Читать книгу Карусель детства - Марэн Давтян - Страница 3

Вопрос №1:

«Можно ли плавать пятилетнему ребенку в морской воде с острым ринитом, характеризующимся отеком слизистых оболочек носовых ходов с заложенностью носа и эпизодическими проявлениями выделений муколициарного секрета носовых ходов при ОРВИ?»

Ответ:

В момент приезда в новую и не присущую для иммунитета пятилетнего ребенка обстановку морского курортного отдыха всегда возникает ответная защитно-приспособительная реакция со стороны комплексов местного противоинфекционного иммунитета. В частности, у подавляющего большинства здоровых детей до наступления школьного возраста (до 6—7 лет) наблюдается специфическая анатомо-физиологическая особенность строения и функциональных свойств верхних и нижних дыхательных путей в виде чрезмерного сужения просвета гортани и трахеобронхиального дерева, наименьшей силы кашлевого толчка из-за сниженного тонуса блуждающего нерва и повышенная чувствительность слизистых содержимых дыхательных путей изменять свои свойства реологической текучести, то есть к засыханию слизистых содержимых в носовых ходах при воздействии высоких температур окружающей среды. Безусловно, у пятилетнего ребенка в момент пребывания один раз в календарном году на морском побережье после прохладного климата в Москве при взаимодействии с сухим и теплым воздухом в самолете и по прибытию на морской курорт слизистые содержимые верхних дыхательных путей, в том числе в составе просвета носовых ходов изменяют свои реологические свойства по той же самой вышеприведенной причине анатомо-физиологических особенностей строения и функциональных свойств верхних нижних дыхательных путей у подавляющего большинства детей до наступления школьного возраста. В этой связи, секрет носовых ходов, выделяемый лимфоидной тканью в носовых ходах, той же самой аденоидной тканью начинает изменять свои свойства текучести, превращаясь из жидкообразного состояния в вязкую слизь. Вязкая слизь в носовых ходах появляется при воздействии сухого и теплого воздуха, температура которого составляет более 22—25 градусов по Цельсию, а влажность менее 40%. Что в таких случаях возникает?! Правильно, благоприятная среда в слизистых оболочках верхних дыхательных путей для локализации, размножения и патогенных свойств различных вирусных и бактериальных инфекционных возбудителей, включая самые разнообразные разновидности возбудителей ОРЗ (острых респираторных заболеваний) инфекционной этиологии, преимущественно вирусной этиологии. У ребенка повышается температура тела до 37,5—38,0 градусов по Цельсию при неосложненных формах, наступает кратковременная вялость и утомляемость, бледность кожных покровов, а затем появляется острый респираторный синдром в виде заложенности носа по ночам, выделения носоглоточного содержимого в светлый промежуток дня из-за повышенного тонуса сосудистых оснований в носовых ходах, а затем появляются кашель, боль в горле (дисфагия), чихание и в некоторых случаях в момент локализации патологического слизистого секрета носовых ходов в просвет гортани наступает сухой непродуктивный кашель (в голосовых связках, расположенных в просвете гортани насчитывается большое количество кашлевых периферических нервных окончаний, или рецепторов, передающих сигналы за счет возбуждения блуждающего нерва в продолговатый мозг, где расположен кашлевой центр), в некоторых случаях – нарушения тональности голосового фона в виде частичной или полной утраты голоса (последнее – возникает не всегда, лишь только при остром вирусном ларингите, вызываемом в детском возрасте преимущественно патогенными свойства РНК-содержащих вирусных возбудителей ОРВИ в виде РС-вируса, парагриппа 1-го или 2-го типа, аденовируса). При этом, при вирусном ларингите у детей преимущественно от 6 месяцев – до 2-х лет, а в целом – до 5 лет может развиться стенозирующий ларинготрахеит, или «ложный» круп особенно в тех случаях, если в организме ребенка наблюдается дефицит жидкостей и ребенок дышит сухим и теплым воздухом в помещении с показателями температуры воздуха более 22—25 градусов по Цельсию, а влажностью – менее 40%. Круп у ребенка при ОРВИ возникает преимущественно при заражении РС-вирусом, парагриппом или аденовирусом, и симптоматически протекает тяжелее и опаснее острого вирусного ларингита с затрудненным дыханием, одышкой из-за закупорки просвета гортани, имеющего суженное диаметральное строение у детей до 5—6 лет вязким секретом, поступающим в просвет гортани и нижние дыхательные пути из просвета носовых ходов и носоглотки, сухим «лающим» кашлем и даже остановкой дыхания во сне (апноэ), что может потребовать не столь госпитализацию, столь интубацию трахеи при выраженной непроходимости воздуха через просвет гортани и трахеобронхиального дерева у маленьких детей периода раннего детства и дошкольного возраста при развитии третьей-четвертой степени обтурации (закупорки) просвета гортани вязким секретом при тех же самых аденовирусных, парагриппозных и РС-вирусных инфекциях. Чтобы этого не допустить, при лечении ОРВИ у ребенка, которые проявляются острым респираторным синдромом первостепенно необходимо не позволить реологическим свойствам слизистых содержимых дыхательных путей преобразоваться в вязкую слизь. Для этого следует увлажнять воздух в помещении, где находится ребенок с признаками ОРВИ с помощью проветриваний помещения, использования парового увлажнителя или кондиционера (оптимальная температура воздуха в детской комнате колеблется в показателях диапазона нормы, составляющего от 18 – до 22 градусов по Цельсию, а влажность воздуха – от 40 – до 70%). Для контроля показателей температуры и влажности воздуха в детской комнате оптимальнее использовать термометр (прибор для измерения температуры воздуха) и гигрометр (прибор для измерения влажности воздуха). Безусловно, вязкий секрет появляться при преобразовании слизистых содержимых верхних дыхательных путей в условиях наличия дефицита жидкостей в организме ребенка. Для восполнения дефицита жидкостей в организме ребенка в обязательном порядке необходимо пользоваться принципом обильного питья с использованием столовой негазированной минеральной кипяченной воды нейтрального вкуса или некрепкого чая, для детей старшего возраста – с использованием все той же негазированной минеральной воды нейтрального вкуса, компота или отвара изюма. При этом, температура жидкости должна быть близкой к показателю температуры тела ребенка для оптимального усвоения в кишечнике и всасывания из кишечника в кровь с целью оказания регидратирующих свойств, то есть свойств восполнения дефицита жидкостей в организме. При наличии признаков острого ринита (воспаления слизистых оболочек носа, симптоматически протекающих в виде заложенности носа и выделениями носоглоточного содержимого из носовых ходов из-за отека слизистых оболочек носа) рекомендуется проводить промывание носовых ходов с использованием 0,9% физиологического раствора, или 0,9% изотонического раствора натрия хлорида (не изменяющего осмотическое давление крови, поскольку осмотическое давление между растворенными частицами и растворителем в составе изотонического раствора натрия хлорида, известного всем врачам и обыкновенным людям как физиологический раствор близко по показателям к осмотическому давлению человеческой крови), а также по назначению врача могут использоваться солевые растворы для интраназального введения с целью промывания носовых ходов при ОРЗ различной этиологии, проявляющихся острым ринитом, известные под торговыми названиями как Аквамарис, Аквалор, Квикс, Маример (без добавления растительных экстрактов! Имеются противопоказания. Следует получить консультацию врача-педиатра). Можно ли плавать ребенку в море с острым ринитом? Как правило, морская вода является естественным аналогом 0,9% физиологического раствора, но использовать морскую воду для промывания носа нецелесообразно в момент плавания в морской воде. Купание ребенка в морской воде при наличии острого ринита допускается только в тех случаях, если у ребенка отсутствует лихорадочный и интоксикационный синдром, наблюдаемый при повышении температуры тела ребенка показателями, превышающими 37,2 градусов по Цельсию (в норме показатели температуры тела у ребенка до 12 лет при измерении в аксиллярной (подмышечной) впадине колеблются в пределах от 34,8 – до 37,2 градусов по Цельсию) и при наличии бледности кожных пороков, вялости, утомляемости, отсутствии мотивации к активностям и отсутствии аппетита. Иными словами, если ребенок не имеет повышения температуры тела показателями более 37,2 градусов по Цельсию при измерении температуры воздуха в подмышечной впадине, и при этом чувствует себя бодро, активно, с наличием аппетита и мотивациям к активным играм, плавать в море можно, а в бассейнах, в водах которых содержатся различные химические вещества, способствующие пересыханию эпителия слизистых носовых ходов – нельзя до полного выздоровления ребенка, основание которого подтверждается отсутствием лихорадочного, интоксикационного и острого респираторного синдрома при различных разновидностях ОРВИ на период, составляющий от 3-х суток и более. Плавать в море однозначно противопоказано детям с повышенной температурой тела (более 37,2—37,5 градусов по Цельсию и выше), бледностью кожных покровов, выраженной утомляемостью, кишечными инфекционными заболеваниями различной этиологии, повышенной чувствительностью к воздействию морской воды, проявляющейся в виде аллергических реакций при воздействии морской воды на кожу ребенка, некоторыми формами иммунодефицитных состояний, а также в острый период инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе ОРВИ и ОКИ (острых кишечных инфекций) различной этиологии и в стадиях обострения хронических сопутствующих заболеваний у ребенка.

