Читать книгу Рефрейминг организации: Компания как фабрика, семья, джунгли и храм - Группа авторов - Страница 17

На восточном побережье США наступило солнечное осеннее утро 11 сентября 2001 г. Для авиапассажиров в бостонско-вашингтонском коридоре отличный осенний день обещал вылет без задержек и спокойный перелет. Однако для четырех рейсов, направлявшихся в Калифорнию, ожидания не оправдались. Как и Перл-Харбор, 11 сентября стало днем бесчестья, трагедией, которая изменила самовосприятие Америки и ее восприятие мира в целом. Если углубиться в причины случившегося, то мы увидим не только непреклонных и подготовленных террористов, но и уязвимость и ошибки организаций, отвечающих за предотвращение подобных катастроф.

Рейс 11 компании American Airlines вылетел первым из Бостона в 8.00. Рейс United 175 последовал за ним в 8.15 с задержкой относительно расписания на 10 минут. Рейс American 77 после 20-минутной задержки вылетел из Вашингтона (Даллес) в 8.20. Последним с 40-минутной задержкой в 8.42 из Ньюарка вылетел рейс United 93.

Первый сигнал о том, что с рейсом American 11 не все в порядке, поступил меньше чем через 15 минут после взлета, когда пилоты перестали отвечать на позывные диспетчеров. Сигнал о непорядке на борту United 175 пришел, когда, изменив коды маяка, самолет отклонился от заданной высоты и перестал отвечать на вызовы нью-йоркских диспетчеров. American 77 отклонился от заданного курса в 8.54, а попытки связаться с ним результата не давали. Последний рейс, United 93, следовал по обычному маршруту, пока самолет резко не снизился. Капитан подал сигнал SOS, и диспетчеры услышали шум борьбы в кабине пилотов.

Все четыре самолета были захвачены членами террористической организации «Аль-Каида», которые проникли на борт несмотря на систему проверки, призванную предотвращать подобные случаи. В соответствии с тщательно разработанным планом террористы превратили гражданские авиалайнеры в смертоносные снаряды. Каждый из самолетов был направлен на одну из символизирующих Америку целей – Всемирный торговый центр в Нью-Йорке, Пентагон и Капитолий. Один за другим самолеты поражали свои цели. Только United 93 не достиг ее. Героические попытки пассажиров восстановить контроль над самолетом не увенчались успехом, но не дали осуществиться плану террористов протаранить Белый дом или Капитолий.

Почему никто не предвидел подобную катастрофу? По правде говоря, все же ожидали ее. Еще в 1993 г. эксперты по безопасности допускали возможность попыток разрушить Всемирный торговый центр с использованием самолетов в качестве оружия. Опасения усилились, когда пилот-самоубийца разбился на лужайке Белого дома в 1994 г. Однако начальники сети национальной безопасности замкнулись на модели предыдущих случаев угона, которые практически всегда заканчивались переговорами. Возможность использования смертниками гражданских самолетов в качестве снарядов никогда не учитывалась процедурами обеспечения национальной безопасности.

Американская система противовоздушной обороны находится в юрисдикции двух правительственных агентств – Федерального авиационного агентства (FAA) и Объединенного командования противовоздушной обороны Северо-Американского континента (NORAD). Во время событий 11 сентября стало ясно, что процедуры, предусмотренные этими агентствами на случай угона самолетов, неадекватны. Диспетчер, следивший за рейсом American 11, например, очень быстро заподозрил угон и сообщил об этом в региональную штаб-квартиру FAA, которая начала действовать в соответствии со своим планом на случай угона. В рамках этого плана ответственный координатор мог затребовать истребители для сопровождения угнанного самолета, но вовремя не сделал этого.

Одновременно процедуры передачи информации перестали успевать за событиями. Замешательство в штаб-квартире FAA привело к тому, что NORAD было поставлено в известность о рейсе United 93 с задержкой. Срочно была организована конференц-связь, которая должна была обеспечить координацию действий военных и FAA, однако техническая неполадка не позволила FAA работать. Когда из NORAD запрашивали последние сведения, в ответ молчали или отвечали невпопад. Хотя American 11 уже давно врезался в башню Всемирного торгового центра, в NORAD по-прежнему считали, что он движется в сторону Вашингтона.

В конечном итоге 19 молодых людей смогли перехитрить системы национальной безопасности. Конечно, их успех можно объяснить в определенной мере фанатичной целеустремленностью, тщательным планированием и детальной подготовкой. Однако если покопаться, то всплывает новая версия старой истории: человеческая ошибка, ведущая к трагедии. А если копнуть еще глубже, то оказывается, что человеческая ошибка – это слишком простое объяснение. В организационной жизни почти всегда есть системные причины, предшествующие человеческим ошибкам, и события 11 сентября – не исключение.

В стране существовала масса процедур и агентств, нацеленных на выявление потенциальных террористов. Но системы не сработали, а процедуры оказались неэффективными в случае авиационного кризиса. Аналогичные провалы сопровождают и другие общеизвестные катастрофы: ядерные аварии в Чернобыле и на АЭС Three Mile Island, например, и ураган «Катрина» на северной части побережья Мексиканского залива в 2005 г. Каждое подобное событие служит наглядным примером цепочки ошибок, плохой коммуникации и неправильных действий.

События вроде 11 сентября и урагана «Катрина» попадают в заголовки, но похожие ошибки и промахи случаются каждый день. Они редко фигурируют в новостях, но все равно очень хорошо знакомы людям, работающим в организациях. Проблема в том, что организации сложны, а коммуникации между ними вносят еще больше путаницы. Точная оценка запутанных ситуаций – дело непростое. И далее в этой главе мы поясним почему. Мы покажем, как ошибочность человеческих представлений может заслонять то, что происходит на самом деле, и уводить нас с правильного пути. Затем мы рассмотрим некоторые особенности организаций, которые затрудняют понимание и управление ими.