Читать книгу Исцеление от страха - Лисса Рэнкин - Страница 29

Неукрощенный страх может не только повлечь за собой болезнь, но и привести пациентов к желанию получать излишнюю медицинскую помощь. В книге «Слишком много диагнозов» («Overdiagnosed») доктора Гилберт Уэлч, Лиза Шварц и Стивен Волошин сравнивают настойчивое стремление поставить диагноз с предупреждающими сервисными индикаторами в современных автомобилях. Технологии в области автомобилестроения шагнули далеко вперед с тех пор, когда вы чинили машину в собственном гараже, теперь сложные устройства способны определить неполадки задолго до того, как они повлияют на качество езды. Эти предупреждающие индикаторы, по сути, и являются средствами ранней диагностики.

Иногда названные устройства помогают предотвратить крупную аварию. Рано выявив проблему, вы можете избежать столкновения на дороге. Я помню случаи, когда световые сигналы помогли мне избежать несчастья.

В то же время мой автомеханик говорит, что ранняя диагностика не всегда хороша. Несколько раз после того, как включались предупреждающие индикаторы в моем автомобиле, специалист осматривал его и находил тревогу ложной. Поскольку он человек честный, то не брал с меня денег за эти осмотры и не менял запчасти, не нуждавшиеся в замене. Он предупредил меня, что если я хочу 100-процентной гарантии безопасности, то могу заняться «ремонтом». Однако, по его оценке, машина могла бы работать без особых проблем еще 2 или 3 года, а возможно, факторы, вызвавшие свечение предупреждающих индикаторов, вообще никогда не проявятся.

С подобными ситуациями мы сталкиваемся в здравоохранении. Авторы книги «Слишком много диагнозов» пишут: «Если мы, врачи, внимательно присмотримся к вам, то, скорее всего, обнаружим тревожные симптомы». Чем пристальнее вы всматриваетесь в свой организм (особенно это касается онкодиагностики), тем больше вероятность того, что будет выявлено состояние, которое создаст (или не создаст) проблемы в будущем.

Некогда люди искали врачебной помощи только тогда, когда у них проявлялись симптомы недомогания. Рутинные медосмотры и медицинские тесты – явление относительно новое. Стремление как можно раньше поставить диагноз и предпринять какие-то шаги на раннем этапе началось с проблемы повышенного давления. Когда врачи обнаружили связь между высоким кровяным давлением, болезнями сердца и риском инсульта, они начали принимать меры к тому, чтобы их пациентами становились и люди, у которых повышенное давление не сопровождается болезненными симптомами. Безусловно, такие меры спасли множество жизней. У человека с высоким давлением, даже если он не чувствует недомогания, вероятность неблагоприятного исхода высока, соответственно своевременное лечение может предотвратить преждевременную смерть.

Следует помнить, что диагнозы вроде гипертонии ставятся на основании количественных показателей. В прежние годы высокое кровяное давление считалось требующим лечения лишь в тех случаях, когда оно, как говорится, зашкаливало (превышало 160 для систолического и 100 для диастолического давления) или вызывало повреждения органов – глаз, почек, сердца. В 1997 году Объединенный национальный комитет по проблемам высокого давления занял решительную позицию и начал настаивать, чтобы врачи лечили даже людей с умеренной гипертонией (140/90) без повреждений органов. Это привело к тому, что 13 миллионов американцев вдруг стали пациентами, страдающими от высокого давления.

Кто определяет, какой показатель нормален, а какой нет? Решение принимается отчасти произвольно, что таит в себе потенциальную опасность. Представьте, что врачи – люди с молотками, которые повсюду видят гвозди и стараются их забить. Существует тенденция понижать уровень опасности при постановке диагнозов, таких как гипертония, холестеринемия и остеопороз, основанных на количественных показателях. В итоге число индивидов с бессимптомным течением заболеваний, подвергающихся лечению, растет, а количество смертей от указанных состояний существенно не снижается. Многим пациентам диагноз и лечение на раннем этапе кажутся обнадеживающими и, безусловно, полезными. Но чем больше диагностировано болезней, тем больше медицинского вмешательства, а значит, больше осложнений. Имеет место так называемый ятрогенный эффект: проблемы со здоровьем появляются именно из-за попыток его улучшить.