Вопрос №2:

«Могут ли появляющиеся элементы сыпи на коже живота, бедер и груди ребенка периода раннего детства стать следствием легкого солнечного ожога при первичном пребывании на морском побережье?»

Ответ:

Сыпь – следствие кровоизлияния в кожу на фоне повышенной проницаемости сосудистых оснований, которые необходимы для кровоснабжения поверхностного слоя кожного эпидермиса. Сыпь бывает инфекционной и аллергической по степени этиологии. По степени интенсивности и характерности, сыпь имеет множество разновидностей: везикулярная (пузырькообразная, пузырьковая), геморрагическая (с кровотечениями), пигментированная (способная изменять окраску элементов), крупнопятнистая (имеющая крупные размеры элементов высыпания), мелкопятнистая, или «точечная» (имеющая мелкие размеры высыпания), волдырь (элемент сыпи, не имеющий полости), лихенизация (вторичный элемент сыпи, возникающий при нарушении ороговении рогового слоя эпидермиса, что проявляется утолщением кожного рисунка и появлением тонких чешуйчатых образований на коже из-за сухости) и многие другие. Самая опасная для ребенка сыпь —геморрагическая, имеющая «звездчатую» форму, вызывающая при надавливании усиление кровоизлияний в кожу с изменением пигментированного рисунка при наличии у ребенка повышения температуры тела до 38,0—40,0 градусов по Цельсию и более, рвоты, положительных менингеальных симптомов, угнетенного сознания и тяжелейшей головной боли. Как уже понятно из вышеописанных характеристик, такая разновидность сыпи, опасная для жизни ребенка возникает при системной бактериемии, или сепсиса, возникающего часто при менингитах и менингоэнцефалитах, вызываемых патогенностью грамотрицательного бактериального микроба, клеточные стенки которого состоят из полисахарида в виде Neisseria meningitidis, иначе именуемого как «менингококк», возбудитель менингококковой инфекции. Безопасная сыпь всегда исчезает при надавливании на элементы сыпи, изменяя кожный рисунок, возвращая картину в здоровом положении определенного участка кожи, пораженного элементами экзантемной сыпи. Если у ребенка в момент первичного пребывания на морском побережье при условии обильного и частого контактирования с воздействием ультрафиолетового излучения и яркого солнечного света на эпидермис кожных покровов возникают элементы сыпи, списывать на легкий солнечный ожог как причину появления сыпи следует только в тех случаях, если у ребенка отсутствуют любые признаки инфекционно-воспалительного процесса, обусловленного повышением температуры тела более 37,2—37,5 градусов по Цельсию и выше, генерализованной бледностью кожных покровов, вялостью, утомляемостью, острым респираторным синдромом (кашлем, насморком, болью при глотании и чиханием) и диспепсическим синдромом при ОКИ различной этиологии (диареей, рвотой, поносом), а также на основании отсутствия реакций гиперчувствительности, обусловленных воздействием Т-лимфоцитов, вырабатывающих вторичные опосредованные комплексы клеточного иммунитета и плазматические клетки, которые приводят к пролиферации тучных клеток, из мембран которых выделяются провоспалительные нейромедиаторы на основе гистамина (нейромедиатора, вызывающего расширение стенок эндотелия сосудов микроциркуляторного русла в сосочковом и сетчатом слое дермы кожи), гепарина (нейромедиатора, обладающего антикоагулянтным фактором, препятствующим агрегации тромбоцитов) и лейкотриенов (веществ, вызывающих бронхоспазм) в ответ на воздействия потенциальных аллергенов пищевого, лекарственного или бытового происхождения. Если ребенок чувствует себя удовлетворительно, не имеет признаков инфекционно-воспалительных заболеваний различной этиологии и аллергических реакций при отсутствии потенциальных аллергенов, а элементы сыпи являются мелкопятнистыми и точечными, исчезая при надавливании на них, появились в момент первичного пребывания в условиях воздействия ультрафиолетового излучения и яркого солнечного света, при этом, отсутствовали до момента пребывания на солнце, в таких случаях, речь может идти о легком солнечном ожоге с поражением некоторых участков неокончательно зрелого кожного поверхностного эпидермиса, состоящего у детей первых двух-трех лет жизни не из пяти слоев, как у взрослых и детей старшего возраста, а из трех слоев. Недостаточная пролиферация кератиноцитов и телец Лангерганса в составе базального слоя эпидермиса является одной из немалых причин появления легкого солнечного ожога, поскольку кератиноциты и тельца Лангерганса в составе базального слоя эпидермиса кожи оказывают защитные свойства. В любом случае, вне зависимости от состояния здоровья и самочувствия ребенка появляющиеся на определенных участках эпидермиса кожи элементы сыпи требуют консультации врача.

Вопрос №3:

«Ребенок в возрасте 7 лет после употребления в пищу трех порций мороженого за сутки однократно испытала рвоту без боли в животе, диареи и повышения температуры тела. Могут ли вышеизложенные признаки являться проявлением симптомов пищевого отравления?»

Ответ:

При рождении ребенка желудок имеет горизонтальное положение, сохраняя его до возраста 7—11 лет. По мере роста и гармоничного развития ребенка желудок изменяет свое положение из горизонтального в полувертикальную и вертикальную проекцию расположения. Более того, у ребенка в возрасте до 7—9 лет в составе кардиального (соединенного с пищеводной трубкой) отделе желудка, расположенного в верхней левой части малой кривизны желудка, в теле желудка и пилорическом отделе, расположенном на границе с двенадцатиперстной кишкой, отделенной сфинктеральным клапаном- привратником находится малое количество пищеварительных желез, которые измельчают поступающие в желудок из пищеводной трубки перед дальнейшем перемещением в двенадцатиперстную кишку биохимические компоненты съеденной пищи, после чего компоненты пищи поступают в двенадцатиперстную кишку, где происходит расщепление белковых, углеводных и жировых соединений пищи до составляющих биохимических производных при условии воздействия экстракта, или сока поджелудочной железы- панкреатина, локализующего из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку через главный панкреатический проток с выделением ферментных веществ, расщепляющих белковые, углеводные и жировые компоненты пищи до составляющих производных в двенадцатиперстной кишке, являющейся одним из первоначальных отделов тонкого кишечника. Ребенок в возрасте 7 лет съел три порции мороженого за сутки, после чего наблюдалась незначительная рвота без повышения температуры тела показателями более 37,2—37,5 градусов по Цельсию и выше, без диареи, рвоты и боли в животе. После исключения из рациона мороженого, состояние ребенка стабилизировалось, самочувствие не ухудшалось ранее в момент позывов на рвоту. С большей долей вероятности, наблюдается нарушение неокончательно зрелых функциональных свойств ферментной активности желудка и поджелудочной железы в связи с расположением пищеварительных желез в желудке, насчитывающихся в малых количествах, которые продуцируют первичные белковые катализаторы в желудке, измельчающие компоненты поступающей пищи до распада содержащихся в их составе белков, углеводов и липидов в двенадцатиперстной кишке тонкого кишечника при воздействии панкреатических ферментов. Вторично вышеперечисленный процесс может быть связан и с неокончательной ферментной функциональностью поджелудочной железы при нарушении продукции экстракта, или сока поджелудочной железы- панкреатина, продуцирующего определенные ферментные вещества, катализирующие органические молекулярные компоненты пищи до образования химуса (жидкого или полужидкого желудочного содержимого, состоящего из частично переваренных компонентов пищи) в силу возрастных ограничений, на основании которых ферментная функциональность органов пищеварительного тракта у детей находится в стадиях окончательного созревания. Безусловно, вышеизложенный процесс не связан с кишечными инфекционными заболеваниями и со средней доли вероятности не является следствием пищевого отравления у 7-летнего ребенка при употреблении в пищу трех порций мороженого за одни сутки. Первая помощь при рвоте: обильно ребенка поить обыкновенной водой или использоваться для дробного питья средства для пероральной регидратации, обратиться за медицинской помощью.

Вопрос №4:

«Как лечить острый ринит у ребенка до 3-х лет, если он возникает на морском курорте вдали от дома?»

