Читать книгу Личностные расстройства - Группа авторов - Страница 5

Шизотипическое личностное расстройство было впервые включено в DSM-III в 1980 году. Это единственное личностное расстройство, определенное эмпирически на основе генетического отношения к нарушению Первой оси – шизофрении. Симптомы расстройства напоминают шизофренические, но выражены в меньшей степени и оказывают менее тяжелое воздействие на социальное и профессиональное функционирование. Шизотипическое личностное расстройство имеет общие характеристики с позитивными симптомами шизофрении, в то время как шизоидное личностное расстройство – в большей степени с негативными симптомами.

Введение в классификационную схему шизотипического личностного расстройства связано с попыткой ограничить расширенную диагностику шизофрении. Есть большое количество психических нарушений, которые протекают с картиной, напоминающей шизофрению, но они имеют благоприятные исходы и разное течение. Лица с шизотипическим личностным расстройством производят достаточно странное впечатление не только на специалистов, но и на обычных людей. Окружающим они кажутся необычными и несколько нелепыми. Их своеобразие находит отражение во внешнем виде, одежде, в манерах и стиле поведения; особенностях межличностных контактов. Для них характерно магическое мышление, часто возникающие странные мысли и кратковременные идеи отношения. Например, у них возникает впечатление, что на них неспроста обращают внимание, но спустя некоторое время эти мысли теряют свою актуальность, и они переключаются на что-то другое. Типичны различные иллюзорные восприятия (псевдоиллюзии), фантастическая переработка воспринятой информации.

У биологических родственников лиц, страдающих шизотипическим личностным расстройством, нередко диагностируют шизофрению. Родственники с выявленной шизофренией у них встречаются значительно чаще, чем у здоровых респондентов.

При шизотипическом личностном расстройстве мышление и коммуникация с людьми могут быть нарушенными. У этих людей часто возникают эмоциональные состояния, которые проявляются неожиданными аффектами гнева, раздражения, подозрительности. Для них характерно выраженное суеверие, отнесение себя к разряду ясновидящих, способных предсказывать какие-то события.

Внутренний мир заполнен различными фантазиями и аутистическими переживаниями. В нем существуют воображаемые отношения с придуманными и реальными людьми. В этих отношениях могут присутствовать различные страхи, наличие которых прослеживается с детского возраста.

Речь отличается особым стилем, не совсем понятным окружающим, особенно в тех случаях, когда люди малознакомы с носителем расстройства и не привыкли к его особенностям. Люди обращают внимание на неадекватность его поведения, он может совершать трудно прогнозируемые поступки, которые вызывают раздражение.

Ряд черт, свойственных пограничному личностному расстройству, можно обнаружить у лиц с шизотипическими нарушениями. Характерно чувство одиночества; отсутствие друзей, трудности в установлении близких отношений, колебания настроения. Иногда лица с шизотипическим личностным расстройством одновременно имеют два диагноза: пограничное и шизотипическое личностные расстройства.

У людей с этим нарушением могут возникать формальные нарушения психотического уровня, которые проявляются непродолжительными симптомами. К ним относятся: состояния, при которых идеи отношения приобретают более выраженный характер, развивается депрессия или ангедония. Депрессия может напоминать развитие большого депрессивного эпизода. В этих случаях возможна постановка двойного диагноза.

В отличие от шизофрении при шизотипическом личностном расстройстве не существует прогредиентность нарушений.

Расширенная диагностика психических заболеваний требует от специалистов умения отграничивать психическое заболевание от личностного расстройства. В современных условиях велика вероятность как гипердиагностики, так и гиподиагностики психического заболевания. Причем более опасным является вариант поспешного «наклеивания» на пациента ярлыка психически больного, приводящего к серьезным социальным последствиям. Существуют виды личностных нарушений, при которых диагностические ошибки более вероятны. Например, при диагностике представленных в кластере «А» параноидных, шизотипических и шизоидных нарушений она будет нарастать по мере продвижения от параноидного к шизотипическому. То есть больше всего ошибок совершается специалистами при квалифицировании шизотипического нарушения. Если при установлении параноидного расстройства мнения специалистов могут разделяться, то при наличии шизотипического нарушения у большинства пациентов будет диагностировано психическое заболевание. В связи с этим необходимо помнить, что выделение в отдельную группу шизотипических расстройств было обусловлено необходимостью создания определенной ниши для людей, выражающих себя таким образом, что риск «приобрести» психиатрический диагноз эндогенного заболевания с плохим прогнозом у них более вероятен, чем у других. Это важно учитывать особенно в связи с отсутствием в классификации DSM-IV простой формы шизофрении, что позволяет хотя бы на какое-то время отнести многих пациентов к группе носителей шизотипического личностного расстройства.

