспецифическое воздействие, косвенно потенцирующее психо- и социотерапевтические мероприятия. Психотропные препараты, уменьшая аффективные и сенсорные расстройства, способствуют успокоению больного, повышению его веры в правильность диагноза и терапии, установлению оптимального контакта с врачом. Кроме того, ослабление интенсивности симптоматики позволяет врачу в процессе психотерапии сосредоточить внимание пациента на обсуждении его невротических проблем, а не симптомов болезни. Реакция больного на фармакотерапию часто становится тонким индикатором эмоциональных взаимоотношений его с психотерапевтом. Пациент может подавлять в себе неудовлетворенность врачом, но она проявится в характере не свойственного данному препарату побочного действия или даже в восприятии пациентом седативного средства как стимулирующего, и наоборот.

В клинике неврозов необходимо учитывать исходную установку больного на фармакотерапию. Некоторые считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием своего выздоровления. Отрицательное отношение других обусловлено рядом причин: отсутствием результата от применявшихся ранее препаратов, боязнью побочных действий, даже минимальных изменений самочувствия, вызванных лекарствами. Нередко источником негативного отношения больных неврозами к лекарственным препаратам является неправильная информация, полученная от других пациентов, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что психотропные средства применяются только при психозах – шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и других психических заболеваниях. Адекватная психотерапевтическая коррекция, нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии, является непременным условием последующего эффективного использования психотропных средств в общем комплексе лечения больных неврозами. Характер установки больных относительно психотерапии и фармакотерапии зависит также от типа внутренней картины болезни (Ташлыков В. А., 1986). При сомато-центрированном типе (представления больного сосредоточены на предполагаемых им соматических или церебральных причинах его болезни) пациент выше оценивает фармакотерапию, чем психотерапию. У пациентов с психо-центрированным типом внутренней картины болезни (происхождение невроза связывается больным с психической травматизацией) психотерапия рассматривается как ведущий метод лечения. Установка на фармакотерапию, как правило, сочетается со склонностью больных избегать ответственности и самостоятельности в разрешении своих трудностей, она может быть обусловлена такими личностными позициями больных неврозами, как автономность и нежелание выносить на обсуждение свои внутренние проблемы, а также их стремлением к проведению эффективной краткосрочной терапии. Задача психотерапевта – не следуя предпочтениям больных в отношении того или иного метода лечения, вместе с тем учитывать особенности этих установок в своей терапевтической тактике. Седативный и миорелаксирующий эффекты психотропных препаратов могут быть использованы при гипнотерапии и аутогенной тренировке.

При проведении комплексной терапии неврозов, особенно их затяжных форм, врач нередко оказывается в затруднительном положении. В его поведении в противоречие могут вступать роли «психотерапевта» и «фармакотерапевта». Необходимость снятия остроты эмоционального реагирования пациентов в условиях проведения групповой психотерапии при раскрытии эмоциональной проблематики членов группы приводит к установке врача на отказ от активного применения психотропных средств. В то же время выраженность тревоги, фобических переживаний, вегетативных кризов диктует необходимость использования современных психотропных средств и вегетативных гармонизаторов с учетом их высокой избирательной эффективности. В этих условиях выбор транквилизаторов с ограниченным седативным действием становится актуальным и позволяет избежать указанных затруднений.

В клинике неврозов идея выбора фармакотерапии нередко встречала возражения и рассматривалась как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения – каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Но, несмотря на то что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность, существует ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах (Карвасарский Б. Д., 1980).

Чем более выражены в сложном генезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия и, хотя ее продолжают рассматривать как основной фактор, прежде всего медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом, в случае активного использования психотропных средств сторонники этих препаратов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Фармакотерапия может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя больному компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные препараты решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной природой неврозов. В любом случае необходима конкретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu T., 1982; Hyland J., 1991).

Комплексное использование медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии возможно на всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех лечебных эффектов определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. В процессе проведения лечебного курса значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния и стадии психотерапии.

Исходя из факта признания важности применения психотропных препаратов в комплексной терапии психогенных расстройств, наиболее актуальным становится вопрос о выборе препаратов для лечения конкретных нарушений.

Самыми распространенными нарушениями в структуре современных психогенных расстройств являются тревожные, фобические и панические состояния, а также различные их сочетания. В связи с этим первоочередное значение приобретают препараты, снижающие уровень тревоги, эмоционального напряжения, воздействующие на частоту, интенсивность и характер фобий и панических приступов. Более всего такие препараты представлены среди антидепрессантов, в частности, ингибиторов реаптейка серотонина и транквилизаторов (бензодиазепинов), в частности, препаратов с выраженным анксиолитическим действием.