Ответ:

Самая частая и распространенная причина острого ринита у детей раннего возраста в момент пребывания на морском курорте – вирусная респираторная инфекция с преимущественным поражением эпителия верхних дыхательных путей. Входными воротами для проникновения возбудителя вирусной инфекции являются носовые ходы и слой слизистых оболочек носа. Первичная локализация возбудителя ОРВИ в составе просвета носовых ходов приводит к его размножению при проникновении во внутриклеточное пространство эпителиальных клеток в носовых ходах. В этот момент аденоидная ткань, представленная глоточными миндалинами, расположенными в задних стенках носоглоточного просвета вырабатывает вторичные опосредованные комплексы клеточного иммунитета в виде В-лимфоцитов под влиянием продукции Т-хелперов (иммунных «клеток-помощников»), производных от Т-лимфоцитов. В-лимфоциты продуцируют плазматические клетки, последние из которых вырабатываются компоненты гуморального иммунитета в виде классов антителообразования. Антитела под феноменом запоминания структуры антигенных возбудителей нейтрализуют патогенные свойства последних, что проявляется опосредованной иммунной реакцией «антиген-антитело». Острый ринит, проявляющийся риноррей, то есть обильными выделениями носоглоточного содержимого из просвета носовых ходов является оптимальным и лучшим способом очистки носовых ходов от антигенных возбудителей и прочих локализующихся инородных частиц. В момент нахождения ребенка в условиях сухого и теплого воздуха слизистый секрет в носовых ходах пересыхает на фоне первоначального отека слизистых оболочек носа, что приводит к изменению реологических свойств носового содержимого, формируя заложенность носа, которая является причиной непроходимости воздуха через носовые ходы при остром рините, повышая риски развития осложнений острого ринита в виде синуситов (воспалительных процессов с поражением околоносовых пазух), отитов (воспалительных процессов с поражением среднего отдела уха), ринофарингитов (воспаления носоглоточного просвета), при перемещении вязкого секрета из носовых ходов в просвет нижних дыхательных путей, острый ринит может привести к инфекционно-воспалительным заболеваниям нижних дыхательных путей с поражением трахеобронхиального дерева и респираторного отдела в легочной ткани. Риски развития осложнений обыкновенного неосложненного острого ринита тем выше, чем младше ребенок. Поскольку, у детей раннего возраста, до 5—6 лет наблюдается специфическая анатомо-физиологическая особенность строения просвета верхних и нижних дыхательных путей, наименьшая сила кашлевого толчка из-за сниженного тонуса блуждающего нерва и повышенная чувствительность слизистых содержимых верхних и нижних дыхательных путей изменять свои свойства реологической текучести при изменениях условий окружающей среды. Самая частая причина острого ринита у детей раннего возраста – вирусная респираторная инфекция с преимущественным поражением просвета верхних дыхательных путей. В таких и подобных случаях, первым делом, необходимо при лечении острого ринита у ребенка не допустить изменения свойств реологической текучести слизистого секрета в носовых ходов в вязкое содержимое. Для этого преимущественно рекомендуется промывать носовые ходы 0,9% физиологическим раствором или солевыми растворами для интраназального введения, выпускаемых в формах капель для интраназального введения (для детей до 2-х лет) или аэрозольного спрея (для детей старше 2-х лет), известными под такими наименованиями, как Аквамарис, Аквалор, Квикс, Маример (Имеются противопоказания! Следует получить консультацию врача-педиатра!). Для предотвращения пересыхания слизистого секрета в носовых ходах и верхних дыхательных путях целесообразно стабилизировать параметры воздухообмена в помещении, где находится ребенок с насморком при ОРВИ путем увлажнения воздуха, температура которого оптимально колеблется в пределах от 18 – до 22 градусов по Цельсию, а влажность – от 40- до 70%. Конечно же, не забываем про обильное питье. Путем обильного питья с использованием жидкостей и напитков, температура которых должна быть близкой к температуре тела ребенка естественным путем преобразуются реологические свойства муколициарного секрета верхних и нижних дыхательных путей в сторону жидкообразной консистенции из вязкого содержимого, что посредством кашля позволяет очистить дыхательные пути от вязкого секрета. В других случаях, когда возникает задний ринит, то есть разновидность обыкновенного вирусного ринита с вовлечением в воспалительный процесс задней стенки носоглотки, в таких ситуациях, вязкий секрет локализуется по заднему носоглоточному кольцу в просвет гортани и трахеобронхиального дерева, вызывая сухой непродуктивный кашель, усиливающийся у ребенка во время сна в положении тела в горизонтальном положении. При заднем рините поза ребенка во время сна должна быть полувертикальной (ребенок должен спать с приподнятым изголовьем), чтобы замедлить локализацию вязкого секрета из задних стенок носоглотки в просвет гортани и трахеобронхиального дерева. При заднем рините по назначению врача могут использоваться интраназальные сосудосуживающие средства из фармакологической группы альфа-1-, альфа-2-адреномиметиков (стимуляторов адренергических рецепторов в стенках эндотелия просвета артериол носовых ходов) на основе 0,01% оксиметазолина (для детей до 1 года), 0,025% оксиметазолина (для детей от 1 года – до 6 лет), оксиметазолина 22,5 мкг/доза-10 мл (для взрослых и детей старше 6 лет) или 0,05% ксилометазолина (для детей от 2-х – до 6 лет), 0,1% ксилометазолина (для взрослых и детей старше 6 лет) или 0,125% фенилэфрина (для детей до 1 года), 0,25% фенилэфрина (для детей старше 4-х лет). Имеются противопоказания! Сосудосуживающие средства для интраназального введения в детском возрасте применяются по назначению врача. Фенилэфрин (Назол Бэби 0,125%, Назол Кидс 0,25%) в отличие от оксиметазолина (Називин, Африн, Риноксил) и ксилометазолина (Тизин Ксило, Отривин, Ксимелин) имеет более высокую тенденцию к всасыванию в системный кровоток из артериол микроциркуляторного русла, расположенных в слизистых оболочках носа, в связи с чем используется в детской практике достаточно нечасто, в отличие от оксиметазолина и ксилометазолина. Срок применения сосудосуживающих средств для интраназального введения в детском возрасте регламентируется врачом, но в идеале не превышает 2—3 дней при использовании не более 2-х раз в сутки с интервалом в 6—12 часов в зависимости от интенсивности и степени выраженности симптоматической картины острого респираторного синдрома при ОРВИ. Сосудосуживающие средства для интраназального введения однозначно показаны к применению у детей при осложненных формах острого ринита в виде отитов, синуситов и ринофарингитов.

Вопрос №5:

«Ребенку 1 год и 8 месяцев, находится на грудном вскармливании. Можно ли продолжить грудное вскармливание для ребенка до достижения двухлетнего возраста?»

Ответ:

Чем позже отлучить ребенка от грудного вскармливания, тем намного лучше! Женское грудное молоко – не только усовершенствованный естественный продукт с содержанием жизненно важных иммунных комплексов для формирования и стабилизации естественного врожденного и приобретенного иммунитета для ребенка, но и целый комплекс белковых молекулярных образований, влияющих на процессы усвоения определенных микроэлементов по свойствам синергизма и антагонизма (например, благодаря содержанию в составе женского грудного молока белка лактоферрина обеспечивается не только противоинфекционный фактор фагоцитарной иммунной защиты, но и оптимальный процесс усвоения солей микроэлемента железа в кишечнике отдельно от кальция, благодаря белку церулоплазмину обеспечивается оптимальный процесс усвоения микроэлемента меди, лизоцим обладает противомикробными свойствами, действуя в составе слизистых содержимых ротовой полости, дыхательных путей и желудочно-кишечном тракте). При нахождении ребенка на грудном вскармливании никогда не развивается аллергическая реакция на грудное молоко, так как молекулярная масса сывороточного белка альфа-лактальбумина в составе женского грудного молока изменяет свою структуру постоянно, обеспечивая потребность организма ребенка в определенных концентрациях сывороточного белка по мере достижения определенного возрастного показателя, в отличие от адаптированных смесей как продуктов искусственного вскармливания. Среди иммунных комплексов, обеспечивающих функциональные свойства естественного врожденного и приобретенного иммунитета в составе женского грудного молока присутствуют антистафилококковый липидовый фактор, обеспечивающий защиту от размножения и патогенных свойств некоторых штаммов грамоположительного бактериального микроорганизма из рода Staphylococcus, устойчивого и резистентного к подавляющему большинству природных и полусинтетических антибиотиков; лизоцим, функция которого указана выше; секреторный иммуноглобулин класса А, циркулирующий в составе муколициарного секрета слизистых содержимых дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, нейтрализующий патогенность вирусных инфекционных микрочастиц (в первые 6—12 месяцев жизни ребенка концентрация секреторного иммуноглобулина класса А в составе слизистых содержимых дыхательных путей и ЖКТ в 2—3 раза выше, в отличие от детей старшего возраста, что защищает ребенка, находящегося на грудном вскармливании от инфицирования распространенными вирусными инфекциями в виде гриппа, кори, ветряной оспы, краснухи, гепатита А, ротавируса, энтеровирусных инфекций, в связи с чем вакцинация от гриппа не проводится до достижения возраста ребенка 6 месяцев, вакцинация от кори, ветряной оспы и краснухи – до достижения возраста ребенка 12 месяцев, а вакцинация от вирусного гепатита А – до достижения возраста 12—15 месяцев, поскольку против вышеперечисленных инфекционных заболеваний вирусной этиологии имеется сформированный врожденный иммунитет под влиянием материнского бета-лимфоцитопоэза и секреторного иммуноглобулина класса А, которых ребенок получает до рождения транспланцентарным путем и в первые недели-месяцы жизни алиментарным путем через женское грудное молоко в процессе грудного вскармливания); нуклеотидные основания азотистых соединений, влияющие на стимуляцию первичных компонентов клеточного иммунитета в виде Т-лимфоцитов и «клеток-помощников» – Т- хелперов. Согласно результатам многочисленных клинических исследований, категории детей, находящихся на грудном и/или смешанном вскармливании (грудном+ искусственном вскармливании, но обязательно в рационе питания ребенка присутствует женское грудное молоко) длительным периодом продолжительности, составляющим до 2-х лет и более, имели значительно сниженные риски развития аутоиммунных и онкологических заболеваний, инсулинозависимого сахарного диабета, метаболических расстройств, расстройств аутистического спектра, рака кроветворной и лимфатической системы, пищевой аллергии на некоторые потенциальные аллергены пищевого происхождения, бронхиальной астмы и прочих воспалительных заболеваний с поражением дыхательных путей. Поэтому, чем позже отлучить ребенка от грудного вскармливания, тем лучше для функционирования иммунной защиты ребенка, метаболического обмена веществ, оптимального роста и развития ребенка на различных этапах детского возраста.

