Читать книгу Настольная книга логопеда - М. А. Поваляева - Страница 23

6.1. Дифференциальная диагностика по локально-диагностическим признакам[3]

Корковую дизартрию часто смешивают с дислалией или моторной алалией. Правильная диагностика имеет большое значение, так как вызывает существенные изменения в содержании и методике коррекционной логопедической работы. При дислалии нет органической симптоматики, звуки ставятся значительно легче, а главное, быстрее автоматизируются и вводятся в самостоятельную речь; прогноз благоприятный.

При корковой дизартрии прогноз зависит от тяжести дефекта, точности диагностики, выбора методов логопедического и медицинского воздействия, от сроков коррекционной работы.

По своим проявлениям корковая дизартрия напоминает моторную алалию, так как прежде всего нарушается произношение сложных по звукослоговой структуре слов. Отличается тем, что нет нарушений в развитии лексико-грамматического строя, просодическая сторона речи сохранна. Мимика и речь живы и выразительны, голос звонкий, повышенная речевая активность; а при дизартрии голос монотонный, затухающий, лицо амимично.

Подкорковая дизартрия. Причина возникновения – поражение подкорковых узлов головного мозга. Неврологический статус колебания мышечного тонуса (дистония), наличие в мимической и артикуляционной мускулатуре насильственных движений (гиперкинезов), которые возможны даже в состоянии покоя, при речевом акте нарастают. В результате чего ребенок, только что правильно говоривший, через мгновение не может произнести ни звука, и все это из-за артикуляционного спазма.

Главной особенностью является то, что наряду с нарушением звукопроизношения для подкорковой дизартрии характерно отсутствие стабильных, однотипных нарушений. Страдает вся просодическая сторона речи: темп, ритм, интонация. Эти дети говорят быстро, или медленно, с паузами. Их речь монотонна, однообразна, не модулирована. Голос – прерывистый, затухающий, переходящий в неясное бормотание, с носовым оттенком. Возможны непроизвольные выкрики, прорываются фарингеальные звуки.

Таким образом, речевые возможности ребенка зависят от его состояния. Важно всегда помнить и учитывать, что подкорковая дизартрия осложняется нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости (прежде всего страдает слух на высокие тона).

Мозжечковая дизартрия в чистом виде встречается редко.

Этиологические факторы (причины) – поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей.

Неврологический статус – отмечается пониженный тонус в мышцах языка, губ; язык тонкий, распластанный, подвижность его ограничена, артикуляционная поза удерживается с трудом, испытывает трудности в ощущении и сохранении произвольной позы, что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом. Движения языка не точны, при более тонких движениях отмечается мелкое дрожание языка. Мягкое небо – паретично. Подвижность, объем, темп движений органов артикуляции ограничен, снижен. Мимика вялая. Нарушена координация движений.

Речевой статус. Речь невнятная, замедленная, ребенок не в состоянии координировать речедвигательный процесс, он с трудом ворочает языком. Речь толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы, иногда сопровождается выкриками отдельных звуков. Диагностировать помогают походка и речь «пьяного» человека.

Бульварная дизартрия. Название произошло от латинского слова: продолговатый мозг имеет форму луковицы, отсюда его название. Бульбарная дизартрия представляет собой симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов VII, IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов. Причина возникновения – одностороннее или двустороннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного).

Неврологический статус – имеет место периферический парез; параличи и парезы мышц артикуляционной мускулатуры избирательные, вялые. В детской практике наибольшее значение имеют односторонние избирательные поражения лицевого нерва (VII пары ч. м. н.), что ведет к вялым параличам мышц губ, одной щеки. Подвижность артикуляционной мускулатуры ограничена в зависимости от степени паралича. Лицо амимично. Нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание.

Речевой статус – голос слабый, назализованный, нет звонких звуков, они оглушаются, причина – парез голосовых связок. Многочисленные искажения звукопроизношения из-за паретического состояния мышц, языка, глотки. Речь невнятная, крайне нечеткая, замедленная. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения их к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные приближаются к щелевым, переднеязычные – к единому глухому плоскощелевому звуку.

Псевдобульбарная дизартрия – двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов, идущих от коры головного мозга к ядрам черепно-мозговых нервов ствола.

Неврологический статус – повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах по типу спастичности, вызывает спастическую форму псевдобульбарной дизартрии; понижение мышечного тонуса – паретическую форму. Отмечается ограничение произвольных движений.

Язык напряжен, оттянут назад, кончик языка не выражен, отклоняется в здоровую сторону, наблюдается саливация (слюнотечение). Движения замедлены в темпе, отличаются малой амплитудой, истощаемостью, повышением мышечного тонуса, диффузным перемещением.

Речевой статус – в звукопроизношении избирательные трудности, страдают р, л, ш, ж, ц, ч (сложные по артикуляции переднеязычные звуки). При спастической дизартрии происходит озвончение глухих согласных. Голос, дыхание, интонационно-мелодическая сторона речи нарушены. При паретичной – страдают смычно-губные звуки (п, б, м), язычно-альвеолярные гласные (и, ы, у). Отмечается назализация звуков.

Возникает частичный или полный периферический вялый паралич, или парез.

Диагностика по локально-диагностическим признакам представлена в табл. 17.

