Читать книгу Una mirada bioética a la formación del odontólogo - Maria Clara Rangel Galvis, María Clara Rangel Galvis - Страница 9

La presente tesis doctoral tiene como objeto identificar las tensiones, conflictos y dilemas bioéticos que se suscitan en la formación de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad El Bosque, ubicada en la ciudad de Bogotá, Colombia.

La Universidad El Bosque orienta su proyecto educativo desde el:

Enfoque biopsicosocial y cultural, y asume su compromiso con el país teniendo como imperativo supremo la promoción de la dignidad de la persona humana en su integralidad. Así lo promulga cuando manifiesta en la formulación de la misión que sus máximos esfuerzos se concentran en establecer las condiciones propias para facilitar el desarrollo de los valores ético-morales, estéticos, históricos y tecno-científicos enraizados en la cultura de vida, su calidad y su sentido. Lo anterior, se lee en la misión, en la perspectiva de la construcción de una sociedad más justa, pluralista, participativa, pacífica y la afirmación de un ser humano responsable, parte constitutiva de la naturaleza y de sus ecosistemas: receptor y constructor crítico de los procesos globales de la cultura. (Universidad El Bosque, 1996, p. 21)

En consecuencia, el programa de odontología de la Universidad El Bosque fundamenta la formación de los futuros odontólogos con el:

Enfoque biopsicosocial y cultural2 que tiene como imperativo supremo la promoción de la dignidad de la persona humana en su integralidad, con una sólida preparación científica y humanística que le permita integrarse en equipos transdisciplinarios y trabajar en diagnóstico, promoción, prevención, rehabilitación y mantenimiento de la salud oral e integral del individuo, su familia y la comunidad a la que pertenece, mediante la aplicación de los avances técnicos, científicos y bioéticos, para mejorar la calidad de vida de sus pacientes. (Universidad El Bosque, s.f.)

La formación de odontólogos de acuerdo con los estándares de calidad se lleva a cabo en tres etapas: una de fundamentación teórico-práctica en las áreas de ciencias básicas biomédicas, ciencias psicosociales y humanísticas; en una segunda etapa, una formación en fundamentos básicos de la disciplina con práctica de laboratorio en preclínicas, con simuladores para el aprendizaje de los procedimientos que luego realizarán en la práctica clínica con pacientes y prácticas de promoción y prevención en comunidades escolares; en una tercera etapa, durante los últimos cuatro semestres, se realizan las prácticas clínicas formativas en las que el modelo de formación imperante ha sido por tradición biomédico, centrado en el tratamiento de la enfermedad, derivado de la teoría que asume que esta es “causa de desviaciones de la norma de variables medibles” (Engel, 1977, p.128) , concepto que para Engel (1977) se considera como un paradigma reduccionista que contempla un dualismo mente-cuerpo y aísla los procesos mentales de los somáticos.

Existen diversos modelos de formación clínica que van de menor a mayor complejidad, desde unas clínicas del paciente sano en los primeros semestres, a clínicas para tratamiento de pacientes de mediana complejidad. En algunos programas están divididas por especialidades o disciplinas, mientras que otros las constituyen como clínicas de atención integral del paciente, en las que existe un tutor para un grupo de diez a quince estudiantes el cual se encarga de supervisar y guiar a dichos estudiantes durante la atención de los pacientes y es apoyado por especialistas, de acuerdo con el caso en particular a tratar.

Se evidencia en la literatura la presencia de dificultades en el modelo de enseñanza-aprendizaje en la formación clínica, en razón de que persiste un modelo asistencialista, paternalista y frecuentemente autoritario por parte del docente, que puede afectar la relación con estudiantes y pacientes, generando tensiones que suscitan conflictos en los que se configuran dilemas de diverso índole, o aspectos relacionados con la vulnerabilidad de pacientes. Según Gonçalves y Machado (2005), esto ocurre ante la necesidad imperiosa de recurrir a estas clínicas por las siguientes razones: falta de cobertura de los servicios de salud, carencia de recursos para asistir a una consulta privada, o la pérdida de la autonomía del paciente para la toma de decisiones en los tratamientos que va a recibir, y la violación al derecho de ser informado y de consentir el tratamiento (Veloso, Pyrrho, Machado, Gonçalves y Garrafa, 2010).

Estos conflictos reportados en la literatura se han presentado con frecuencia en durante la formación clínica en la Facultad de Odontología de la Universidad El Bosque, aspecto que ha sido motivo de discusión en los consejos de facultad, y los comités de clínica, currículo y de calidad, lo que genera fuertes cuestionamientos al modelo de formación actual.