В. Фэйрбэйрн (W. Fairbairn) [3] и Х. Гинтрип (H. Guntrip) [4], используя психоаналитический подход, внесли вклад в описание симптомов шизотипического расстройства и в понимание его механизмов.

Шизотипическое личностное расстройство приводится в DSM-IV-TR. Американская психиатрическая ассоциация выделяет это нарушение на основании опыта наблюдения многих пациентов с соответствующими этому расстройству признаками, у которых в течение длительного периода не обнаруживали нарастания симптоматики, каких-либо добавочных нарушений и появления негативных симптомов. Эти признаки не имели прогредиентного развития.

Основной целью диагностики шизотипического личностного расстройства является стремление уйти от «навешивания ярлыка» психического больного (стигматизации) на большое количество пациентов, неоправданное отнесение которых к шизофрении привело бы к ряду отрицательных социальных последствий, касающихся их профессиональной деятельности, семейных, дружеских и производственных отношений.

Шизотипическое личностное расстройство характеризуется наличием дефицита межличностных отношений, особенностями мышления, внешнего вида и поведения. Расстройство диагностируется с 18 лет на основании ряда признаков, наличие пяти из которых считается достаточным для постановки диагноза:

1. Наличие идей отношения, не носящих бредового характера. Их возникновение, в отличие от формирования бредовых идей, не связывают с такими механизмами формирования бреда, как приступ бреда – Wahnlinfall и бредовое восприятие – Wahnwahrnehorung [6]. Идеи отношения характеризуются относительной нестойкостью, сменой объектов, по отношению к которым они возникают, возможностью переключения на другие объекты. К этим идеям пациенты могут проявлять критическое отношение, что не случается при бредовых идеях.

2. Выраженная социальная тревога. Проявляется в четко представленном социальном дискомфорте в межличностных ситуациях прямых и косвенных контактов с незнакомыми или малознакомыми людьми. Шизотипическим личностям могут быть присущи черты личностного расстройства избегания, хотя первые, в отличие от вторых, не стремятся даже к безопасным социальным контактам, которые не являются для них потенциально желаемыми.

3. Шизотипических и шизоидных личностей объединяют необычные, странные убеждения, верования, не соответствующие данной культуре. Например, объяснения появления психических нарушений овладением духами, наведением порчи, бросанием дурного взгляда.

К третьему признаку относится также магическое мышление, в процессе которого придается большое значение определенным символам, значение которых выходит за пределы общепринятого, они имеют лишь личностно понимаемое содержание. Магическое мышление существенным образом отличается от других видов мышления (формально-логического, наглядно-образного и пр.), характеризуется другими параметрами и представлениями, оказывает значительное влияние на поведение, на содержание психики, создает свою картину внутреннего мира и структуру ментального поля. В определении отношений между людьми и, прежде всего, отношения к себе особое значение придается предугадываниям, предчувствиям, предзнаменованиям. С точки зрения обычной логики эти явления трудно объяснимы. К ним относятся также подозрительность, склонность к суеверным трактовкам происходящего, вера в ясновидение, телепатию, или наличие так называемого шестого чувства. Эти переживания носят у лиц с шизотипическим личностным расстройством не абстрактно-теоретический, а конкретный характер, который непосредственно соотносится с реальной жизнью. Пациенты чувствуют в себе способность определенным образом влиять на окружающих, например, передавать им некоторые свои убеждения. Те м не менее, они не используют эти особенности для привлечения к себе внимания, не стремятся казаться необычными, они так живут, так думают и чувствуют. Выражение, что другие могут чувствовать их чувства и эмоции, является для них не метафорическим, а конкретным. В более молодом возрасте, когда шизотипическое личностное расстройство еще не диагностируется, эквивалентом этого признака у детей и подростков является наличие необычных, вычурных патологических фантазий и сверхзанятость размышлениями на какую-то определенную тему. Это может находить выражение в определенных действиях, например, придумывании какой-то игры, рисунках, персонажи которых, с одной стороны, живут самостоятельной жизнью, а с другой – отражают события, происходящие в виртуальном мире.