Кроме того, существует риск медицинской ошибки. Если бы медицинская ошибка выделялась в отдельную категорию причин смерти, то заняла бы в США 3-е место (после болезней сердца и рака). В 2010 году офис генерального инспектора здравоохранения и социальных услуг сообщил, что от медицинских ошибок ежегодно умирают до 180 тысяч человек. Специалисты нередко ссылаются на более консервативный отчет Института медицины (1999 год) под названием «Человеку свойственно ошибаться» («To Err Is Human»), по данным которого из-за клинических ошибок ежегодно умирают до 98 тысяч человек (в таком случае ошибки занимают 6-е место в списке причин смерти). В 2013 году Journal of Patient Safety сообщил, что медицинские ошибки ежегодно обусловливают от 210 тыс. до 400 тыс. преждевременных смертей. Возможно, эти цифры окажутся еще выше, если мы дополним их случаями смертей вне стен больниц, которые не всегда попадают в статистику. Проще говоря, страх, подталкивающий нас к агрессивной защите здоровья, зачастую способствует лишь его ухудшению.

Страх играет особенно значимую роль в случае онкологических заболеваний. Исследования показывают, что этой болезни в Америке боятся больше всего. Канцерофобия (боязнь рака) – явление относительно новое, оно, кстати, привело к прогрессу в медицине, подтолкнув ученых к исследованиям, которые помогли найти лечение некоторых видов рака. Тем не менее успехи онкологов омрачаются проблемами излишнего внимания к онкодиагностике и ненужного лечения.

В исследовании, опубликованном в Journal of the National Cancer Institute, указано, что 25 % случаев рака груди, обнаруженных с помощью маммограммы, 50 % случаев рака легких, выявленных путем рентгенодиагностики и анализа мокроты, и 60 % случаев рака простаты, диагностированных с использованием простатического специфического антигена (ПСА), суть избыточные диагнозы. Авторы определяют избыточный диагноз как «диагноз “рака”, который, не будучи обнаружен, не привел бы к болезненным симптомам или смерти». Речь идет не об ошибке диагноста, а о том, что онкология имеет место, но клинически это состояние нерелевантно, т. е. при отсутствии вмешательства либо пройдет само по себе (такое случается), либо пациент умрет от чего-то другого, прежде чем рак причинит ему вред. Слишком часто, однако, постановка избыточных диагнозов влечет за собой ненужные процедуры, ухудшающие качество жизни пациента. Имеются в виду хирургические операции, химиотерапия и облучение, чреватые возникновением иных раковых заболеваний в будущем. Ученые делают вывод: «Ранняя диагностика может помочь некоторым индивидам, но другим она, без сомнения, причиняет вред».

В исследованиях, проводимых в 1980-х годах, говорилось, что маммография уменьшает смертность от рака груди на 25 %. Недавно служба США по профилактике болезней заявила, что снижение смертности обеспечивается на 15 %. Но эти цифры были основаны на устарелых предположениях о течении болезни. Авторы книги «Слишком много диагнозов» констатируют, что на 2 тысячи женщин, которые в течение 10 лет проверяли состояние груди, выпадает один случай предотвращения смерти от рака. В то же время 10 здоровых женщин, которые никогда бы не почувствовали симптомов болезни, а тем более не умерли бы от рака, после обследования подвергались напрасному лечению.

Авторы исследования, проводившегося в Норвегии, которые сравнили группу из 109 784 женщин, подвергавшихся маммографии раз в 6 лет, с группой из 119 472 женщин, проходивших эту процедуру раз в 2 года, обнаружили, что представительницам второй группы диагноз «рак груди» ставился на 22 % чаще. Как это объяснить? Ученые сделали вывод, что более частые маммограммы выявили некоторые случаи предраковых состояний, которые прошли бы сами по себе, не будь они замечены при обследовании. В ноябре 2009 года служба США по профилактике болезней изменила свои рекомендации, отреагировав на запросы об избыточной диагностике и лечении. Согласно новым рекомендациям, не нужно проходить обследование женщинам из группы низкого риска в возрасте до 50 лет и после 75 лет. Что же касается женщин в возрасте 50–74 лет, то маммография рекомендована им не каждый год, а раз в 2 года. Также считается, что пациенток не нужно учить самостоятельно обследовать свою грудь.