Вопрос №6:

«Ребенку 5 лет. На фоне вероятного повышения температуры тела до субфебрильных показателей (до 38,0 градусов по Цельсию) без нарушения общего самочувствия появилось небольшое покраснение багрово-красноватого оттенка под кожей переносицы, и за пределы данного участка на коже лица не локализовалась в другие проекции. О чем это может свидетельствовать?»

Ответ:

Вероятное повышение температуры тела – понятие неуточненное. Чтобы убедиться в действительности повышения температуры тела у ребенка, ее необходимо измерить с помощью электронного градусника в аксиллярной (подмышечной) впадине, и норма показателей температуры тела у ребенка при измерении в подмышечной впадине колеблется в пределах от 34,8 – до 37,2 градусов по Цельсию в возрасте до 12 лет. Появление элемента багрово-красноватого оттенка на коже переносицы в месте внешнего расположения носовых ходов на фоне вероятного повышения температуры тела, ощущаемого жаром у ребенка без нарушения общего самочувствия, то есть без вялости, утомляемости, без отсутствия аппетита и мотивации к подвижностям и активным играм, не во всех случаях, а в некоторых может со средней доли вероятности свидетельствовать о герпетической инфекции, вызываемой патогенностью ДНК-содержащего вируса простого герпеса 1-го типа, или Herpes simplex при условии, что у ребенка может появляться данный багрово-красноватый оттенок без дальнейшей локализации на другие участки кожи лица и тела не впервые. Вирус простого герпеса 1-го типа, или вирус лабиального герпеса (локализующегося преимущественно на коже околоротовой клетчатки или на поверхности губ) передается контактно-бытовым путем. Данное состояние требует консультации врача, а для выявления вероятного инфекционного процесса – измерения температуры тела.

Вопрос №7:

«Почему после однократного повышения температуры тела у ребенка в возрасте 16 месяцев до 38,0 градусов по Цельсию в первые 4—5 дней появляются элементы мелкопятнистой сыпи на коже передней брюшной полости живота, бедрах и голени в момент пребывания на морском курорте?»

Ответ:

В момент пребывания на морском курорте у 16-месячного ребенка наряду с большинством детей в возрасте от 6 месяцев – до 2-х лет преимущественно всегда сохраняются высокие риски заражения энтеровирусными инфекциями, передаваемыми фекально-оральным путем передачи инфекции с вторичной преимущественной реализацией водным, контактно-бытовым и пищевым путем передачи возбудителя инфекции. Если ребенок наглотался бассейной или морской воды в момент плавания, а через 1—2 дня повысилась температура тела до 38,0 градусов по Цельсию и более, при этом состояние самочувствия нарушилось только однократно или несколько раз по мере повышения температуры тела, а после нормализации температуры тела в первые 4—5 дней постепенно стала появляться мелкопятнистая сыпь на коже бедер, передней брюшной стенки живота и голени, такое состояние может стать свидетельством патогенных свойств одной из разновидностей вирусных инфекций, вызываемых энтеровирусами в виде вируса Коксаки типа А, к заражению которым уязвимы преимущественно дети в возрасте от 6 месяцев – до 2-х лет. Вирус проникает в организм через тонкий кишечник, поражая лимфоидные ворсиночные образования, всасывающие воду в кишечнике, что проявляется в некоторых случаях у маленьких детей диспепсическим и интоксикационным синдромом с рвотой, секреторной диареей (диареей с выделением большого количества воды и электролитов из кишечника с повышенным тонусом перистальтики), гипертермией (до 38,0—39,0 градусов по Цельсию и более), бледностью кожи, нарушением сознания, вялостью и утомляемостью. При всасывании микрочастиц РНК-содержащего вируса Коксаки в системный кровоток, вирус оказывает антиагрегантные свойства, приводя к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания, одним из проявлений которого является кровоизлияния в поверхностный слой кожного эпидермиса, приводя к появлению элементов мелкопятнистой сыпи, преимущественно локализующихся на коже ладоней кисти рук, подошв стоп ног и на слизистых поверхностных оболочках в ротовой полости, вирусный конъюнктивит и герпангина (последнее- из-за поражения слизистых оболочек зева и ротоглотки, проявляющая гиперемией при вирусе Коксаки типа А), почему энтеровирусная инфекция- вирус Коксаки типа А получила название синдрома «рука-нога-рот». Не все серотипы вируса Коксаки типа А вызывают желудочно-кишечные диспепсические расстройства, в отличие от ДВС-синдрома с кровоизлиянием в кожу и появлением элементов мелкопятнистой сыпи у детей преимущественно от 6 месяцев – до 2-х лет. Самым опасным штаммом вируса Коксаки типа А является 71-й серотип, которые может стать причиной опасного для жизни осложнений вируса Коксаки типа А наряду с другими возбудителями энтеровирусных инфекций в виде асептического менингита и менингоэнцефалита, но к счастью, данное осложнение возникает крайне редко, и если возникает, то у детей с иммунодефицитами или находящимися в группах риска по осложнению любых инфекционно-воспалительных заболеваний. Для лечения вирусного контактного дерматита при вирусе Коксаки типа А одновременно с симптоматической терапией инфекционного заболевания (обильное питье, увлажнение воздуха в помещении, снижение температуры тела с использованием жаропонижающих средств и средств для пероральной регидратации) по назначению врача применяются антигистаминные средства преимущественного второго поколения на основе лоратадина (для детей от 2-х лет и старше) и цетризина (для детей от 6 месяцев и старше). Элементы сыпи при вирусе Коксаки типа А у большинства здоровых детей, так и сама инфекция проходят самостоятельно за 5—7 дней с момента появления, лечит время и терпение. После перенесения вируса Коксаки типа А развивается стойкий иммунитет на долгие промежутки времени у ребенка.

Вопрос №8:

«Действительно ли многие существующие на фармацевтическом рынке противовирусные и иммуномодулирующие средства на основе интерферона и его индукторов, такие как Виферон, Гриппферон, Эргоферон, Тилорон, Кагоцел и Умифеновир не имеют доказанной эффективности?»

Ответ:

Препараты на основе рекомбинантного интерферона альфа-2b и индукторы интерферона, обладающие противовирусными и иммуномодулирующими свойствами широко распространены в педиатрии. Известными среди препаратов рекомбинантного интерферона альфа-2b и его индукторов являются Виферон, Гриппферон, Эргоферон, Амиксин (тилорон), Кагоцел и Умифеновир. Среди вышеперечисленных противовирусных и иммуномодулирующих средств доказанную эффективность, подтвержденную проведением плацебо-рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований с участием более десяти тысяч добровольцев в вопросах оказания противовирусного и иммуномодулирующего свойства путем стимуляции противовирусного иммунного белка – интерферона под влиянием антителообразования являются Умифеновир (Арбидол), Тилорон и Кагоцел. По назначению врача в профилактических и лечебных целях гриппа и некоторых разновидностей ОРВИ в педиатрии применяется Умифеновир (Арбидол) с возраста ребенка 2-х лет, Тилорон – с 7 лет, Кагоцел – с 3-х лет. Умифеновир хорошо воздействует на размножение и патогенные свойства вируса гриппа А (H3N2) и ротавируса, Тилорон – на тот же вирус гриппа А, аденовирус и парагрипп у детей, на вирусы гепатита А, В и С и некоторые типы вируса герпеса у взрослых, Кагоцел преимущественно активен по отношению к РС-вирусу и парагриппу 1-го и 2-го типов у детей с 3-х лет, вызывающих острый вирусный ларингит со стенозирующим ларинготрахеитом, или «ложным» крупом. Уважаемые читатели, дорогие мамы и папы! Обращаю Ваше внимание, что вышеперечисленная информация о лекарственных средствах носит ознакомительный характер и в силу наличия противопоказаний, необходима консультация врача-педиатра! В детском возрасте самолечение противовирусными и иммуномодулирующими средствами наряду с другими лекарственными средствами недопустимо!