Таблица 17

Диагностика дизартрий по локализации очага поражения

Таблица 17 (окончание)

6.2. Дифференциальная диагностика дизартрий по степени поражения

Наиболее часто встречаемой формой дизартрии является псевдобульбарная (96 %). Псевдобульбарную форму дизартрии дифференцируют по степени поражения (табл. 18).

Таблица 18

Дифференциация псевдобульбарной дизартрии

Таблица 18 (окончание)

Знание неврологических основ логопедии поможет педагогу-логопеду осмысленно квалифицировать дефект, понять его структуру, этиологию, механизмы, патогенез, что в свою очередь позволит выбрать наиболее оптимальную, адекватную коррекционную методику с учетом резервных, компенсаторных возможностей каждого ребенка в отдельности, что обеспечит личностно-ориентированный подход при коррекции речевых нарушений.

6.3. Основные показатели диагностики дизартрий

Основными показателями при диагностике дизартрии по степени поражения являются мимика, дыхание, голосообразование, рефлекторные движения языка, его формоположения, удержание артикуляционной позы; произвольные движения языком, губами; мягкое небо, гиперкинезы, оральные синкинезии, звукопроизношение (табл. 19).

Таблица 19

Показатели диагностики дизартрий

Таблица 19 (окончание)

6.4. Дифференциальная диагностика. Отличительные признаки стертых форм дизартрии от дислалии

Широкий анализ практики показал, что стертые формы псевдобульбарной дизартрии довольно часто смешивают с дислалией (табл. 20). Однако коррекция звукопроизношения при дизартрии вызывает определенные трудности. Впервые на это обратил внимание Г. Гуцман. Он отметил, что для этих расстройств характерны смытость, стертость артикуляции.

Таблица 20

Дифференциальная диагностика дислалий и дизартрий

Обобщив анализ литературных данных, М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская объясняют нарушения артикуляционного аппарата его недостаточной иннервацией и рассматривают эти случаи как дизартрические. Несмотря на то, что и при дизартрии и при сложной дислалии чаще страдают шипящие, свистящие и сонорные группы звуков, для дизартрии возможно правильное изолированное произношение звуков, но в спонтанной речи отмечаются смазанность, палатализация, назализация, нарушение просодической стороны речи. Дети часто говорят конец фразы на вдохе, голос хриплый, слабый, тихий, затухающий.

Ребенка, имеющего дизартрию, выдает «диагноз на лице», виден визуально, без специального обследования. Прежде всего, это маловыразительная мимика, лицо амимично, наблюдается сглаженность носогубных складок, рот часто приоткрыт из-за пареза круговой мышцы. Возможна асимметрия лица, черепа, рта, глазных щелей.

Наблюдается дискоординация общей моторики, ручного и орального праксиса, в результате – смазанность произношения, трудности при рисовании, письме, овладении культурно-гигиеническими навыками: такие дети долго едят, неопрятны, с трудом застегивают пуговицы, шнуруют обувь. Характерна быстрая утомляемость, истощаемость нервной системы, низкая работоспособность, нарушение внимания и памяти.

Характер речевых расстройств находится в тесной зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата органов артикуляции. Нами было обследовано 673 ребенка. Анализ полученных данных речевого и психоневрологического состояния детей показал, что фонетические нарушения у них обусловлены паретическими явлениями в отдельных группах мышц артикуляционного аппарата.

В результате у детей преобладает межзубное, боковое произношение свистящих и шипящих в сочетании с горловым произношением звука р. Спастическое напряжение средней спинки языка делает всю речь ребенка смягченной. При спастичности голосовых связок наблюдается дефект озвончения, а при их паретичности – дефект оглушения. Шипящие звуки при дизартрической симптоматике формируются в более простом нижнем варианте произношения. Могут наблюдаться не только фонетические, но и дыхательные, просодические нарушения речи. Ребенок говорит на вдохе.

Наблюдается довольно частое смешение бульбарной формы дизартрии с псевдобульбарной (табл. 21).

Таблица 21

Дифференциальная диагностика сходных речевых патологий бульбарной формы дизартрии от псевдобульбарной

Бульбарная форма дизартрии встречается редко. Псевдобульбарная наиболее распространенная (96 % детей).

По своим проявлениям корковую дизартрию иногда смешивают с моторной алалией, так как очаг локализации – кора головного мозга (табл. 22).

Таблица 22

Сравнительная характеристика произношения у детей, имеющих алалию и дизартрию

Таким образом, для детей-алаликов характерен звонкий голос, достаточно сохранное звукопроизношение. В нарушениях произношения доминируют непостоянные замены звуков. Дети с алалией искажают преимущественно сложные по артикуляции звуки. Взаимозамены звуков сравнительно часты. Мимика, речь у алаликов живая и выразительная, повышена речевая активность.

Дети с корковой дизартрией напоминают детей, имеющих моторную алалию, так как прежде всего нарушается слоговая структура сложных слов.

Отличие в том, что лицо у ребенка амимично, голос монотонный, затухающий; дыхание поверхностное, ключичное; нет нарушений в развитии лексико-грамматического строя.

Произношение смазанное, преобладают однотипные нарушения, где доминируют искажения (межзубный, боковой, носовой сигматизмы и др.). Возможны пропуски артикуляторно сложных звуков. Страдает вся просодическая сторона речи (темп, тембр и т. д.).