En síntesis, se configura un problema que radica en las tensiones que se presentan en la Facultad de Odontología entre el enfoque de formación del modelo biopsicosocial, el cual promulga una formación integral y holística encaminada a ver al paciente como un ser humano que debe ser tratado en sus dimensiones biológicas, psicológicas y sociales, a cuyas necesidades de salud debe darse solución desde una visión integral multisistémica (Weiss y Bertalanffy, 2003) que vaya encaminada a la determinación y control de sus factores de riesgo, con el fin de asegurar la recuperación y el mantenimiento de la salud (Breslow, 1972). Situación esta que exige un diagnóstico más profundo de las circunstancias y motivos que ocasionan los conflictos que son evaluables desde la bioética.

En la literatura existen publicadas algunas experiencias de formación en las que se relatan dilemas que invitan a la reflexión, pero muy pocas propuestas que tengan como objetivo formar profesionales con vocación de servicio hacia la atención integral del paciente, en la búsqueda de la solución de los problemas de salud bucal, teniendo en cuenta los factores biológicos psicológicos, socio culturales y ambientales que pueden generar un desequilibrio y estar afectando la salud y calidad de vida, para incrementar las posibilidades de éxito en el tratamiento que se instaure³.

Para el desarrollo de esta tesis doctoral se planteó la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los dilemas bioéticos que emergen de los conflictos que se generan en las prácticas formativas de los estudiantes de odontología entre el enfoque de formación bajo el modelo biopsicosocial y la práctica asistencial en las clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad El Bosque?

Las tensiones y conflictos suscitados en la relación docente estudiante paciente durante las prácticas formativas confluyen en la configuración de dilemas éticos que deben ser evidenciados y evaluados desde la bioética para proponer planes de mejora que tiendan a humanizar, dignificar y mejorar la calidad de la atención de los pacientes y la formación de los estudiantes.

La práctica clínica formativa bajo el modelo de enseñanza tradicional en ocasiones no beneficia al paciente, se convierte en una práctica deshumanizada que va en contravía de una adecuada relación profesor paciente estudiante, conduciendo a que se vea afectada la calidad de vida⁴ y bienestar⁵ (Griffin, 1988) del paciente, dando como resultado un ambiente ético disfuncional y estresante, para el cual no existe aún una propuesta desde la bioética que ayude a superar el problema planteado⁶.

Se Planteó como objetivo general caracterizar y analizar a partir de tensiones y conflictos expuestos por docentes, estudiantes y pacientes, los dilemas bioéticos que emergen en la formación del estudiante de odontología, considerando el enfoque biopsicosocial y cultural propuesto institucionalmente y la práctica docente-asistencial en las clínicas odontológicas de la Universidad El Bosque.

Como objetivos específicos se plantean los siguientes:

•Identificar, a partir de la visión de los actores sociales, las tensiones presentes en la interacción de estudiantes, pacientes y docentes, en las prácticas formativas.

•Categorizar y analizar las propuestas planteadas para la resolución de los diferentes conflictos que se presentan en las prácticas formativas en odontología, en la interacción de estudiantes, pacientes y docentes, propuestas desde la perspectiva de los actores implicados.

•Plantear, con base en los resultados, unos lineamientos orientadores desde la bioética para la solución de conflictos éticos que se suscitan en la relación docente-estudiante-paciente al interior de las prácticas formativas en odontología.

•Caracterizar los conflictos que se generan en la relación docente-estudiante-paciente y los dilemas bioéticos que emergen en la formación del estudiante de odontología, entre la aplicación del enfoque biopsicosocial y cultural propuesto institucionalmente y la práctica docente-asistencial en las clínicas odontológicas de la Universidad El Bosque. Para el logro de este objetivo, se han propuesto las siguientes acciones orientadas por estrategias de indagación de tipo cualitativo:

»Analizar algunas asignaturas del currículo con el fin de explorar su pertinencia en lo referente a la inclusión del modelo biopsicosocial y cultural de formación, a partir del estudio de documentos.

»Analizar las percepciones de estudiantes, docentes y pacientes, expuestas a través de un cuestionario autodiligenciado de preguntas abiertas, acerca del modelo de formación y sus componentes éticos y bioéticos.

»Identificar las tensiones o conflictos en la interacción de estudiantes, pacientes y docentes, en las prácticas formativas, a partir de las descripciones realizadas por los diferentes actores dentro de grupos focales.

»Categorizar las propuestas con las cuales los participantes resuelven las tensiones que se generan en las prácticas formativas en las clínicas, partiendo de sus narraciones en grupos focales.

