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CAPÍTULO 3

Diagnóstico en endodoncia

Ana Rosa Barragán Tejeda

Leobardo santiago Ruvalcaba Muñoz

La Endodoncia es la rama de la Odontología que trata de la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria con o sin complicaciones apicales. Se considera al diagnóstico como la recopilación metodológica y ordenada de los datos obtenidos de la sintomatología subjetiva y del examen clínico y radiográfico de la pieza dental afectada. Es fundamental conocer y utilizar correctamente los medios de diagnóstico para realizar el tratamiento adecuado.

Generales o propios de la medicina

 Anamnesis.

 Inspección.

 Exploración.

 Percusión.

 Palpación.

 Pruebas de laboratorio.

 Presión.

Específicos de la endodoncia

Examen radiográfico

La obtención de radiografías de buena calidad es de suma importancia para el diagnóstico y tratamiento endodóntico, por lo que deberán ser reveladas, fijadas, lavadas y secadas adecuadamente antes de ser analizadas.

Para obtener radiografías con la menor distorsión posible se utilizará la técnica de la bisectriz o la técnica del paralelismo (figuras 22 y 23), dependiendo del caso. En cuanto a la angulación horizontal, se deberán tomar en sentido ortorradial, mesiorradial o distorradial para de esta manera disociar los conductos que aparecen superpuestos, como por ejemplo el primer premolar superior, que tiene un conducto vestibular y otro palatino.

Figura 22. Técnica del paralelismo.

Figura 23. Técnica de la bisectriz.

La colocación de la placa radiográfica en el paciente siempre se deberá hacer con una pinza portaagujas o de mosquito, o algún otro dispositivo para radiografías.

Se deberá tener el cuidado de no detener la película con el dedo. La toma de radiografías en pacientes que tienen colocado el dique de hule dificulta en ocasiones la colocación de manera correcta de la placa. En ningún caso deberá desalojarse el arco de Young del dique de hule para el posicionamiento correcto de la placa radiográfica.

Técnicas radiográficas

Las radiografías en el trabajo endodóntico sirven como un sistema de ayuda diagnóstica de gran relevancia, aunque debemos reconocer que la radiografía no miente pero engaña, ya que tiene ciertas limitaciones que se deben considerar al utilizarlas. Por esto, su uso exige precaución.

Aportes de la radiología en endodoncia

 Examen complementario para diagnóstico endodóntico.

 Información de relación caries-cámara pulpar.

 Visualización de pulpa calcificada o retraída.

 Determinar número, localización, forma, tamaño y dirección de conductos radiculares.

 Guía durante el curso del tratamiento endodóntico (conductometría, conometría, condensación).

 Control del relleno radicular una vez finalizado el tratamiento.

 Control pos-endodoncia, evolución de lesiones apicales.

Limitaciones de la radiología

 Imagen bidimensional.

 Dimensiones están sujetas a manejo del operador.

 Sobreposición de imágenes.

Medios de diagnóstico generales

Historia

La extensión de la historia clínica odontológica y médica varía según el caso. El paciente se presenta a la clínica de endodoncia con una molestia o dolor, referido por admisión o diagnóstico con una historia clínica general. Realizar una historia clínica de un paciente con dolor que acude la primera vez al consultorio puede llevar horas.

La molestia principal puede no ser una queja verbal del paciente, sino la observación que haga el odontólogo de una lesión desconocida para el paciente. Por ejemplo, muchos dientes despulpados asintomáticos se descubren durante el examen radiográfico.

Anamnesis

Es el primer paso del diagnóstico y consiste en el relato de la molestia del paciente, de sus afecciones pasadas relacionadas con las actuales y, finalmente, de su salud general. Se logra estableciendo la molestia principal, la enfermedad actual y los antecedentes.

El dolor es un síntoma de vital importancia del cual debemos conocer sus características para establecer un diagnóstico.

 Historia del dolor: cronología de la aparición, segundos, minutos, horas.

 Tipo de dolor: espontáneo o provocado.

 Intensidad del dolor: puede ser leve, moderado o grave. Su característica más importante es la variación.

 Ubicación: una pieza, un área o hemiarcada.

 Estímulo que lo produce o modifica: frío, calor, dulce o salado.

Inspección

Concentrándose en la pieza a tratar con una buena iluminación e instrumental adecuado se puede apreciar:

 Destrucción por caries.