Данные, касающиеся аденомы простаты, еще более впечатляют. Этот вид доброкачественной опухоли встречается очень часто, и многие мужчины даже не подозревают, что у них имеется это заболевание. Урологи из Детройта обследовали состояние простаты у 525 мужчин, которые погибли не от рака, а в результате различных аварий. Никому из этих людей при жизни не был поставлен диагноз «рак простаты», но почти у 10 % погибших в возрасте 20–30 лет были обнаружены раковые изменения простаты. У тех, кому исполнилось 70 лет, этот процент превысил цифру 80. Если так много пожилых людей зарабатывают себе аденому простаты, а умирают от него всего 3 %, то что-то не складывается в общей картине.

Как и в случае с ранней диагностикой рака груди, диагностика рака простаты с помощью ПСА не изменила существенным образом процент умерших от болезни. Между тем с 1975 года, когда началось обследование с ПСА, аденома простаты была обнаружена дополнительно у двух миллионов человек. В книге «Слишком много диагнозов» Гилберт Уэлч пишет: «Вполне обоснованно предполагаю, что на каждого человека, который получает пользу от обследования, избегая смерти от рака простаты, приходится от 30 до 100 человек, которым вредит избыточный диагноз и ненужное лечение. Такая пропорция не кажется мне выгодной».

В статье под названием «Великая ошибка в исследованиях простаты» («The Great Prostate Mistake») для газеты The New York Times Ричард Элбан, открывший тестирование ПСА, указывает: «Тест вряд ли более эффективен, чем подбрасывание монеты. Как я пытался объяснить на протяжении многих лет, тестирование ПСА не может выявить рак простаты. Что еще более важно, оно не способно провести различие между двумя типами новообразований – тем, что убьет вас, и тем, что оставит вас живым». К счастью, медицинский истеблишмент в конце концов осознал совершенную им большую ошибку. В 2012 году служба США по профилактике болезней высказалась против рутинной процедуры тестирования ПСА для людей, не чувствующих симптомов аденомы простаты.

Анализируя все эти данные, нельзя не удивиться тому, что мы так боимся потенциальных опасностей для нашего здоровья. Страх во многом помогает нам защититься от опасностей. Каждый из моих знакомых врачей может рассказать немало историй о том, как тест помог выявить потенциально смертельную болезнь на раннем этапе и, вероятно, спас жизнь. Если пациентом являетесь вы или близкий вам человек, то вы пойдете на любые обследования, которые покажутся стоящими. Но поскольку мы не способны эффективно оценить опасности, выгоды и результаты подобных обследований, то страх может подтолкнуть нас к неправильному лечению, несмотря на все благие намерения исцелиться и защитить себя.

Многие пациенты так боятся заболеть и умереть, что если доктор помогает им выявить потенциально роковую болезнь или даже состояние, предрасполагающее к такой болезни (высокое давление, повышенное содержание сахара или холестерина в крови), то они хватаются за любой шанс. Считается, что чем больше лечения, тем лучше. Большинство врачей мыслят подобным образом: ими движет желание представлять собой в этом мире целительную силу. Наши намерения чисты, но мы так боимся совершить ошибки, что иногда позволяем страху подмять нас под себя. Назначаем чересчур много обследований и лечебных процедур, прописываем слишком много лекарств и вмешиваемся, когда, возможно, лучше было бы просто посидеть и подождать. Часто мы просто не знаем, на каком этапе отказаться от лечения.

И врачей, и пациентов охватывает страх перед смертью. Думая о смерти, особенно преждевременной и неожиданной, мы некомфортно себя чувствуем. Считаем, что со смертью нужно всегда бороться, ее невозможно принять, и могучий страх перед ней подпитывает всю нашу систему здравоохранения. Это явление также относительно ново. В прежние времена доктора располагали довольно скромными техническими средствами и большинство болезней лечилось лишь при помощи тонизирующих препаратов, надежды и любви кого-то, кто сидел у кровати и вытирал пот с лица больного. Ныне, в век интенсивного развития технологий, нами владеет желание настойчиво продолжать лечение, даже когда речь идет о безнадежно больном в возрасте 90 лет. По большому счету необузданный страх вредит нашему здоровью не только изнутри, но и снаружи.