Вопрос №9:

«В каких случаях для здорового гуляния с ребенком в морозную пору зимой следует использовать шарфик? Следует ли использовать шарфик зимой, если ребенок в коляске?»

Ответ:

Шарф используется для задержки холодного воздуха перед лицом ребенка и входными воротами для поступления воздуха из внешней среды через носовые ходы. Функция носовых ходов включает в себя согревание, увлажнение и очищение потоков вдыхаемого воздуха. Поскольку, у детского носа имеется функция согревания воздуха, использовать шарф в морозную или прочую холодную зимнюю пору необязательно. Если ребенок в коляске, использовать шарф вовсе необязательно и не рационально, так как закрытая или полуоткрытая поверхность коляски задерживать холодные потоки вдыхаемого холодного воздуха при условии, что ребенок тепло одет. Если у ребенка ОРВИ, от гуляний в морозную пору следует воздержаться без меры необходимости!

Вопрос №10:

«Ребенку 5 лет. Родилась недоношенной на 35-й неделе внутриутробной жизни, срок недоношенности составляет 3 недели. К концу второго триместра беременности при проведении ультразвукового исследования выявлена дисплазия червеобразного отростка мозжечка, что по словам врачей грозило развитием гидроцефалии из-за повышения внутричерепного давления и нарушения оттока спинномозговой жидкости из-за невозможности ее прохождения через отверстие 4-го желудочка, расположенного в мозжечке. Дочка родилась здоровой, несмотря на недоношенность, без гидроцефалии, сейчас растет и развивается по всем необходимым критериям психомоторного и физического развития. Расскажите, что представляет с собой этот врожденный порок развития мозжечка?»

Ответ:

Дисплазия (частичное и незначительное развитие) или агенезия (полное отсутствие развития) червеобразного отростка мозжечка является врожденным пороком развития ЦНС, называемым мальформацией Денди-Уокера. Мозжечок является одним из отделов головного мозга, расположенным в задней ямке черепа. Мозжечок формируется у плода с третьего месяца внутриутробной жизни из эктодермального зародышевого слоя, из которого формируются органы центральной и периферической нервной системы у плода в фетальный период развития плода и в антенатальный период гестационного этапа у беременной женщины. В составе мозжечка в саггитальном (переднем-заднем) направлении располагается скопление из нервных волокнистых окончаний, производных от базальных ганглиев (узлов нервного сплетения) в глиальных клетках полушарий мозга, называемое мозолистым телом. Мозолистое тело разделяет полушария головного мозга на левое и правое. Вдоль расположения мозолистого тела локализуется червеобразный отросток мозжечка, состоящий из четырех отделов: рострального (от лат. rostrum – клюв), расположенного в передней части мозжечка, вентрального (от лат. ventriculus – желудок), расположенный в брюшной части мозжечка в месте локализации 4-го желудочка мозга, проходящего через мозжечок, краниального (от лат. cranium – череп), расположенный ближе к основанию черепа и каудального (от лат. cauda – хвост), расположенный в задней части саггитального расположения мозолистого черепа мозжечка и девяти слоев, имеет форму листовидного отростка. При агенезии или дисплазии червеобразного отростка мозжечка далеко не при каждом случае диагностирования, начиная со второго триместра беременности наблюдается полная обструкция четвертого желудочка мозга, расположенного в вентральной части червеобразного отростка в мозжечке, что приводит к препятствиям для локализации и регуляции оттока спинномозговой жидкости в состав спинномозгового канала из головного мозга. Дело в том, что спинномозговая жидкость вырабатывается в первых обоих желудочках головного мозга, после чего поступает в промежуточный третий желудочек, расположенный в срединной линии между медиальными (серединными) частями таламуса и гипоталамусом в промежуточном мозге, а из него – в четвертый желудочек через отверстие, расположенное в мозжечке. Закупорка апертуры (отверстия) 4-го желудочка головного мозга в мозжечке ведет к невозможности поступления спинномозговой жидкости в спинномозговой канал, что проявляется нарушением регуляции оттока спинномозговой жидкости в мозжечке с увеличением размеров головы и черепа у плода, формируя внутриутробную гидроцефалию, часто являющуюся одной из ключевых причин асфиксии плода при смешивании спинномозговой жидкости с амниотической (плацентарной) жидкостью, формируя полигидрамнион, или многоводие, которое может стать причиной внутриутробной гибели плода или рождения ребенка недоношенным или глубоко недоношенным с ограниченной жизнеспособностью или отсутствием жизнеспособности из-за врожденных пороков развития, приводящих к асфиксии плода. К счастью, врожденный порок развития ЦНС, связанный с отсутствием или недоразвитием червеобразного отростка мозжечка не всегда осложняется гидроцефалией, и развивается редко, по статистике примерно у 1 новорожденного на 25,000—30,000 новорожденных. При выявлении врожденной гидроцефалии плода, в зависимости от формы и степени тяжести течения патологического процесса, принимаются решения о медикаментозной (консервативной) терапии или хирургического лечения гидроцефалии, возникающей из-за закупорки апертуры 4-го желудочка головного мозга, расположенного в мозжечке. К счастью, гидроцефалия возникает у 3—12% новорожденных при агенезии или дисплазии червеобразного отростка мозжечка, да и сам порок развития редок. Если ребенок родился недоношенным сроком от двух недель до 1—1,5 месяцев из-за выявленного внутриутробно при проведении УЗИ плаценты порока развития червеобразного отростка мозжечка без гидроцефалийного синдрома до и после рождения, развиваясь по всем необходимым критериям и параметрам психомоторного и физического развития, достигнув периода второго детства, значит в дальнейшем все будет хорошо и поводов для беспокойств не должно возникать.

Вопрос №11:

«Каковы критерии применения препаратов на основе витамина Д в детском возрасте в профилактических целях развития рахита?»

Ответ:

Вниманию читателей! Нижеприведенная информация о применении препаратов на основе витамина Д в детском возрасте носит ознакомительный характер. Дозировка препаратов витамина Д3 в детском возрасте в профилактических целях развития рахита и при лечении рахита устанавливается только врачом!

По данным Союза педиатров России, всем детям с 4-й недели жизни – до возраста трех лет в профилактических целях развития рахита как следствия дефицита витамина Д, проявляющегося нарушением костеобразования, задержкой формирования точек и ядер окостенения, обеспечивающих здоровый рост и физическое развитие ребенка, а также проявляющегося задержкой некоторых параметров умственного развития из-за дисфункции формирования электрической активности ЦНС за счет стабилизации поступления нервных импульсов в состав коры большого полушария головного мозга назначаются препараты на основе синтетического витамина Д3 (холекальциоферола), выпускаемого в виде водного и маслянистого растворов для приема внутрь. Большинство из нас проживают выше 42-й северной широты на карте мира, что обуславливается недостаточным процессом солнечной инсоляции, повышая риски развития остеопороза у взрослых и рахита у детей на фоне дефицита витамина Д, а естественным источником витамина Д, как известно, является воздействие ультрафиолетового солнечного излучения на поверхностный эпидермальный слой кожных покровов у человека. Таким образом, в профилактических целях развития рахита назначаются следующие установленные врачом дозировки препаратов витамина Д3 для детей с 4-х недель жизни – до трехлетнего возраста без перерывов применения препарата в летний период времени:

до 1 года – 500—1000 МЕ (1—2 капли водного раствора для приема внутрь) в сутки;

старше 1 года – 1000—1500 МЕ (2—3 капли водного раствора для приема внутрь) в сутки.

Для жителей Европейского севера России (Санкт-Петербург и Ленинградская область, Архангельск, Мурманск, Карелия, Ханты-Мансийский АО и другие) установлены следующие дозировки препаратов витамина Д в водном растворе (в 1 капле препарата 500 МЕ витамина Д3) в профилактических целях развития рахита:

до 6 месяцев – 500—1000 МЕ (1—2 капли водного раствора для приема внутрь) в сутки;

от 6 – до 12 месяцев – 1000—1500 МЕ (2—3 капли водного раствора для приема внутрь) в сутки;

в возрасте старше 1 года дозировка препаратов витамина Д3, выпускаемых в формах водного раствора для приема внутрь устанавливается на основании критериев концентрации витамина Д3 в виде метаболита 25 (ОН) Д3 в сыворотке крови у ребенка.