Представители различных психотерапевтических направлений рассматривают мотивацию к психотерапии своих пациентов как необходимую предпосылку успешного лечения, поскольку высокая мотивация вызывает у больного активные действия в терапевтическом направлении. E. S. Paykel (1995) указывал, что «допускать к терапии пациентов с отрицательной мотивацией – означает существенно снизить их шансы на успех».

Как доказано специальными исследованиями (Лапин И. П. и соавт., 2000), отношение пациента и врача к лекарству, как и к другим видам терапии, – одна из характеристик личности как системы отношений, и именно она является важнейшей среди психологических факторов фармакотерапии.

Пациент, получая рецепт или само лекарство (Gabbard G. O., 2000), переживает сложную гамму ощущений: здесь и ожидания, и фантазии, и внутренние конфликты. Пациенту предлагают принять «инородное тело» – таблетку, – для того чтобы оказать ему помощь. Такое состояние часто включает конфликт с зависимостью: с одной стороны, желание доброго, сильного, любящего родителя/целителя, с другой – недоверие и страх, что пациент может стать более ранимым и зависимым от помощи кого-то. Неотъемлемая часть любого назначения лечения – плацебо-эффект – включается в психологическую атмосферу, в которую попадает пациент. Положительная плацебо-составляющая любого назначения лекарства активирует внутренние силы самолечения индивидуума. Отрицательная плацебо-составляющая может активировать пессимизм, недоверие к врачу и к лечению, подозрение и тенденции к саморазрушению, формируется отрицательный перенос.

Таким образом, позитивные ожидания пациентов, как от психотерапевтических воздействий, так и от фармакотерапевтических, являются необходимым прогностическим показателем благоприятного исхода интервенции: чем больше больной ожидает, что лечение принесет ему пользу, тем более успешным оно может оказаться в действительности.

В связи с широким распространением биопсихосоциальной парадигмы в современной медицине актуальным остается вопрос о соотношении фармакотерапии и психотерапии (Столыгво Л., 2010).

Преимущества одновременного использования психотерапии и фармакотерапии:

• Медикаменты позволяют уменьшить депрессию и тревогу, давая этим доступ к чувствам, подавленным основными аффектами (депрессией и тревогой), и позволяют лучше понять сущность нарушения.

• Редукция острых симптомов (тревога, тяжелая депрессия) позволяет пациентам осознать собственную силу (увеличивается самооценка, уменьшается чувство беспомощности).

• Применение медикаментов увеличивает чувство безопасности – у пациента есть возможность решать больше проблем во время психотерапии, он может смелее позволить себе говорить о своих страхах и фантазиях.

• Для некоторых пациентов важен эффект плацебо – факт получения лекарства действует на них дестигматизирующе, улучшает терапевтический альянс в психотерапии.

• По заключению исследователей школы эго-психологии, некоторые медикаменты (например, антидепрессанты последних поколений) улучшают личностное функционирование, освобождая силу, которая была направлена на борьбу с аффектами.

• Медикаменты уменьшают симптомы, но могут вызвать побочные эффекты – этот факт дает ценный опыт для переработки противоречивых аспектов жизни в психотерапии и в самой личности пациента; разговор о побочных эффектах медикаментов может дать представление об индивидуальности пациента и его эмоциональном опыте; ускорить или способствовать лечению при наличии выраженного сопротивления и феноменов переноса.

• Использование медикаментов дает возможность оценить ожидания пациента и его отношение к удаче и достижениям, особенно если его внутренние конфликты не дают ему возможности быть успешным.

• На фоне медикаментов улучшается способность к адаптации, появляется возможность искать новые жизненные стратегии.

• Психотерапия улучшает взаимодействие (compliance). Это актуально, т. к. результаты различных исследований доказывают, что как минимум 60 % пациентов принимают лекарства по своему усмотрению. В связи с тем, что многие пациенты не используют медикаменты согласно предписаниям врача, понимание причин неэффективного взаимодействия клинически очень значимо.