 Fractura coronaria.

 Alteraciones de color.

 Fístulas.

 Absceso submucoso.

 Cicatrices de cirugía endodóntica o de otra índole.

Exploración

La exploración deberá realizarse con la ayuda de instrumental adecuado y efectuarse con cuidado para no lastimar al paciente o contaminar el tejido pulpar en caso de vitalidad.

Percusión

Esta determina la enfermedad perirradicular y la respuesta positiva indica inflamación en el periodonto. La diferencia es que el dolor a la percusión relacionado con la inflamación periodontal es de ligero a moderado; en cambio, la inflamación periapical es probable si el dolor es agudo o si ocasiona una respuesta de defensa.

El diagnóstico clínico y radiográfico de la enfermedad pulpar es el primero de los factores que determina el éxito de un tratamiento endodóntico, así como la guía primordial para la terapia a seguir. Así, un estudio metodológico de la biología y patología pulpar nos ayuda a ser más profesionales que empíricos, más clínicos que teóricos.

Sintomatología subjetiva

Llamamos de esta forma a aquella sintomatología que nos proporciona el paciente con sus palabras.

 Historia del caso: consiste en el relato que proporciona el paciente, guiado clínicamente por su operador, por ejemplo “¿cuándo comenzó su problema?, ¿cómo fue inicialmente?, ¿qué cambios ha notado a la fecha?”, etcétera.

Historia del dolor

 Cronología de aparición: aquí interrogamos si persiste durante minutos, segundos u horas; si es diurno, nocturno, provocado o espontáneo.

 Tipo de dolor: si es agudo, punzante, lacinante.

 Intensidad: si es apenas perceptible, tolerable o intolerable.

 Ubicación: si lo percibe en un lugar determinado, en un área, mitad de la cara.

 Estímulo que lo produce o modifica: si se produce al tomar alimentos fríos, calientes, dulces, ácidos, al masticar, al cepillarse.

Sintomatología objetiva

Exploración e inspección. Para realizarla tenemos que:

 Emplear instrumental de diagnóstico que consiste en espejo, pinzas de curación, algodón, explorador, cucharilla para dentina, espátula de gutapercha y motor de baja velocidad.

 Explorar directamente y con cuidado la cavidad.

 Percatarnos del estado de la dentina por medio de cucharillas o fresas nuevas giradas a media velocidad.

Además, debemos llevar a cabo lo siguiente:

 Observación del color: el cambio de color nos puede indicar alteración. Por ejemplo, una coloración amarillosa indica posible atrofia, y una obscura, una necrosis.

 Percusión: esta se efectúa golpeando suavemente al diente con el mango del espejo y nos ayuda a determinar el estado actual del ligamento periodontal.

 Palpación: se realiza con los dedos, tratando de detectar posibles zonas inflamadas, movilidad y comparando con los dientes vecinos que estén sanos.

 Cambios térmicos: estas pruebas se aplican para saber dos cosas: primero, si al aplicar frío (trozo de hielo, Endo-Ice®) a un diente, este duele, significa que hay vitalidad pulpar y el dolor deberá desaparecer en pocos segundos para considerarlo normal; en cambio, si se continúa y se prolonga, debe sospecharse de una pulpitis. Por otro lado, el calor (trozo de gutapercha a la flama) debe de producir efectos similares; el estímulo al calor es menos agudo y tarda un poco más en desaparecer. Para el Endo-Ice®, su spray nunca se lleva a la boca del paciente. Con unas pinzas de curación se sostiene una bolita de algodón, y esta se rocía con el spray. La bolita congelada se aplica por vestibular del diente.

 Pruebas eléctricas: al igual que todo estímulo, provoca dolor a la pulpa y nos sirve de guía para saber si hay o no vitalidad pulpar en el diente a tratar.

 Radiografía: es un medio indispensable para llegar a establecer el diagnóstico de la enfermedad pulpar o periapical, siendo igualmente importante su interpretación correcta.

Todos los signos y síntomas deben quedar registrados en la historia clínica que se presenta (figuras 24 y 25). Estos formatos son los que se emplean en la clínica.

Figura 24. Historia clínica.

Figura 25. Vale clínica de endodoncia. En él se anotan los datos e insumos requeridos, y lo autoriza el instructor con su firma.