4. Необычные переживания, связанные с восприятием. К этим состояниям относятся псевдоиллюзии, которые часто называют парэйдолиями. Они заключаются в способности человека в очертаниях реальных предметов видеть различные образы других предметов, фигур, животных, людей. Иллюзорное восприятие сопровождается критикой и пониманием того, что это своего рода придумка. «Я так это вижу», – говорят пациенты. Такие восприятия возникают очень легко, и внимание носителей этого расстройства может надолго сосредотачиваться на них. Это вызывает большой интерес. В момент переживания псевдоиллюзий в реальных картинах действительности видится нечто большее, какой-то фрагмент сюжета воспринимается по-другому, схватывается больший смысл, чем тот, который обычный человек извлекает из воспринимаемого.

К необычным переживаниям, связанным с измененным восприятием, относятся ощущения присутствия кого-то или чего-то, например, человека, которого в данный момент нет. Понимая на рациональном уровне происходящее, иногда пациенты превращают ситуацию в своего рода игру, пытаясь устанавливать с отсутствующим человеком особую форму контакта. Возможно возникновение чувства присутствия умерших людей, троллей, домовых, отражающего содержание фантазий детского возраста. «Я чувствую, что моя умершая мать находится в комнате вместе со мной», – говорит такой пациент.

5. Странное, эксцентрическое поведение, проявляющееся во внешнем виде, неряшливости в одежде, манерности, разговоре с собой. Разговор с самим собой отражает выраженную представленность аутистического мышления. Характерна манерность в поведении. Такого рода явления происходят без значительного отрыва от реальности, с легким переключением на контакты с другими, отсутствием затруднений в ответах на вопросы.

6. Отсутствие близких друзей, которым пациенты доверяют. В этот перечень не входят близкие родственники и члены семьи.

7. Необычный язык. Странная, нечеткая, слишком абстрактная, отвлеченная по содержанию, обедненная речь, в которой затрагивается небольшое количество тем, относительно мало привязанных к реальности. Продуцируемая информация часто неинтересна окружающим, особенно в случае рассуждений на темы реальной жизни. Ассоциативные процессы не нарушаются.

8. Неадекватный ситуации, суженный аффект, основанный на неконгруэнтности (негармоничности) эмоциональных состояний и отсутствии соответствующего эмоционального и мимического отклика. Желаемые ожидаемые эмоции могут отсутствовать, не проявляться вообще или носить неожиданный характер, выражающийся в неадекватных ситуации жестах, выражениях лица. Затруднения эмоционального контакта вызваны преобладанием фиксации на внутренних процессах, на содержании продукции воображения. Отсюда ощущение, что они лишь формально участвуют в происходящих непосредственно с ними событиях.

9. Подозрительность, достигающая уровня патологизирования. Иногда для обозначения этого состояния используют термин «параноидная идеация». Часто употребляемый сегодня термин «паранойяльный» постепенно уходит со страниц литературы. Параноидная идеация (параноидное мышление) исключает галлюцинаторные расстройства. Подозрительность приводит к еще большему ограничению межличностных контактов, это особенно относится к лицам, вовлеченным в параноидную идеацию.

В монографии П. Кернберга (см. Введение, [6]) описываются две формы шизотипического расстройства: негативная и позитивная шизотипии. Негативная шизотипия характеризуется плохой коммуникацией, приглушенностью межличностных контактов, «охраняемостью» себя, своих интересов, внутреннего мира.

К позитивным признакам шизотипии относятся идеи отношения, нелогическое (аутистическое) мышление (признак, отсутствующий в DSM), деперсонализация, подозрительность, повторяющиеся суицидальные угрозы. В структуре шизотипического личностного расстройства регистрируются пограничные симптомы. К последним относятся: неадекватная злость, аффективная нестабильность, ревность, импульсивность, чувство хронической скуки. Вышеперечисленные симптомы не входят в DSM классификацию, касающуюся шизотипического личностного расстройства.

Характерны признаки социальной дисфункции, к которым относятся общее отсутствие мотивации, низкий уровень профессионального функционирования, социальная изоляция, социальный страх и гиперсенситивность. Отдельно выделяются подозрительное поведение, сверхбдительность, частое возникновение раздражительности.