Определяя стратегию лечения, врачу-психотерапевту следует рассматривать пациента одновременно в двух плоскостях – психодинамической и феноменологической. Введение в медицинскую практику МКБ-10 привело к определенному игнорированию вопросов этиологии и патогенеза, прежде всего при пограничных нервно-психических расстройствах, сосредоточив внимание специалистов на описательном симптоматическом подходе (Васильева А. В., Полторак С. В., 2003). Хотя для врачей с большим стажем работы, чье профессиональное мировоззрение сформировалось в традиционных «школьных» представлениях и для кого патогенез имплицитно встроен в диагностический алгоритм, это, возможно, не является проблемой. Более молодые специалисты, особенно с недостатком навыков правильного проведения клинической беседы, нередко воспринимают пациента как носителя набора симптомов, игнорируя особенности его системы отношений и структуры личности. Для врача одной из наиболее сложных задач, которую приходится решать на разных этапах лечения, является определение, какой подход – психодинамический или биологический или их комбинация и в каком соотношении – является оптимальным для данного пациента в данный момент времени (Карвасарский Б. Д., 2005). При этом врач-психотерапевт должен обладать достаточно зрелой личностью, чтобы суметь совладать со своими собственными нарциссическими преувеличенными потребностями и инфантильными желаниями всесильности, быть в состоянии принять факт ограниченности наших знаний о психических расстройствах и преодолевать свою тревогу, связанную с неопределенностью и отсутствием полных гарантий при любом выборе метода лечения. При выстраивании терапевтической стратегии полезно ответить на ряд вопросов. Какова клиническая картина страдания пациента в психодинамическом понимании? Прежде всего, важно определить личностную организацию больного – невротическая, пограничная или психотическая личность вовлечена в процесс болезни. Другим важным аспектом является уровень личностной зрелости: наличие собственных интегрированных моральных правил и норм, уровень их жесткости и ригидности или эту функцию выполняет симптом, как, к примеру, при спонтанной ремиссии алкоголизма с развитием фобической и ипохондрической симптоматики и ограничительного поведения. Имеется ли у пациента адекватное представление последствий своих действий? В какой степени выражена способность к разграничению собственных переживаний и переживаний других людей? Большое значение имеют структура и составляющие мотивационных характеристик, паттерн используемых механизмов психологической защиты, степень их эффективности и адаптивности. Существенным аспектом является уровень дифференцированности пациента: необходимо оценить его способность одновременно видеть положительные и отрицательные стороны других людей и событий, различать их внешнюю и внутреннюю обусловленность, способность к разграничению собственных переживаний и переживаний других людей. Врачу-психотерапевту следует получить представления о разнообразии паттернов интерперсональных отношений у данного индивида (Колотильщикова Е. А., 2003). Важным является феноменологическое описание состояния больного, особенности основных симптомов и синдромов и их качественная характеристика, степень полиморфности и устойчивости симптоматики, степень реактивности состояния под влиянием внешних событий. Центральным должно быть решение относительно того, в какой степени актуальное представление о текущей клинической ситуации может обеспечивать максимально возможное эффективное лечение. Если же имеющаяся оценка состояния пациента приводит к менее чем эффективной терапии, то может ли смена подхода улучшить положение дел? Имеет значение хороший сбор анамнеза относительно того, какое лечение – фармакологическое или психотерапевтическое – и для каких симптомов было эффективным в прошлом. Важна оценка ситуации «здесь и сейчас», что требует от психотерапевта хороших навыков самонаблюдения. Насколько стабильно понимание пациента и не происходит ли в данный момент смена акцентов с психодинамического на биологический или наоборот. Если такой сдвиг возникает, то чрезвычайно важно иметь четкие представления о том, что его вызвало. Как это связано с тем, что происходит в отношениях между врачом и пациентом?

При том что фармакотерапия относится к биологическим методам лечения, не стоит забывать о том, что это процесс взаимодействия двух людей, где лекарственное средство выполняет функцию временного объекта со всеми присущими ему особенностями. Так, лекарство может частично заменять собой отсутствующего врача. Упаковка с медикаментом обладает успокоительным эффектом подобно тем вещам, которые связывают ребенка и родителей; когда взрослых нет рядом, делая разлуку переносимой. То есть, пользуясь терминологией L. Luborsky (1993), можно говорить о том, что имеющийся во внутреннем мире пациента образ врача находит в реальности внешнюю форму в виде таблеток, которые врач прописал. Эта связь может определять приверженность пациента определенному препарату, который ранее назначал ему врач, с которым у пациента сложились эмоционально значимые отношения, но обращение к нему в данный момент невозможно в силу ряда реальных причин (отъезд, смена места работы, декретный отпуск). Возможна определенная стигматизация препарата, когда его прием отождествляется пациентом с принадлежностью к конкретной социальной группе. Так, больной может настаивать на выписывании ему дорогостоящего «модного» медикамента, который, как он узнал, использовали известные политики, «звезды». Прием данного лекарства позволит ему бессознательно идентифицировать себя с особо успешными людьми. Этим же объясняется большая эффективность и лучшая переносимость препарата в тех случаях, когда идентичный препарат был привезен из-за границы или приобретен с большими трудностями. При этом назначение менее дорогостоящего лекарства, даже при его хорошей эффективности и безопасности, воспринимается почти как оскорбление и унижение. Определенная сложность может возникать при назначении препаратов, названия которых стали элементом городского фольклора и их прием является стигматизирующим, имплицитно включающим пациента в категорию психически больных.