Para tal fin, la investigación se ha estructurado en tres fases:

En la primera fase se llevó a cabo la revisión de actas de comités de currículo, de documentos institucionales como el Proyecto Educativo, el Plan de Estudios y otros programas que explican la fundamentación, la apropiación e implementación del enfoque de formación en docentes y estudiantes. Se tomaron un total de catorce programas académicos de la Facultad de Odontología, con el fin de determinar la presencia del enfoque biopsicosocial como objetivo de formación inmerso en los programas. Los programas fueron seleccionados al azar por cada nivel de formación, uno por cada área (bioclínica, psicosocial, humanidades, comunitaria e investigación). Se tuvieron en cuenta los objetivos y competencias determinados para cada nivel o ciclo de competencias del currículo de odontología. En cada programa se analizaron el objetivo general, los objetivos específicos, la inserción del modelo biopsicosocial y la evidencia de integración entre programas.

En la segunda fase se realizó un cuestionario auto direccionado de pregunta abierta a sesenta y ocho estudiantes, veintiún profesores y cuarenta pacientes que asisten a las clínicas odontológicas de la Facultad de Odontología de la Universidad El Bosque. El cuestionario fue evaluado previamente por pares académicos quienes examinaron la claridad de la redacción, la pertinencia y la conceptualización. Luego fue validado por cuatro expertos en el área de investigación cualitativa quienes realizaron observaciones, a partir de las cuales se hicieron modificaciones recomendadas.

Posteriormente se realizó un taller con estudiantes y docentes en el que se presentó el proyecto educativo del programa y su fundamentación, basada en el enfoque de formación bajo un modelo biopsicosocial, seguido de un caso clínico para que fuese analizado y presentadas las propuestas teniendo en cuenta la metodología utilizada en las clínicas, para luego realizar un cuestionario auto direccionado con el fin de evidenciar si el modelo institucional (modelo biopsicosocial) permea a los actores en la formación académica, la práctica clínica y la calidad de vida como seres humanos. A su vez, se buscaba identificar qué conflictos y tensiones emergen de la interacción durante la práctica entre el estudiante, el docente encargado y el paciente.

Como técnica de muestreo se utilizó el método de selección con un propósito (Ulin y Robinson, 2002). Acto seguido, se procedió a realizar el análisis de esta información mediante la creación de matrices que permitieron ordenar y clasificar los datos.

En la tercera fase se estructuraron y se realizaron grupos focales con docentes estudiantes y pacientes de las clínicas, con un tiempo total de discusión 45 a 60 minutos, en la modalidad de discusión grupal. Los grupos vinculados se dividieron de la siguiente manera:

Dos grupos focales cada uno de cinco estudiantes (diez estudiantes en total) de sexto, séptimo, octavo y décimo semestre que cursaban prácticas clínicas.

Dos grupos focales de pacientes. Uno conformado por seis y otro por cuatro participantes (para un total de diez pacientes) que llevaban en calidad de pacientes más de seis meses en la facultad y estaban siendo atendidos en clínicas de sexto, séptimo, octavo y décimo semestre.

Dos grupos focales con cinco profesores cada grupo (para un total de diez profesores) de clínicas de sexto, séptimo, octavo y décimo semestre, de adultos y crecimiento y desarrollo, con más de dos años de ejercicio docente en las clínicas.

Las preguntas de discusión se prepararon para cada grupo focal, según los objetivos planteados en cada grupo. La reunión de los grupos se realizó en dos sesiones para poder completar los diez participantes requeridos. Se utilizaron medios audiovisuales como videograbadora y grabadora para registrar las respuestas de los participantes. Una vez obtenida la copia en DVD de cada reunión de se procedió a asignarle un número a cada uno de los participantes (ejemplo: P1, P2, P3, etc.) para respetar su confidencialidad dentro del estudio. Después de haber hecho el paso anterior, se transcribió todo lo dicho por los participantes dentro de la reunión, omitiendo las pausas que hizo la moderadora, la introducción al tema por parte de los investigadores, el agradecimiento por la asistencia y el cierre. Finalizada esta fase, se procedió a transcribir la grabación a un archivo de Word para poder realizar el análisis cualitativo, con fundamento en categorías emergentes establecidas por acuerdo entre investigadores.

Para el análisis de los resultados arrojados en los grupos focales se construyeron diecisiete códigos clasificados en dos categorías; una encaminada a identificar conflictos (ocho códigos) y la otra a la construcción de propuestas de mejora de dichos conflictos (nueve códigos). En el grupo de pacientes surgieron algunos códigos particulares para la categoría de conflictos y siete códigos en la categoría propuestas.

Como Unidades de estudio se evaluaron catorce programas académicos con el fin de evidenciar la apropiación del modelo de formación bajo el enfoque biopsicosocial. Por su parte, la selección de los sesenta y ocho estudiantes, veintiún docentes y cuarenta pacientes para su participación en el diligenciamiento del cuestionario se realizó atendiendo a cada grupo de interés y con un propósito.

La selección del número de participantes en grupos focales fue definida por un criterio de saturación de la información, en el que se propone realizar entrevistas e integrar nuevos participantes hasta el momento en que los conceptos y los puntos de vista comiencen a repetirse.