Ниже приведем критерии диагностирования дефицита, нормальной концентрации витамина Д и гипервитаминоза Д в сыворотке крови на основании концентрации метаболита 25 (ОН) Д3 у детей разных возрастов при биохимическом исследовании крови:

Вопрос №12:

«Сейчас часто распространяются примечания для родителей маленьких детей о сведениях, как не упустить признаки расстройств аутистического спектра у ребенка раннего возраста. Каково Ваше мнение, как не упустить первые признаки аутизма у ребенка, и когда следует бить тревогу и беспокоиться?»

Ответ:

Расстройства аутистического спектра, или расстройства аутистического спектра по Аспергеру преимущественно выявляются у детей в промежуточном возрастном интервале от 9 – до 24 месяцев жизни. Аутизм является разновидностью психических и психологических расстройств, связанным с погружением ассоциативных связей ребенка во внутренний мир, как понятно из названия заболевания. Дело в том, что у ребенка первого года жизни первично формируются ассоциативные связи в составе коры большого полушария головного мозга, в зоне расположения серого вещества. Ассоциативные связи формируются за счет передачи электрических сигналов в виде нервных импульсов в составе коры большого полушария головного мозга путем получения информации о свойствах окружающих объектов, предметов и явлений в окружающем мире ребенка через афферентную (чувствительную) иннервацию ведущих органов чувств: зрительного, слухового, обонятельного, осязательного и вкусового анализаторов. За счет функциональных свойств вышеперечисленных анализаторов чувствительной иннервации ребенок обогащает свои первоначальные представления о различных предметах, объектах и явлениях в окружающем для него мире, и в этот момент активизируется электрическая активность центральной нервной системы ребенка с формированием высшей нервной деятельности, за счет функционирования которой у ребенка формируются феномены эмоциональной лабильности, памяти, запоминания, мышления и интеллектуальных способностей. Вышеизложенные сведения хорошо наблюдаются в процессах формирования соответствующих трех из пяти уровней психомоторного развития по теории Бернштейна: уровень пространственного поля (формируется у большинства здоровых детей с возраста 5—6 месяцев, включает в себя совокупность процессов ассоциации действий ребенка с окружающими объектами, предметами и явлениями в окружающем мире путем получения информации от ведущих органов чувств), уровень пространственного движения (формируется с возраста ребенка 8—9 месяцев, проявляется процессами связывания информаций, получаемой зрительным, слуховым или обонятельным анализатором с вовлечением в процесс двигательной активации мышц туловища и конечностей (например, в момент раздавания интенсивного громкого звука, ребенок вздрагивает и начинает ползать или пытается сделать первый шаг с опорой на взрослого или препятствия)) и уровень интеллектуально-двигательной активности (формируется у детей старше 1 года, путем представления различной информации о предметах (например, любимых игрушек, транспортных средств, прочих приспособлений) ребенок воспроизводит ассоциативные подобным вещам движения (например, в момент аускультации органов дыхания и легких, врач просит дышать, делая глубокий вдох по подобию звучания паровозика, и ребенок повторяет данную позицию)). При расстройствах аутистического спектра ведущими позициями к предположению об их наличии, прежде всего и преимущественно являются признаки задержки умственного развития или регресса раннее приобретенных умений, навыков и знаний из сферы психомоторного развития, оцениваемого по следующим критериям: двигательная активность, речь понимаемая, речь активная, зрительный анализатор, эмоциональная лабильность, слуховые ориентировочные реакции у детей первого года жизни; речь активная, речь понимаемая, игровые и манипуляционные движения с предметами, сенсорное развитие (развитие восприятия и формирования представлений о свойствах, формах и цветах предметов в окружающем мире ребенка), двигательная активность, первичные навыки в повседневной жизни у детей второго года жизни; речь активная, сенсорное развитие, двигательная активность, конструктивная деятельность (игровые манипуляции с геометрическими фигурами в разнообразном материале), изобразительная деятельность (воспроизведение путем первых рисунков различных предметов и объектов в окружающем мире ребенка) у детей третьего года жизни.

Теперь, перечислим самые распространенные показатели нарушения умственного развития у детей в возрастном промежуточном интервале от 9 – до 24 месяцев жизни, указывающие на возможное (!) развитие первоначальных признаков расстройств аутистического спектра:

– в возрасте 5—6 месяцев не узнает мать, близких людей и любимые игрушки, проявляя радость улыбкой, движением конечностей и гулением (отсутствие первой в жизни ребенка реакции эмоциональной лабильности – «комплекса оживления», в нормальных условиях формирующейся у детей с возраста 3-х месяцев);

– в возрасте 6 месяцев не поворачивает голову в сторону упавшего предмета;

– в возрасте 6—7 месяцев отсутствует лепет;

– в возрасте 9 месяцев не знает свое имя;

– в возрасте 12—15 месяцев не произносит первые слова-обозначения («мама», «папа», «принеси», «отойди», «пойдем», «кукла», «зайчик», «дай» и т.д.);

– в течение второго года жизни отсутствует интерес к активным играм, манипуляциям с игрушками, не развиваются показатели сенсорного развития (не понимает разницу в гранях геометрических фигур (конуса, куба или цилиндра, к примеру, если она превышает 3—6 см), не отличает один основной цвет от другого (например, желтый от красного, зеленый от синего, красный от зеленого), не подбирает по образцу различные предметы в разнообразном материале различных геометрических форм и цветов);

– к возрасту 24 месяцев не умеет составлять двухсловные фразы («мама, ты где?», «мама отойди», «зайчик белый»);

Самым тревожным симптомом, указывающим на высоковероятные первые признаки расстройства аутистического спектра у ребенка раннего возраста – отсутствие зрительного контакта со взрослым (близким членом семьи, с матерью), с любимыми игрушками и отсутствие реакции со стороны зрительного анализатора на раздражающие факторы вокруг ребенка. К примеру, вы кормите, купаете, переодеваете ребенка, общаетесь с ребенком, а он не смотрит вам в глаза. Это первый признак расстройств аутистического спектра и тревожный симптом, требующий обращения за помощью к врачу-детскому неврологу, которые по мере необходимости, отправит вас к детскому психиатру.

Еще один не менее тревожный симптом, находящийся на второй позиции после отсутствия зрительного контакта при раннем детском аутизме – регресс ранее приобретенных речевых, двигательных, зрительных, эмоциональных и слуховых реакций и навыков умственного развития. Например, ребенок к возрасту 9—11 месяцев начал произносить первые слова-обозначения, называть своеобразными именами родственников, манипулировать с игрушками, проявляя реакцию эмоциональной и речевой лабильности, а к возрасту 18—20 месяцев, два или более из вышеперечисленных навыков утратились и не появляются с новой силой либо не появляются вовсе. В таких случаях, «шутки в сторону», возникает необходимость для консультации врача-детского невролога.

Вопрос №13:

«Почему муколитические средства, в отличие от отхаркивающих средств растительного происхождения в возрасте до 6 лет назначаются детям с осторожностью?»

Ответ:

Если предположить представления о побочных действиях лекарственных средств, то все лекарственные средства в педиатрии используются, применяются и назначаются с осторожностью. Муколитики являются лекарственными средствами, изменяющими реологические свойства патологического отделяемого нижних дыхательных путей – мокроты, придавая ей жидкообразную консистенцию из вязкого секрета, способствуя оптимальному отхождению патологического отделяемого нижних дыхательных путей с помощью сложнорефлекторного и защитно-приспособительного акта очистки дыхательных путей от антигенных инфекционных возбудителей и инородных частиц в виде кашля. Муколитики, наряду с отхаркивающими средствами не отключают и не устраняют кашель, не воздействуют на кашлевой центр в продолговатом мозге путем угнетения раздражения кашлевых периферических нервных окончаний, а повышают эффективность кашля очищать дыхательные пути от мокротного и прочего патологического отделяемого и содержимого. Наряду с отхаркивающими средствами растительного происхождения, муколитики повышают тонус блуждающего нерва, имея свойства рефлекторного действия стимулировать двигательную иннервацию гладкой мускулатуры просвета трахеобронхиального дерева в нижних дыхательных путях. Отличием муколитиков от отхаркивающих средств является факт, что все представленные в медицине муколитики являются препаратами синтетического происхождения, а отхаркивающие средства рефлекторного действия являются средствами растительного происхождения, изготавливаясь на основе экстрактов некоторых лекарственных растений – подорожника большого, первоцвета весеннего, солодки гладкой, термопсиса, плюща булавовидного и т. д. Важнейшей отличительной характерностью муколитиков от отхаркивающих средств растительного происхождения и рефлекторного действия является наличие доказанной эффективности у муколитиков, факт которой подтвержден результатами многочисленных плацебо-рандомизированных исследований, проводимых с участием более десяти тысяч испытуемых добровольцев разных возрастных групп с предварительными результатами доклинических и начальных клинических испытаний с небольшими группами категории испытуемых в стадиях, предшествующих плацебо-рандомизированным исследованиям. Известными представителями муколитиков являются популярные для многих родителей бромгексин, амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин. В чем же заключаются свойства муколитиков преобразовывать реологию муколициарного патологического секрета нижних дыхательных путей? Дело в том, что при пересыхании слизистых содержимых дыхательных путей образуются элементы вязкой слизи, таковая структура которым придается при воздействии особых липидовых веществ – мукополисахаридов, или гликозаминогликанов. Мукополисахариды преобразуют отделяемый секрет в нижних дыхательных путей в вязкую консистенцию из жидкой или жидкообразной формы, приводя к благоприятной среде для размножения различных патогенных бактериальных микробов, вызывающих бронхиты, трахеобронхиты и пневмонию с поражением респираторного отдела в легочной интерстициальной ткани. Муколитики преимущественно на основе ацетилцистеина и карбоцистеина создают сульфгидрильные связи, разрывающие дисульфидные связи полимерных соединений в виде мукополисахаридов в составе патологического отделяемого нижних дыхательных путей – мокротном содержимом. Деполимеризация мукополисахаридов и создаваемых ими дисульфидных связей препятствуют накоплению новых форм мукополисахаридов, способствуя оптимизации присущей для отхождения путем кашля из просвета трахеобронхиального дерева жидкой и жидкообразной консистенции мокроты. Бромгексин и амброксол также нейтрализуют вышеперечисленные дисульфидные связи в составе мокротного содержимого и патологического секрета в просвете трахеобронхиального дерева, снижая вязкость патологического отделяемого нижних дыхательных путей, но при этом способствуют росту и дифференциации бронхиальных клеток, которые вырабатывают нейтральные для муколициарного слизистого секрета полисахаридные вещества, не превращающие жидкую консистенцию слизистого секрета дыхательных путей в вязкую мокроту. Более того, бромгексин и амброксол способствуют образованию и синтезу поверхностно-активного вещества, препятствующего спадению альвеолярной ткани в воздухоносных путях легочных альвеол, образующих границу между воздухом и жидкостью – сурфактанта, вырабатываемого альвеолоцитами второго класса. У новорожденных сурфактант защищает альвеолы легких от спадения эпителиальной ткани, что способствует расправлению альвеол и препятствует слипанию их стенок во время первого вдоха у доношенного новорожденного при рождении благодаря снижению поверхностного натяжения альвеолярного секрета. Также, сурфактант вырабатывает альвеолярные макрофаги (агранулоцитарные иммунные клетки, разновидности лейкоцитов, обладающие свойствами стабилизации местного противоинфекционного иммунитета в нижних дыхательных путях), обладает бактерицидными и иммуномодулирующими свойствами. В связи с этим, бромгексин и амброксол, способствуя образованию и синтезу сурфактанта усиливают противомикробные и антибактериальные свойства некоторых антибиотиков, применяемых для лечения пневмонии, бронхитов и трахеобронхитов бактериальной этиологии. Почему же муколитики с осторожностью назначаются детям? Упомянем сразу, важный принципиальный момент по вопросу применения муколитиков в детском возрасте: Муколитики никогда не должны использоваться в порядке родительского самолечения! Эти препараты при лечении воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей назначает только врач-педиатр! В возрасте до 5—6 лет у большинства здоровых детей, как известно, наблюдается специфическая анатомо-физиологическая особенность строения и функциональных свойств просвета верхних и нижних дыхательных путей в виде чрезмерного сужения стенок диаметрального просвета, наименьшая сила кашлевого толчка и повышенная чувствительность слизистого секрета дыхательных путей изменять свои реологические свойства. В этой связи, при разрыве дисульфидных связей в составе патологического отделяемого просвета трахеобронхиального дерева и нижних дыхательных путей возникает деполимеризация мукополисахаридов, что приводит к снижению и устранению вязкости муколициарного секрета нижних дыхательных путей, превращаясь в жидкую и жидкообразную консистенцию с увеличенной концентрацией. В силу сужения диаметрального просвета верхних и нижних дыхательных путей как АФО верхних и нижних дыхательных путей раннего возраста, муколитики, накапливая концентрацию муколициарного секрета в жидкой и жидкообразной консистенции, образованной из вязкого секрета могут привести к закупорке просвета верхних и нижних дыхательных путей, вызывая острую дыхательную недостаточность у маленьких детей преимущественно до 5—6 лет. Именно поэтому, в возрасте от 2-х – до 6 лет муколитики назначаются строго врачом! В возрасте ребенка до двух лет, когда диаметральные просветы верхних и нижних дыхательных путей чрезмерно сужены по анатомическим критериям, назначение муколитиков вовсе является противопоказанным! Поэтому, в возрасте от 2-х – до 6 лет муколитики назначаются с осторожностью, до 2-х лет практически не назначаются вовсе!

Вопрос №14:

«С какого возраста с ребенком можно летать в самолете?»

Ответ:

Для ответа на данный вопрос упомянем важнейшую принципиальную анатомическую особенность евстахиева протока, которые соединяет просвет носоглотки со средним отделом уха. Евстахиев проток, или небольшой слуховой канал (лат. canalicus acusticus) соединяет просвет носоглотки со средним отделом уха. У детей раннего возраста преимущественно до 4—5 лет евстахиев проток является чрезмерно суженным, и чем младше ребенок, тем сужение евстахиева протока по анатомо-физиологическим критериям значительнее. В момент взлета и посадки самолета резко изменяется атмосферное давление. Когда ребенок делает вдох в момент взлета и посадки самолета при изменении атмосферного давления, сею минутно циркуляция слизистого секрета в носоглоточном просвете, перемещающегося в евстахиев проток изменяется, приобретая свойства вязкого содержимого из жидкой или жидкообразной консистенции, что вызывает закладывание ушей в момент перемещения вязкого секрета по просвету евстахиева протока в средний отдел уха из носоглоточного просвета. Для профилактики закладывания ушей в самолете на момент взлета и посадки ребенку оптимально совершать сосательные движения (сосательный акт в момент эпизода кормления ребенка грудным молоком, использование соски-пустышки), которые за счет повышения тонуса одной из ветвей языкоглоточного нерва (лат. nervus glossopharyngeus) открывают и расширяют просвет евстахиева протока, способствуя устранению неприятных состояний у детей раннего возраста в виде закладывания ушей и боли в ухе во время взлета и посадки самолета. Если у ребенка наблюдаются признаки острого респираторного синдрома при ОРВИ, характеризующиеся острым ринитом с заложенностью носа или ринорреей из-за отека слизистых оболочек носовых ходов, в таких случаях, по рекомендации врача оптимально использовать сосудосуживающие средства для интраназального введения (в детском возрасте назначаются только врачом-педиатром) и 0,9% физиологический раствор для увлажнения слизистых оболочек носа в целях устранения потенциальных рисков развития отита в связи с изменением атмосферного давления между полостью барабанной перепонки и просветом носоглотки перед взлетом и посадкой самолета. С какого же возраста можно летать в самолете с ребенком? Абсолютных возрастных ограничений для полета в самолете с ребенком не существует. Разве что, важно учесть принципиальный фактор: в первые 18—25 дней жизни ребенка наружный слуховой проток заполнен воздухом, в связи с чем звуковые сигналы неокончательно передаются до барабанной перепонки, расположенной на границе между наружным и средним отделом уха, состоящей из трех слуховых косточек – молоточка, наковальни и стремечка, передающих звуковые волны в просвет внутреннего уха до основания улитки, последняя из которых преобразует звуковые волны в электрические, которые поступают в отдел головного мозга, ответственный за функциональные свойства слухового анализатора. В этой связи, новорожденный в первые 18—25 дней жизни не слышит как взрослые и дети старшего возраста, а при воздействии интенсивного громкого звукового сигнала или шума вздрагивает, проявляет защитно-приспособительную реакцию рефлексом объятия в виде разведения рук в разные стороны с последующим их втягиванием в центральной части грудной клетки с беспокойством, криком и плачем. Воздействия интенсивных громких звуков и шумов у новорожденных могут в некоторых случаях приводить к разрыву барабанной перепонки и повысить проницаемость наружного слухового протока. Таковые осложнения в виде разрыва барабанной перепонки у новорожденных могут возникнуть и в момент резкого изменения атмосферного давления воздуха, поступающего в средний отдел уха через суженный евстахиев проток из внешней среды, задевая барабанную перепонку, которая разделяет средний отдел уха от наружного. Именно поэтому, в первые 18—25 дней подавляющее большинство врачей-педиатров не рекомендует летать в самолете новорожденным без меры особой необходимости. Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не заменяет обращения к врачу-педиатру!