Назначение фармакологического лечения обладает определенным символическим значением, как для пациента, так и для врача (Pava J. A., 1994). Пациент может связывать необходимость принимать лекарство с тем, что его расстройство имеет сугубо биологическую природу и является следствием «химического дисбаланса», когда проблема заключена исключительно в его головном мозге и никак не связана с его личностью, что подтверждает статус больного, а не проблемного человека. В то же время необходимость фармакотерапии может интерпретироваться как удар по самооценке с возникновением представлений о своей дефектности, и это становится источником негативных переживаний, смущения и стыда с развитием «депрессии по поводу депрессии». Возможен взгляд больного на фармакотерапию как стремление врача к контролю психических и соматических функций путем использования «особых высших знаний» о действии веществ и назначении лекарств, которые полностью «поработят волю и психику» пациента. Для тех больных, которым в процессе психотерапии подключается фармакологическое лечение, необходимость принимать препарат может означать сомнения в успехе, отказ от психотерапии врача, самого пациента или их обоих, или что данный врач-психотерапевт не в состоянии ему помочь. У специалиста необходимость назначения медикаментов может ассоциироваться с признанием своей психотерапевтической неэффективности. Способность облегчить страдания пациента может активизировать бессознательные фантазии о собственном всемогуществе. В некоторых случаях принятие решения о назначении лекарств может отражать изменения в чувствах по отношению к пациенту, к лечению, к собственным способностям и навыкам. Переход от психодинамической модели к феноменологической, в рамках которой врач занимает более жесткую общемедицинскую позицию, в большей или меньшей степени влияет на систему отношений врач – пациент.

При всем разнообразии комплаенс пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами обладает рядом общих особенностей: часто имеется гипо- или анозогнозическое отношение к болезни, когда индивид не идентифицирует себя со статусом больного человека, нуждающегося в лечебных мероприятиях, в том числе и в приеме лекарств; оценивает «свой случай, как слишком легкий, когда достаточно просто взять себя в руки». У части пациентов формируется соматоцентрическая внутренняя картина болезни с акцентированием внимания на вегето-соматических компонентах тревожно-депрессивной симптоматики, в связи с чем возникают представления о необходимости приема соответствующих препаратов. Определенный вклад в фиксацию на этой точке зрения вносит постановка диагноза вегетососудистой дистонии, столь частого в общей врачебной практике. Назначение психотропных препаратов мало согласуется у пациента с представлениями о своем заболевании и о соответствующих мишенях медикаментозного воздействия. Негативным ятрогенным последствием является и развитие у больного сомнений относительно эффективности психотропных препаратов, вследствие опыта приема антидепрессантов в низких и субтерапевтических дозах. Анализируя имеющуюся доступную информацию, представленную в медицинских справочниках и интернете, можно скорее сделать вывод о том, что вред от приема психотропных средств значительно превышает пользу, и это вполне объясняет настороженное отношение пациентов к фармакологическому лечению. Объективно существующие побочные действия препаратов, их влияние на значимые сферы жизни, возникающие сексуальные нарушения, увеличение массы тела влияют на самооценку больного и могут приводить к отказу от фармакотерапии даже при ее значительной эффективности. Ряд психотропных препаратов формируют зависимость и привыкание, часто эти представления распространяются на всю группу лекарственных средств, и у пациентов возникает страх, что, однажды начав принимать медикаменты, они уже не смогут без них обходиться. Другие опасения связаны со стигматизацией в роли психически больного. Общеизвестные седативные побочные эффекты психотропных препаратов приводят к развитию у пациентов страха эффекта «зомбирования», утраты индивидуальных личностных особенностей при их приеме.

Существуют проблемы, связанные с реакциями на фармакотерапию, обусловленные личностными особенностями и интрапсихическими конфликтами больного. Даже если врач, назначающий лекарства, не имеет психоаналитических знаний и занимает абсолютно нейтральную позицию в отношении пациента, он все равно автоматически формирует перенос, оживляя и приводя в действие паттерн отношений с родительскими фигурами. Все аспекты отношений с авторитетными лицами из прошлого выходят на авансцену. Чем больше врач их игнорирует и отрицает их присутствие, тем больше их влияние на лечение. Абстинентная позиция врача интерпретируется как невнимательная, игнорирующая, как подтверждение его «страха перед эмоциями» или их интенсивностью, что приводит к переживанию ситуаций ранней эмоциональной покинутости. Часто это связано с воспитанием в семьях, где родители стремились быстро решить проблемы при одновременном игнорировании эмоциональных потребностей ребенка. Необходимо учитывать и антиавторитарные реакции пациентов, когда согласие следовать врачебным рекомендациям воспринимается как унижение и подчинение авторитетной родительской фигуре. В этом случае неудачи психофармакотерапии могут переживаться как бессознательная месть пациента родителям. Полная автономия должна быть обязательно сохранена.

Психодинамическая составляющая фармакотерапии характерна для каждого случая, поэтому залогом успешного лечения является способность переключения от сбора фактов и конкретных советов по лечению к психодинамическому исследованию чувств, фантазий и поведения пациента и врача-психотерапевта.