Como criterios de selección se tomaron al azar para cada nivel de formación:

•Los programas académicos de las asignaturas de bioclínica, comunitaria, psicosocial, bioética y humanidades.

•Estudiantes, docentes y pacientes que en el curso de dos semanas accedieron a responder el cuestionario auto diligenciado, en las clínicas odontológicas de la Universidad El Bosque.

•Estudiantes que en la actualidad atienden pacientes en las clínicas odontológicas, profesores que se encuentran impartiendo docencia en las clínicas odontológicas, pacientes que actualmente son atendidos en las clínicas odontológicas.

•La información de los cuestionarios auto direccionados se recopiló clasificando en matrices los datos a partir de categorías de análisis de la información obtenida de los docentes, estudiantes y pacientes.

•La información de los grupos focales se transcribió y se analizó mediante un proceso de análisis de contenido basado en la teoría fundamentada. En un primer momento, se desarrolló una categorización abierta y posteriormente se reagruparon los resultados a través de una categorización de tipo axial.

Los aspectos éticos contemplados como requisitos para el desarrollo de esta investigación se relatan a continuación:

•Compromiso de confidencialidad o consentimiento informado.

•Aprobación por parte de los comités de bioética de la facultad y de la división de Investigaciones de la universidad.

•Aprobación por parte de los comités de bioética de la facultad y de la división de Investigaciones de la universidad.

•Propiciar un clima de confianza en la comunidad académica y los participantes del estudio.

•Se explicita el derecho de los participantes para retirarse de la investigación si lo estiman pertinente.

•Se solicita autorización a los entrevistados para grabar y utilizar la información suministrada con fines de emitir informe.

En esta investigación se realizó un estudio cualitativo, exploratorio y descriptivo, a partir del cual se identificaron presiones de orden académico que dan lugar a conflictos desde la perspectiva bioética que emergen durante la formación de los estudiantes de odontología de la Universidad El Bosque, según el enfoque biopsicosocial y cultural, impartido en los primeros semestres del pregrado.

La información se obtuvo a partir de la revisión de los programas académicos, cuestionarios auto direccionados y grupos focales a estudiantes docentes y pacientes de sexto, séptimo, octavo y décimo semestre que asisten a las clínicas odontológicas de la Facultad de Odontología de esta universidad.

Se observó que la formación del estudiante desde el enfoque biopsicosocial cultural y bioético se está desarticulando, en el periodo comprendido entre el ingreso del estudiante a las clínicas y el momento de su graduación, debido a la dificultad que ha existido en su integración a la realidad imperante en la que debe buscar pacientes con las patologías requeridas para realizar tratamientos que se suman como requisitos de formación en el cumplimiento de destrezas y habilidades o competencias; situación que le genera presiones de tiempo y logros.

La investigación evaluó la tensión entre dos exigencias: una formativa, fundamentada en una perspectiva holística bajo el enfoque biopsicosocial, cultural y la bioético, y otra asistencial, orientada al logro de destrezas y habilidades clínicas. Se estableció que se presentan situaciones en la interacción docente-estudiante-paciente que afectan la calidad de vida de cada uno de estos actores, a la vez que se configuran conflictos que llevan, en algunos casos, a dilemas éticos en el proceso de formación en el que, de un lado, se imparte una formación humanista enmarcada en el modelo biopsicosocial y cultural, y de otro, se exige el cumplimiento de procesos académicos que termina llevando a confrontaciones y abusos de unos y otros implicados, así como a la ejecución de acciones que sobrepasan los límites de la ética por parte de los estudiantes, tras su necesidad de cumplir requisitos.

Como propuesta frente a los hallazgos obtenidos, surge la necesidad de redimensionar las prácticas formativas del programa de odontología de la Universidad El Bosque y dar un mayor énfasis a la aplicación del enfoque biopsicosocial cultural y bioético, con una atención en la que predomine la dignificación de la relación docente-estudiante para que se logre una práctica docencia-servicio humanizada, en la que se otorgue un espacio a la bioética que permita reflexionar acerca de la responsabilidad social que deben asumir los educadores con la formación de los futuros profesionales de la salud.

Los lineamientos propuestos serán un insumo que convoca a la reflexión tanto en este como en otros programas de odontología del país y de la región. Se propone evaluar estos lineamientos desde los ámbitos bioéticos, gubernamentales, sociales y educativos para establecer acuerdos que den viabilidad a una formación pertinente de los odontólogos, que permita a las facultades de odontología colaborar, con el objetivo de ofrecer cobertura en salud a la población.

Para esto, se plantean algunos lineamientos orientados a repensar el modelo y a recontextualizar el enfoque biopsicosocial y cultural, teniendo a la bioética como eje integrador de reflexión para la toma de decisiones.