Читать книгу Правовое регулирование психиатрической помощи - Группа авторов - Страница 5

В предыдущем разделе было показано, насколько тесно соприкасаются психиатрия и право. По степени правовой и социальной значимости данной дисциплине нет равных среди медицинских специальностей. Кроме того, в связи с возможностью совершения больными общественно опасных деяний за психиатрией была исторически закреплена косвенная немедицинская функция – поддержание общественного порядка. Указанные предпосылки привели к необходимости законодательного регулирования всех аспектов психиатрической помощи (Фергаген, 1991; Мальцева, Котов, 1994).

Принятие первых правовых актов относят к периоду становления европейской институциональной психиатрии, т. е. к XVI в. На протяжении 500 лет менялось отношение общества к лицам, страдающим психическими расстройствами, что находило свое отражение и в законе. Традиционно выделяют три модели психиатрического законодательства: «медицинскую», американскую и английскую. Основное отличие между ними заключается в соотношении права больного на защиту от постороннего вмешательства в личную жизнь, с одной стороны, и права членов общества быть огражденными от его действий – с другой. Индикатором такого баланса является процедура оказания психиатрической помощи без согласия пациентов, а особенно недобровольной госпитализации. Оценка критериев, необходимых для ее осуществления, позволяет безошибочно отнести закон о психическом здоровье, принятый в конкретном государстве, к той или иной модели.

Первой в историческом плане возникла медицинская модель законодательства. Она закрепляет исключительное право врача решать вопрос о необходимости оказания психиатрической помощи пациенту, в том числе и без согласия последнего. В Средние века гражданская изоляция применялась не только по отношению к психически больным, но и к нищим, безработным, бездомным и прочим нежелательным членам общества. В связи с этим XVI в. называется некоторыми авторами «Эрой Великого Заключения». В соответствии с декретом Парижского Парламента 1532 г. нищих надлежало арестовывать, заковывать парами в цепи и насильно направлять в мастерские, а в 1606 г. тем же законодательным органом было решено клеймить их и выгонять из города. Принятый в Англии в 1575 г. подобный акт предписывал наказывать бродяг и заключать их в учреждения, называвшиеся «исправительными домами».

В контексте того времени положительную роль сыграло учреждение в Париже Людовиком XIII «общей больницы» – Hospital General – для помощи беднякам, больным и инвалидам войн. Впервые в истории была создана больница, обязанная принимать, содержать и кормить своих пациентов. Начиная с 1697 г. аналогичные учреждения, существующие за счет сбора налогов с населения, начинают создаваться и в Англии. Однако в течение XVII в. психически больные по-прежнему не выделялись среди безработных, нищих и лиц с физическими недостатками. Подобная ситуация была характерной и для Соединенных Штатов, где первые больницы (оказывающие помощь в том числе и психически больным) были созданы лишь в середине XVIII в.

Такая ситуация сохранялась до конца XVIII в., когда впервые психические расстройства стали рассматриваться как заболевания, отличные от социальных девиаций. Начавшееся выделение психически больных среди прочих нежелательных для общества индивидуумов стимулировало процесс создания законодательных актов, регламентирующих изоляцию этих людей от остальной части общества. Уже в начале XIX в. такой закон был принят в США, несколько позже – в странах Европы (Голландия – 1841 и 1884 гг., Англия – 1845 г., Норвегия – 1848 г.); тогда же впервые были сформулированы основания для недобровольной госпитализации лиц, страдающих психическими расстройствами. Однако до середины 60-х гг. ХХ столетия главным критерием для помещения больного в стационар без его согласия оставалась установленная врачом необходимость оказания помощи.

Наиболее важное событие того периода развития законодательства относится к 1867 г., когда Элизабет Паккард, бывшая пациентка психиатрической больницы штата Иллинойс, направила в законодательный орган штата заявление о внесении в закон поправок, предписывающих обязательное судебное рассмотрение случаев недобровольной госпитализации. Ее требования были удовлетворены, но, несмотря на судебный надзор, помещение психически больных в стационар часто осуществлялось врачами единолично.

Появление второй модели законодательства – американской – относится к середине 60-х гг. XX столетия. В это время в США велась активная борьба за гражданские права обделенных групп населения: сначала чернокожих, затем заключенных, студентов, женщин и лиц, страдающих психическими заболеваниями. Все это привело, в конечном итоге, к радикальным изменениям в законе о госпитализации в гражданском порядке, который в течение 15 лет коренным образом изменил существующий порядок во всех штатах страны. Применение недобровольной госпитализации ограничилось больными, которые могли представлять опасность для окружающих или себя, причем в последнюю категорию включались те, кто был не в состоянии удовлетворить свои повседневные нужды. Произошел отход от исторического стандарта оказания психиатрической помощи – закона, позволяющего госпитализировать лиц только по причине «необходимости оказания помощи». В соответствии с основным мотивом реформ был провозглашен приоритет прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

Закон позволил врачам-психиатрам госпитализировать больных без предварительной санкции суда лишь для предотвращения общественно опасных деяний. Лица, отвечающие установленным законом критериям, могли удерживаться в стационаре в течение непродолжительного времени – обычно от трех до пяти рабочих дней – до слушания в суде. При длительной изоляции (как правило, от трех до шести месяцев с возможностью дальнейшего продления) судья должен был утвердить срок госпитализации, а больной имел право наблюдать за процессом, присутствовать и выступать перед судом, иметь юридического советника.