Существуют определенные сложности одновременного использования психотерапии и психофармакотерапии. И в случае интегрированной терапии, когда психотерапевт сам назначает медикаменты, и при комбинированной терапии, когда лекарственная терапия и психотерапия осуществляются разными специалистами, помимо уже описанных, наблюдаются идентичные тенденции. Улучшение своего состояния пациенты могут «приписывать» медикаментам и обесценивать роль психотерапии, используя лекарства, как защиту от неприятных чувств.

В случае раздельного лечения (врач-психотерапевт и врач-психиатр) пациент «отыгрывает» свои аффекты и амбивалентность – один специалист «плохой», второй – «хороший», но роли могут и изменяться. Это может стать обременительным для лечебного процесса и привести к прерыванию лечения.

Еще одна причина прерывания лечения – во время психотерапии пациент не получает советов, как разрешить жизненную ситуацию. В этом случае срабатывает конфликт мотиваций врача-психотерапевта и пациента – между желанием получить инструкцию и не брать на себя ответственность за принятие самостоятельного решения и целью психотерапевтического процесса – позволить самому найти свой путь.

Пациенты прекращают психотерапию, если происходит развитие негативного переноса. Это связано с теми внутрипсихическими механизмами, которые пациент использует при контактах с другими людьми и миром, и является свидетельством особенностей его структуры личности. У определенной части пациентов метаморфозы отношений такого рода от идеализации до крайней девальвации неизбежны. Негативные чувства к врачу и терапии могут возникнуть в случаях, если пациент осознал, по его мнению, какие-то опасные или позорящие его желания и говорил о них с врачом-психотерапевтом, или не решился о них рассказать, но считает, что врач-психотерапевт понял все «компрометирующее», например:

– Страх быть зависимым от психотерапевта или влюбиться в него.

– Страх быть отвергнутым.

Терапия эффективна тогда, когда отношения врач-психотерапевт – пациент доверительны. Нет такой темы, которую нельзя было бы обсуждать в ходе психотерапии. Существенная часть пациентов обращается за помощью, когда у них уже есть значительные мешающие адаптации и выполнению ежедневных задач симптомы. В таких случаях, чтобы быстрее и эффективнее помочь пациенту, следует рассмотреть вопрос об одновременном использовании лекарственной терапии и психотерапии.

Современный этап в изучении патогенетических закономерностей тревоги, депрессии, паники и фобических нарушений характеризуется все большим удельным весом биологических исследований и переносом акцента на «эндогенные» механизмы в их происхождении. В этом плане тревожные неврозы рассматриваются не в рамках психогений, а как заболевания, имеющие пока еще не ясные эндогенные причины, что сближает их с аффективной патологией и шизофренией. Хорошо известно, что одной из первых биологических теорий тревоги была концепция, предложенная James W. и Lange C. (1884, 1887), в которой происхождение эмоций и, в частности, тревоги связывалось с первичными сенсациями в области различных периферических органов (сердца, скелетной мускулатуры, потовых желез), которые, в конечном счете, расценивались потом как тревога. Данная концепция не потеряла своего значения по настоящее время, и в ее пользу говорят данные об эффективности бета-адреноблокаторов при лечении некоторых вариантов тревожных состояний. В контексте этой концепции можно рассматривать и современные данные о кардиальной патологии, как запускающем, триггерном факторе генеза приступов паники (повышенная частота пролапса сердечных клапанов). Современная концепция отличий в патогенезе различных вариантов тревоги в корне изменила терапевтические подходы к лечению данных состояний. В настоящее время при этом акцент делается на методах биологической терапии (психофармакотерапии), а не психотерапии, как это было принято ранее. К настоящему времени твердо установлено, что терапия тревожных расстройств должна строиться с учетом их дифференциации и эффективности различных классов психотропных соединений, при том или ином варианте тревоги.

Собственно современный этап в лечении тревожных расстройств берет начало с шестидесятых годов ХХ века, когда в работах Klein D. F. и Fink M. (1962) было показано, что антидепрессант трициклического строения имипрамин (мелипрамин) по своей эффективности превосходит хлорпромазин при лечении больных с эпизодами острой тревоги и агорафобией. Это позволило авторам выделить больных с тревожными состояниями, хорошо реагирующими на терапию антидепрессантами. Группа этих больных была гетерогенной в демографическом, психопатологическом и клиническом плане, и симптоматика характеризовалась хронической тревожностью, эпизодами острой тревоги, фобиями с поведением избегания, расстройствами настроения и ипохондрическими переживаниями. Klein D. F. (1987) рассматривал панику в рамках ядерного психопатологического события, определяющего всю картину болезни и предопределяющего высокую эффективность имипрамина. В этих же работах было установлено, что имипрамин, купируя собственно ПП, не оказывает действенного влияния на ожидаемую тревогу.