Вопрос №15:

«Сейчас ребенку 3 года. Когда ребенку было 3 месяца, она находилась на грудном вскармливании, а в рационе у матери присутствовал белок куриного мяса, которые как следствие оказался потенциальным аллергеном для ребенка. У ребенка появились признаки пищевого аллергического дерматита с локализацией эритемы и элементов точечной сыпи на коже предплечья и ладоней обеих рук. Педиатр назначила наносить тонким слоем на пораженные участки кожи предплечья и ладоней обеих рук элементами эритемы мазь с декспантенолом и Элидел, после применения которых и исключения из рациона питания мамы белка куриного мяса, дерматит устранился. После однократного лечения пищевого аллергического дерматита декспантенолом с Элиделом, в случае его повторного появления, врач предложила заменить Элидел Адвантантом, которые относится к классу гормональных противовоспалительных средств. Скажите пожалуйста, чем Адвантан отличается от Элидела, и каким образом следовало бы маме избежать дерматита у ребенка?»

Ответ:

Причина пищевого аллергического дерматита у ребенка в возрасте трех месяцев стала очевидной сразу, когда после исключения из рациона матери белка куриного мяса, ребенку стало лучше и состояние улучшилось, дерматит стабилизировался. У ребенка гиперчувствительность к белку куриного мяса наблюдалась на первом году жизни, которые присутствовал в рационе питания у кормящей мамы и передался ребенку алиментарным путем через грудное молоко в процессе грудного вскармливания. Вышеописанная картина пищевого аллергического дерматита в виде локализации элементов эритемы и точечной сыпи на коже предплечья и ладоней обеих рук скорее всего напоминала легкие или средние формы течения тяжести дерматита. Назначение от врача-педиатра оказалось рациональным, ведь опытный и грамотный врач-педиатр, лечащий данного ребенка осведомлен во всех смыслах семейным, жизненным и болезненным анамнезом ребенка, его матери и всей семьи. Начнем обсуждения лекарственной терапии при пищевом аллергическом дерматите у конкретного ребенка. Декспантенол является провитамином В5, или биохимическим предшественником пантотеновой кислоты (витамина В5), которые входит в состав коэнзима А – особого антиоксидантного компонента, которые блокируют окислительные процессы при накоплении свободных радикалов в клетках базального слоя эпидермиса кожи, внутриклеточном пространстве печени и желудочно-кишечного тракта, участвует в регуляции биохимического цикла трикарбоновых кислот, протекающего в аэробных условиях. Кроме того, декспантенол оказывает регенерирующее действие при использовании в мягких лекарственных формах, способствуя возобновлению пролиферации (клеточного роста и дифференциации) защитных клеток – кератиноцитов и тканеспецифических макрофагеальных иммунных клеток в базальном слое эпидермиса кожи – телец Лангерганса, обладает незначительными противовоспалительными свойствами, способствует образованию коллагеновых волокон как важнейших структур рыхлой соединительной ткани в момент роста и дифференциации фиброластов, что делает полезным его применение при лечении пищевого и контактного аллергического дерматита у ребенка, дерматита различной этиологии у взрослых и детей разных возрастов, опрелостей, потницы и пеленочного дерматита у младенцев и грудничков, трещинах сосков у кормящих матерей, ожогах различной форм, в том числе, при солнечных ожогах, трещинах и прочих нарушениях целостности кожного покрова. Декспантенол выпускается в мягких лекарственных формах (линиментах, мази, лосьона для наружного применения) и показан к применению детям с рождения, беременным и кормящим женщинам, известен под фармацевтическими названиями: Бепантен, Декспантенол-Тева, Д-Пантенол (Имеются противопоказания! Следует проконсультироваться со специалистом!). Пимекролимус, или Элидел является иммунодепрессивным и противовоспалительным средством, применяемым для лечения легких и средних форм течения тяжести аутоиммунного воспалительного заболевания с поражением эпителия эпидермального слоя кожных покровов – атопического дерматита у взрослых и детей с возраста 3-х месяцев, а также пищевого, контактного дерматита не атопической формы средних, средне-тяжелых и тяжелых форм течения тяжести, при условии, что отсутствует доступность для проникновения препарата в системный кровоток по мере отсутствия признаков отслаивания эпидермиса кожи. Механизм действия Элидела связан с ингибированием (подавлением) продукции особого нейромедиатора – кальциневрина в сосочковом и сетчатом слоях дермы, которые образуется при активной стимуляции Т-лимфоцитов и производных от них «клеток-помощников» – Т-хелперов, которые активизируют продукцию особых лейкоцитарных иммунных защитно-приспособительных белков – интерлейкинов 2-го, 4-го, 5-го, 10-го классов, провоспалительных нейромедиаторных веществ – цитокинов, вырабатываемых под влиянием фермента циклооксигеназы -2 (ЦОГ-2) на основе фактора некроза-опухоли, являющегося значительным и усиленным провоспалительным цитокином, вырабатываемым под влиянием иммуноглобулина М, которые синтезируется плазматическими клетками в сосочковом слое дермы при бурной продукции Т-хелперов («клеток-помощников» опосредованной иммунной защиты) и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, что позволяет приписывать Элиделу иммунодепрессивные свойства, обусловленные угнетением компонентов местного иммунитета в сосочковом и сетчатом слоях дермы, в глубоких участках кожи, за счет проявления которых проявляется противовоспалительный эффект. Дело в том, что атопический дерматит – аутоиммунный воспалительный процесс, связанный с поражением эпителия эпидермального слоя кожных покровов, обуславливающий повышенную чувствительность кожи к воздействию различных экзогенных и эндогенных факторов среды, возникающий преимущественно из-за продукции вышеперечисленных провоспалительных цитокинов, в том числе, фактора некроза опухоли-альфа и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, а также интерлейкинов, производных лейкоцитами и плазматическими клетками в сосочковом и сетчатом слое дермы, а Элидел воздействует именно на вышеперечисленные патогенетические и патофизиологические механизмы развития атопического дерматита как аутоиммунного воспалительного заболевания кожи. Адвантан является представителем глюкокортикостероидных гормональных противовоспалительных средств (ГКС-средств) для наружного применения, производным от метилпреднизолона ацепоната 0,1%. Метилпреднизолона ацепонат 0,1% обладает выраженными противовоспалительными свойствами, ингибируя пролиферативный процесс и клеточную дифференциацию кератиноцитов, тучных клеток и телец Лангерганса в базальном слое эпидермиса кожи, замедляет выделение фактора некроза опухоли-альфа, производного арахидоновой кислоты как усиленного провоспалительного цитокина, способствует остановки клеточного роста фибробластов и фиброцитов как клеточных структур рыхлой соединительной ткани, вырабатываемых в сетчатом слое дермы. Как уже понятно из предыдущего предложения, противовоспалительные свойства метилпреднизолона ацепоната 0,1% обусловлены именно вышеперечисленным патогенетическим и патофизиологическим механизмом развития воспалительно-аллергических заболеваниях с поражением кожного поверхностного эпидермального слоя в виде аллергического пищевого, контактного дерматита, дерматита, возникающего как следствие укусов насекомых и атопического дерматита. В отличие от Элидела, ГКС-средства для наружного применения блокируют процесс дифференциации и клеточного роста кератиноцитов и телец Ларгенганса, Элидел подобными свойствами не обладает. И ГКС-средства для наружного применения, и Элидел противопоказаны к применению у взрослых и детей при дерматитах инфекционной этиологии (дерматитах как следствие ДВС-синдрома при вирусах кори, ветряной оспы, краснухи, стрептококковых инфекциях и прочих инфекционно-воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки). В отличие от Элидела, применяемого в педиатрии с возраста ребенка 3-х месяцев, ГКС-средство для наружного применения на основе метилпреднизолона ацепоната 0,1% применяется с возраста ребенка 4-х месяцев, а множество остальных представителей класса ГКС-средств для наружного применения с возраста ребенка 6 месяцев, 12 месяцев, а то и с 5—6 лет. В отличие от других метилпреднизолона ацепоната 0,1%, назначаемого детям при лечении аллергических дерматитов и атопического дерматита с возраста 4-х месяцев, другие представители ГКС-средств для наружного применения имеют высокую тенденцию к всасыванию в системный кровоток через незрелые или неокончательно зрелые слоевые структуры кожного эпидермиса. Элидел при нанесении на пораженные участки эпидермиса кожи тонким слоем на фоне атопического дерматита имеет меньшую тенденцию к всасыванию в системный кровоток при условии, что отсутствует отслаивание эпидермиса кожи (как например, при синдроме Нетертона – редком генетическом заболевании, связанном с нарушением регуляции биосинтеза белка, закодированного мутантным геном, обуславливающим функциональность рогового слоя эпидермиса, что проявляется повышенным ороговением кожи с появлением множественных чешуйчатых образований при воздействии определенных экзогенных и эндогенных факторов среды, что приводит у детей раннего возраста к отслаиванию эпидермиса), в связи с чем при вышеперечисленном генетическом заболевании, как и при системной эритродермии у новорожденных, вызванной патогенностью грамположительного бактериального микроба Staphylococcus saprophyticus