В ближайшие десять лет после «правовой революции» в Соединенных Штатах аналогичные реформы начали отмечаться в других странах. Среди государств, идущих более или менее в одном направлении с США во введении критериев госпитализации, основанных на опасности больных, были Австрия, Бельгия, Германия, Израиль, Нидерланды, Северная Ирландия, Россия, Тайвань и ряд других. Однако это не было формальным следованием новой тенденции: законодатели большинства названных стран осознанно отходили от ограничений, налагаемых американской моделью. Так, например, в Австралии опасность для себя включает также риск финансового ущерба для лиц в мании, а опасность для других подразумевает не только риск физического вреда, но и беспокойство, «так далеко выходящее за пределы нормального социального поведения, что разумный человек счел бы его невыносимым». Израильский закон от 1991 г. также разрешает госпитализацию без согласия психически больных со значительным нарушением чувства реальности или суждений, ставших причиной тяжелых психических страданий других лиц.

Однако американская модель и близкие к ней варианты не стали определяющими в мире. Гораздо больше последователей появилось у английской модели, которая берет свое начало с принятия в 1983 г. «Закона о психическом здоровье» в Англии и Уэльсе. Критерии недобровольной госпитализации этого закона требуют, чтобы пациенты страдали психическим расстройством «такой природы или в такой степени, которые соответствуют получению ими медицинской помощи в больнице», и чтобы госпитализация была необходима для здоровья и безопасности пациента или для защиты других лиц. Термин «здоровье и безопасность» интерпретируется с учетом психического здоровья, так что оказание помощи без согласия оправданно в случае, если это необходимо для лечения психических расстройств пациента. С точки зрения процедуры отсутствует обязательный и немедленный пересмотр решений врачей о госпитализации, однако пациенты могут затребовать пересмотра после помещения в стационар. Автоматический пересмотр производится через 6 месяцев и впоследствии – каждые три года. Органом пересмотра является не суд, а трибунал по психическому здоровью, в состав которого входят юрист, врач и неспециалист.

Анализ законов, принятых в других странах, свидетельствует о том, что британский подход в большей степени отражает международные тенденции, чем более строгая американская модель. Так, датский закон от 1989 г. разрешает недобровольную госпитализацию по критерию опасности или с целью избежать снижения перспектив выздоровления или улучшения. Немедленно назначается квалифицированный защитник пациента, но процедура обязательного судебного пересмотра не предусмотрена. Аналогичные подходы отражены в норвежском, а также в шведском и финском законах.

Принятый во Франции в 1990 г. закон разрешает госпитализацию по усмотрению врача для лиц, нуждающихся в лечении, и передает решение о госпитализации вследствие опасности в руки префекта полиции, который в течение трех дней должен подтвердить ее обоснованность. В течение первого месяца госпиталь может удерживать пациента в стационаре, после чего префект может продлить госпитализацию на три месяца, а по истечении их – еще на 6 месяцев.

Швейцария предусматривает «задержание в интересах благополучия пациента», если «иначе необходимая индивидуальная помощь не гарантируется».

Греческий закон от 1992 г. содержит критерии неспособности выносить суждения в интересах собственного здоровья и предусматривает недобровольную госпитализацию в случаях, «если ее неприменение может привести к невозможности лечения или к ухудшению состояния, а также опасности по отношению к себе и к другим».

В Италии радикальные изменения в законодательство о психическом здоровье были внесены в ходе реформы 1979 г., и в настоящее время изоляция от общества может производиться в случае необходимости срочного вмешательства, при отказе от лечения и в случае отсутствия менее ограничительной альтернативы. Аналогичные тенденции прослеживаются и за пределами Европы: в Японии, Индии, Новой Зеландии.

Таким образом, в 80—90-е гг. XX столетия во всем мире произошла глобальная реформа законодательства, регулирующего оказание психиатрической помощи. Хотя ведущим мотивом этих изменений было более четкое определение критериев недобровольной госпитализации, обеспечение надзора за решениями врачей и защита прав пациентов, большинство стран не зашло в этих инициативах так же далеко, как и Соединенные Штаты.

Сложившаяся в мире ситуация с законодательством, регулирующим вопросы недобровольного оказания психиатрической помощи, не является окончательной. Напротив, признается необходимость дальнейших реформ. Практика показала, что чрезмерно жесткие рамки законов, созданных в американском стиле, не находят поддержки у родственников больных и психиатров, которые игнорируют некоторые их положения, например обязательное обращение в суд. Поэтому современные тенденции в преобразовании законов о психиатрической помощи заключаются в дальнейших попытках сбалансировать права и свободы пациентов и интересы общества, начало которым было положено в английской модели.