Появление в 1950-х годах ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) и трициклических антидепрессантов (ТЦА) революционизировало терапевтические подходы в области аффективной патологии. Антидепрессивные свойства обеих групп препаратов (ИМАО и ТЦА) были открыты случайно. Первым психотропным препаратом, который создавался целенаправленно, стал имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при испытании оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики у больных шизофренией. Это и обусловило его применение как антидепрессанта. Впоследствии появились уже давно известные и хорошо себя зарекомендовавшие препараты амитриптилин, азафен, анафранил, лудиомил и многие другие, но целью нашего обзора являются препараты, появившиеся в последние десятилетия и открывшие новые возможности в лечении аффективных расстройств.

Для лечения ожидаемой тревоги более целесообразным является применение бензодиазепинов или психотерапевтических мероприятий. Один из постулатов лечения тревожно-фобических расстройств – ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания тревожно-фобических расстройств как непсихотических расстройств психогенной или психогенно-личностной природы.

В большинстве же случаев лечение тревожно-фобических расстройств в реалиях нашей страны должно быть комплексным, включающим и психотерапию, и фармакотерапию, иногда оно бывает и только медикаментозным. Фактически психотерапия и фармакотерапия во многих случаях занимают равное по значимости место в коррекции пограничных психических расстройств. Такая ситуация связана с рядом обстоятельств: недостаточное количество квалифицированных психотерапевтов, сложность проведения длительной индивидуальной психотерапии в условиях государственных психиатрической и психотерапевтической служб, чрезмерно высокая стоимость для большинства больных психотерапии в коммерческих психотерапевтических учреждениях. Наконец, во многих случаях параллельное лечебное воздействие и на психическую, и на биологическую составляющую невротических расстройств логично и оправданно. К достоинствам психофармакотерапии в целом относятся простота и удобство применения медикаментов, быстрота действия, возможность длительного амбулаторного использования многих препаратов, относительно широкий выбор психофармакологических средств, адресованных к разным проявлениям невротических расстройств, позитивное влияние на податливость больного психотерапии, и ее эффективность, экономия времени врача и больного. Психофармакотерапия тревожных расстройств обладает и целым рядом недостатков (Александровский Ю. А., 1973, 1982; Аведисова А. С., 2006; Greenblatt D. J., 1991, 1995): нечеткость или спорность показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и, как следствие, возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений. Психофармакотерапия, в отличие от некоторых видов психотерапии (когнитивно-поведенческой, интегративной), обладает преимущественно симптоматическим, отчасти патогенетическим, но не этиотропным действием. Вместе с тем, преходящее лекарственное улучшение может перейти в стойкую ремиссию за счет лечебного влияния временного фактора. Тактика фармакологического лечения тревожно-фобических состояний должна предусматривать тщательную оценку симптоматики в динамике и оценку уровня социальной дезадаптации. Следует учитывать количество, интенсивность, частоту приступов, степень ожидаемой и генерализованной тревоги, выраженность фобического компонента, а также наличие ипохондрических переживаний и депрессивной симптоматики. Поскольку приступ тревоги является центральным, пусковым звеном в механизме тревожно-фобических расстройств, основной акцент в терапии должен быть сделан на блокаде тревожной и панической симптоматики. Психофармакологические препараты, преимущественно применяемые в терапии невротических расстройств, – это транквилизаторы и антидепрессанты, которые делят первое – второе места по значимости среди классов психофармакологических средств в лечении неврозов.

Механизм действия бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ) был открыт в конце 1970-х годов (Frances A., Dunn P., 1975; Lang P. J., 1977; Greenblatt D. J., 1981), когда в мозге человека и животных были обнаружены места специфического связывания – бензодиазепиновые рецепторы (БДР), которые локализованы в ЦНС на синаптической мембране ГАМК-ергических нейронов и находятся в непосредственной связи с ГАМК-рецептором, а конкретнее – с ГАМК-А-рецептором, который с другими рецепторами и субъединицами образует надмолекулярный комплекс хлорного канала. Наряду с БДР, в супрамолекулярный комплекс входят ГАМК-А-рецептор, барбитуровый сайт, стероидный компонент, Ro 544664, Zn, аверметин, которые связаны с хлорным каналом. ГАМК-А рецептор является гетероолигомером пентамерной структуры. Различают альфа, бета, гамма, омега подтипы рецепторов, и из них известны, например, 6 вариантов альфа и 2 варианта бета. Состав известного ГАМК-А-рецептора включает 2 альфа, 2 бета, 1 гамма и 1 омега подтипы. БДР тоже поликомпонентен по подтипам. Различают БДР 1 и БДР II. БДР 1 состоит из альфа-1, бета-2, гамма-2. До настоящего времени полностью не открыта нейробиологическая значимость этой гетерогенности подтипов рецепторов. Однако, в настоящее время она используется для поиска избирательно действующих веществ. Принцип действия бензодиазепинов, в частности, состоит в следующем: БДТ связываются с БДР (подтип альфа-1 и гамма- 2), увеличивается сродство к ГАМК-А-рецептору, выделяется ГАМК, которая взаимодействует с двумя бета-подтипами рецепторов – усиливается частота открытия хлорных каналов; увеличивается ток хлора внутрь нейрона – происходит гиперполяризация мембраны и развивается процесс торможения (подавление нейронной активности). С этим механизмом связано как терапевтическое действие, так и развитие побочных эффектов, ограничивающих применение этих средств (седация, снижение мнестических способностей, внимания и обучения, зависимость, миорелаксация и др.). Несмотря на ограничения, препараты этого класса являются средствами первого выбора (Мосолов С. Н., Калинин В. В., 1998; Александровский Ю. А., 2004; Аведисова А. С., 2006) при лечении любого тревожного расстройства.