Подчеркивается необычность речевой продукции, когнитивное соскальзывание. Это выражается в употреблении малознакомых или вообще не понимаемых окружающими выражений, или в неадекватных высказываниях (имеется в виду использование лексики и фразеологии, имеющейся в словаре, но не поддерживающейся в данной среде общения).

Ряд других исследователей шизотипического личностного расстройства также приходят к заключению о целесообразности выделять несколько его субтипов. Так, например, Дж. Клэридж (J. Claridge) и соавт. [2], используя вопросник O-LIFE Мэйсона (Mason) 1995 года, обнаруживают, что у пациенток/пациентов встречаются четыре компонента шизотипии. Они по-разному выражены в каждом конкретном случае и определяют субтип нарушения:

1. Компонент необычных переживаний. Устанавливается при ответах на вопросы: «Ваши мысли иногда настолько сильно проявляются, что вы способны их слышать?»; «Вы когда-нибудь чувствовали, что обладаете особой, магической силой?»

2. Компонент когнитивной дезорганизации. Устанавливается при ответах на вопросы: «Вы когда-нибудь чувствовали, что ваша речь трудна для понимания, что ваши слова и фразы не имеют смысла?»; «Несмотря на все ваши усилия сконцентрироваться, не относящиеся мысли проскальзывают в ваше сознание?»

3. Компонент интровертивной ангедонии. Устанавливается при ответах на вопросы: «Вы чувствуете близость к вашим друзьям, знакомым, родственникам?» (Здесь отрицательный ответ показывает наличие компонента.) «Чувствуют ли себя люди лучше, если они отстраняются от эмоциональной вовлеченности с другими?»

4. Компонент импульсивной неконформности. Устанавливается при ответах на вопросы: «У вас возникала иногда сильная потребность сломать или разрушить какие-то вещи?»; «Вам обычно свойственно среднее настроение, не слишком повышенное и не слишком сниженное?» (Здесь положительный ответ показывает отсутствие компонента.) Следует обратить внимание на то, что, в отличие от первых трех компонентов, клинически близких к шизофрении, четвертый компонент относится, скорее, к личностным чертам аффективного спектра.

Пациенты с шизотипическим личностным расстройством в стрессовых ситуациях могут переживать психические расстройства психотического уровня. Эти психозы продолжаются недолго, от нескольких минут до нескольких часов, обычно менее 24 часов. Микропсихотические эпизоды, таким образом, настолько кратковременны, что не соответствуют критериям короткого психотического расстройства по DSM-IV.

У пациентов с шизотипическим расстройством, кроме того, наблюдается повышенный риск развития нарушений настроения (депрессия, дистимия), тревожных расстройств (социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство).

Ego-защиты при шизотипическом расстройстве в целом примитивны, за исключением нарциссических. Они включают: проекцию, отрицание (полное игнорирование внешней реальности, которое замещается фантазиями), мышление по желанию. Пациенты используют реконструкцию реальности в соответствии с их внутренними нуждами, что приводит к нереалистическим убеждениям, сверхценным идеям, иллюзиям и галлюцинациям. Возможна идеализация, когда внешние объекты видятся исключительно с хорошей стороны и наделяются всевластием. Используется расщепление с разделением объектов на «только хорошие» или «только плохие». При этом возможна внезапная переоценка, когда плохие объекты становятся хорошими и наоборот. Характерно избегание интимности, аутистический уход в ситуациях конфликта.

Л. Бенджамин (L. Benjamin) [1] предложил гипотезу, согласно которой шизотипические пациенты в детстве воспитывались и наказывались родителями в соответствии с формулой «делай как я говорю, а не как я делаю». Это относится к разнообразным ситуациям бытового характера: курение, употребление алкоголя, режим питания, слэнг, стиль одежды и др. Например, родитель, систематически употребляющий чипсы перед обедом, наказывает ребенка, когда он делает то же самое. Л. Бенджамин считает, что поведение родителей и/или других авторитетных для ребенка людей может способствовать формированию и длительному сохранению нарушенного чувства реальности, что включает магическое мышление. Риск такого развития имеет место, когда взрослые создают впечатление, что всегда знают, чем занимается ребенок, даже когда он находится вне их поля зрения: на улице, в соседней комнате, в гостях у других детей.