Помимо процессов, связанных с ГАМК-ергической медиацией, в патогенезе тревожных нарушений важную роль отводят активности моноаминергических систем: катехоламинам и серотонину (Вейн А. М., Голубев В. Л., 1994; Воробьева О. В., Петрова Е. П., Дюкова Г. М., Данилов А. Б., 1995; Палазидоу Е., 2000; Мосолов С. Н., Калинин В. В., 2002). Их участие в развитии тревожных состояний не вызывает сомнений не только в связи с известными экспериментальными разработками, но также и потому, что некоторые препараты с успехом применяются в клинической практике при определенных тревожных расстройствах. В отличие от этих средств практически только исторический интерес представляют анксиолитики, влияющие на холинергическую и гистаминергическую передачу. Однако потенциально эти фармакологические группы могут рассматриваться как основа для создания новых противотревожных препаратов.

Крайне важным при выборе терапевтической стратегии является понимание основных патогенетических звеньев, участвующих в формировании тревожного расстройства. Если нормальная тревожная реакция, играя защитную, охранительную роль, может встречаться в структуре любой патологии, не требуя фармакологической коррекции или нуждаясь в ней минимально, то патологическая тревога всегда требует применения анксиолитических средств. Производные бензодиазепина и другие препараты, усиливающие действие медиатора торможения ГАМК (алкоголь, барбитураты и т. п.), снижая специфическое и неспецифическое возбуждение, способны оказывать анксиолитическое действие. Однако, нужно подчеркнуть, что для проведения адекватной терапии производными бензодиазепина следует подбирать адекватные дозы препаратов. Хорошо известно, что в «малых» дозах препараты могут оказывать растормаживающее действие, проявляющееся повышением психомоторной активности. Известно, что начальное лечение имипрамином, ингибиторами МАО, а также блокаторами обратного захвата серотонина панических атак в первый момент сопровождается общим повышением тревоги, проявляется активирующее действие и может быть даже провокация панических приступов. Антипанический эффект антидепрессантов развивается через 2–3 недели от начала приема этих препаратов и, хотя является достаточно устойчивым, не позволяет им быть препаратами первого выбора (Мосолов С. Н., 1995).

Собственно, столь оригинальный спектр анксиолитической активности обусловлен тем, что эти препараты в большей степени эффективно способны оказывать терапевтическое действие при длительно текущих, хронических тревожных расстройствах, влекущих за собой нейрохимическую перестройку ЦНС по тревожному типу (Нуллер Ю. Л., 2002).

Предполагают (Вовин Р. Я., 1989; Мосолов С. Н., 1998; Нуллер Ю. Л., 2002), что длительное тревожное возбуждение приводит к выбросу серотонина и образованию патологической обратной связи, формирующейся в результате компенсаторного снижения числа пресинаптических 5 НТ1a-рецепторов. Последнее приводит к еще большему увеличению разрядов серотониновыми нейронами и дополнительному выбросу серотонина. Поэтому серотонинопозитивные средства (ИМАО, ингибиторы обратного захвата и др.), вызывая еще большую стимуляцию нейронов, способны провоцировать обострение тревоги, но в дальнейшем столь мощная стимуляция приводит к десенситизации этих рецепторов с потерей их чувствительности к передатчику. Постсинаптические 5 НТ1a-рецепторы, не подвергаясь десенситизации, запирают пресинаптическое окончание по механизму отрицательной обратной связи. Нормализуется импульсная активность нейрона и высвобождение серотонина. Вторично повышается число сниженных пресинаптических рецепторов, лежащее в основе «анксиогенного нейрохимического статуса». Однако следует понимать, что подобные препараты могут быть малоактивны или совсем неактивны, если имеются ферментативные нарушения на уровне синтеза и деградации серотонина, а также патологии белков – транспортеров серотонина (Berger P., Amering M., Dantendorfer K., 1991; Мосолов С. Н., 1995, 1998, 2002).

Таким образом, в настоящее время в качестве основных анксиолитических средств применяются производные бензодиазепина, средства, модулирующие катехоламинергические и серотонинергические процессы.

При редком возникновении опасных для жизни побочных эффектов и осложнений почти обязательно развитие таких субъективно неприятных и объективно мешающих полноценному бытию побочных действий транквилизаторов-анксиолитиков, как вялость, дневная сонливость, замедление психических и моторных реакций. Последнее особенно актуально при амбулаторном применении транквилизаторов у работающих больных. Тем не менее, транквилизаторы могут использоваться в виде коротких курсов, в том числе повторных, практически при всех клинических формах неврозов. Наиболее употребительны из транквилизаторов-анксиолитиков такие представители этой группы, как алпразолам и клоназепам. (Вейн А. М., Голубев В. Л., Колосова О. А., 1994; Воробьева О. В., Петрова Е. П., Дюкова Г. М., Данилов А. Б., 1995; Greenblatt D. J., von Moltke L. L., Harmatz J. S., 1995).

Перспективные разработки новых анксиолитических препаратов связаны с созданием неполных агонистов бензодиазепиновых рецепторов, способных воспроизводить не все эффекты стандартных агонистов, а только те, с действием которых связывают развитие противотревожного действия. Предполагается, что подобные средства не будут вызывать таких побочных эффектов, как снижение когнитивных способностей, памяти, обучения, формирования зависимости (Otto M. W., Smits J. A. J., 2006).

Перспективен поиск новых препаратов, обладающих минимальным количеством побочных эффектов, среди веществ, влияющих на активность серотонинергических процессов. Скрининг проводится среди агонистов/антагонистов серотониновых рецепторов и препаратов, оказывающих неоднозначное действие (неполные агонисты 5 НТ1a- и антагонисты 5 НТ2-рецепторов) на медиаторную передачу.

В течение последнего десятилетия интерес к антидепрессивным препаратам поддерживался постоянной целенаправленной, продуманной разработкой новых препаратов этого класса. На сегодняшний день в мире применяется около ста препаратов с тимоаналептической активностью, большинство из них зарегистрировано и у нас в стране. Широкий спектр антидепрессантов предоставляет огромные возможности для практических врачей, но одновременно усложняет поставленную перед ними задачу. Преимуществом является возможность выбора препарата, более точно соответствующего состоянию больного, а сложность заключается в необходимости оценки большего количества информации при назначении конкретного препарата.

Поскольку терапевтический эффект антидепрессантов связывают с их способностью блокировать обратный захват норадреналина и серотонина, был проведен поиск потенциальных антидепрессантов среди химических соединений, обладающих свойством блокирования обратного захвата нейротрансмиттеров. Это позволило разработать новые препараты, которые могут избирательно блокировать захват норадреналина, или серотонина, или обоих медиаторов одновременно.

Вторая половина XX века в психиатрии прошла под знаменем интенсивного изучения и внедрения в практику современных психотропных средств, важное место среди которых занимает тимоаналептическая или антидепрессивная терапия. Антидепрессанты являются в настоящее время самым распространенным методом лечения различных расстройств депрессивного спектра, который включает в себя не только ядерные варианты эндогенной депрессии, но и ее стертые и атипичные формы, в том числе дистимическое расстройство, многочисленные маскированные и соматизированные депрессии, а также псевдодементные состояния позднего возраста, различные депрессивные и депрессивно-бредовые синдромы в рамках шизофрении и шизоаффективного психоза, периодические дипсомании у больных хроническим алкоголизмом, депрессии при токсикоманиях и т. д. Отсутствие отчетливого депрессивного аффекта при всех этих состояниях всегда вносило определенные сложности в их диагностику и терапию. Однако именно эффективность тимоаналептической терапии, использованной в качестве инструмента анализа психопатологической структуры, позволила отнести их к расстройствам аффективного спектра.

Помимо этого, в последние годы эффективность антидепрессантов была выявлена при ряде синдромов и заболеваний, аффективная природа которых сомнительна. К ним, например, относится ряд хронических психосоматических заболеваний (синдром раздражения толстого кишечника, пептическая язва, бронхиальная астма, нейродермиты и др.); обсессивно-компульсивное и паническое, тревожные расстройства, включая агорафобию и социальную фобию; посттравматическое стрессовое расстройство; соматоформные расстройства (соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, болевые синдромы); нервная булимия; нарколепсия; энурез; разнообразные болевые синдромы; расстройство привычек и влечений (трихотиломания, клептомания, пиромания, патологическая склонность к азартным играм) и некоторые другие состояния. Особенно эффективными при тревожных расстройствах оказались препараты с выраженным серотонинергическим механизмом действия – кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам и эсциталопрам. Причем некоторые препараты (например, кломипрамин и флувоксамин) в ряде стран применяются почти исключительно для лечения обсессивно-компульсивного расстройства, а такие антидепрессанты, как пароксетин и сертралин, зарегистрированы при большинстве тревожных расстройств. Механизм действия антидепрессантов при всех этих расстройствах остается недостаточно ясным, но во многих случаях он, по-видимому, связан с поливалентностью биологического действия самих препаратов и их собственным антифобическим и антиноциптивным эффектом.