Магическое мышление является одним из признаков шизотипического личностного расстройства, оно сочетается с «мышлением по желанию» (wishful thinking), верой в ясновидение, чувством предвидения, периодически возникающим чувством потери своего физического «Я» (деперсонализация), когнитивным аутизмом. У шизотипических пациентов могут развиваться идеи отношения, подозрительность, т. е. признаки параноидного личностного расстройства.

Шизотипические личности обнаруживают шизоидные качества, например, им свойственен особый уплощенный психоэмоциональный стиль жизни, однако кроме того они проявляют выраженную эксцентричность, которая является наиболее отличительной характеристикой данного личностного расстройства. Они в большей степени, чем лица, страдающие другими нарушениями кластера «А» (параноидным и шизоидным), подвержены психотическим декомпенсациям с генерализованной тревогой, а также столь выраженными нарушениями мышления и поведения, что они мешают их жизненным целям и профессиональным амбициям.

T. Вангаард (T. Vangaard) [8], наблюдая лиц с шизотипическим расстройством, обратил внимание на то, что у них практически всегда есть признаки ипохондрии. Автор считает, что различные ипохондрические симптомы имеют психологический символический смысл. Обнаруживаются любопытные отношения между соматическими ипохондрическими проявлениями и «общим уровнем комфорта» пациентов. Если межличностные отношения пациента/ пациентки улучшаются, соматические симптомы ослабевают. Если в области межличностных отношений появляется угроза, ипохондрические переживания продолжаются или усиливаются и служат для пациентов способом бегства от реальности. «Выделяемая» для ипохондрических фиксаций зона может символизировать какого-нибудь человека, в котором пациент очень нуждается, но относится амбивалентно. Такой человек оказывается как бы вмурованным в ту или иную часть тела пациента. Метафора «мои родители постоянно сидят на моей шее» приобретает физические свойства в болевых ощущениях в области шеи.

M. Стоун [7] обнаружил, что шизотипическое личностное расстройство чрезвычайно резистентно к интерпретативной терапии. Лучших результатов можно достигнуть при использовании неинтенсивных форм поддерживающей психотерапии. Несмотря на значительные функциональные нарушения, шизотипические пациенты/пациентки редко нуждаются в госпитализации. Их состояние может улучшиться в связи с реабилитационными подходами, включающими поведенческую терапию.

Применение психофармакологических методов бывает эффективным, но должно ограничиваться малыми дозами нейролептиков (по нашим наблюдениям предпочтительно атипичных), с целью смягчения тяжелых и задерживающихся продуктивных симптомов, включая тревогу, идеи отношения, обсессии и компульсии.

А. Голдберг (A. Goldberg) и соавт. находят, что психофармакологическое лечение положительно влияет на деперсонализационные расстройства и симптомы соматизации.

Распространенность шизотипического расстройства среди населения составляет около 3 %. Проявление позитивных симптомов более характерно для женщин.

Шизотипические характеры находят свое отражение в произведениях художественной литературы, кинофильмах. Примерами таких образов могут быть «Иствикские ведьмы», персонажи известного американского фильма, снятого по одноименному роману Джона Апдайка, персонажи киноверсии «Семейства Адамс» (телевизионное шоу 1960-х, киноверсия 1991, 1993).

Список литературы

1. Benjamin, L. Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1993.

2. Clairidge J., McCreery, C., Mason, O. et al. The Factor Structure of «Schizotypal» Traits: A Large Replication Study. British Journal of Clinical Psychology, 1996 (35), 105–115 p.

3. Fairbairn, W. Psychoanalytic Studies on Personality. London, Tavistock, 1952.

4. Guntrip, H. Schizoid Phenomena. Object Relations and the Self. London, Hogarth Press, 1968.

5. Robins, L. Deviant Children Grown-up: a Sociological and Psychiatric Study of Sociopathic Personality. Baltimore. Williams, Wilkins, 1966.

6. Schneider, K. Klinische Psychopathologie. Stuttgart, Georg Thieme, 1966.

7. Stone, M. Schizotypal Personality: Psychotherapeutic Aspects. Schizophrenia Bull, 1985 (11), 576–589 p.

8. Vangaard, T. Borderlands of Sanity. Copenhagen, Munksgaard, 1979.