Читать книгу Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу - Марина Команденко - Страница 4

Клинические проявления ВГВ у пациентов, находящихся на гемодиализе, оказались весьма разнообразными. M. Leski [et al.] (1970) обследовали 67 человек, перенесших пересадку почек, 88 больных, получающих гемодиализ, и выявили 20,8 и 22,7 % носителей НВsAg. Клиническое течение варьировало: у носителей, переживших пересадку почек (71,4 %), инфекционный процесс протекал преимущественно без симптомов, у 55 % пациентов, получавших гемодиализ, наблюдались безжелтушные формы инфекции.

Так, при обследовании 65 больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) у 12 пациентов (18,4 %) обнаружены проявления гепатотропной инфекции, причем у половины из них отмечена желтушная форма, а у остальных – стертые и субклинические формы (Тареев Е. М. [и др.], 1972). Авторы считают, что стертые и субклинические формы связаны с низкой иммунологической реактивностью. Они склонны к затяжному, волнообразному течению вследствие иммунологических нарушений и персистирования вируса.

S. Polakoff [et al.] (1972), D. P. Sengar [et al.] (1975) показали, что лишь в 38,0 – 23,5 % случаев заболевания вирусным гепатитом у пациентов протекали в клинически выраженной форме, подтвердив данные M. Leski [et al.] (1970).

B. Löfgren [et al.] (1982) выявили 50 носителей HВsAg среди 196 больных отделения гемодиализа, в том числе 40 человек с хроническим и 10 – со здоровым носительством, причем у 77,5 % хронических и 21,3 % транзиторных носителей была повышена активность аланинаминотрансферазы (АлАТ).

M. Wiese [et al.] (1986) также подтвердили, что заболевания гепатитом В у пациентов, получающих гемодиализ, протекали преимущественно в безжелтушной форме и имели склонность к хронизации.

О. В. Соколова [и др.] (2001) провели углубленное исследование возникновения вирусных гепатитов у больных, подвергавшихся гемо- и перитонеальному диализу и установили, что соотношение острых и хронических форм гепатита В у больных отделения гемодиализа составляет1:4, причем хронический гепатит имел волнообразное течение, сопровождающееся периодическими подъемами АлАТ.

Пациенты с заболеванием почек в конечной стадии, подвергавшиеся диализу, имеют тяжелые повреждения печени и клеточного иммунитета, которые увеличивают риск развития хронической инфекции (Fabrizi F. [et al.], 2000). Примерно 20 % пациентов спонтанно избавляются от НВsAg, другие остаются хроническими носителями.

В настоящее время установлено восемь генотипов (А – Н) инфекции ВГВ. Распространение генотипов варьирует в зависимости от географической зоны. В США встречаются все известные генотипы, их частота оценивается следующим образом: А – 35 %,В – 22 %, С – 31 %, D – 10 %, Е – G – 2 %. В России преобладает генотип D. Последние исследования свидетельствуют о связи различных генотипов ВГВ с прогрессированием процесса и эффективностью терапии интерфероном. В то же время, несмотря на существенную необходимость, не представляется возможным широко внедрить генотипирование ВГВ в клиническую практику.

Взаимодействие вируса и иммунной системы позволило выделить четыре стадии течения хронической инфекции ВГВ: иммунная толерантность, иммунный клиренс, иммунный контроль и реактивация (Fattovich G. [et al.], 2007). Существует три основных клинико-серологических варианта заболевания: хронический НBеАg-позитивный гепатит, хронический НBeAg-негативный гепатит и неактивное носительство НВsАg. Следует отметить, что угнетение иммунной защиты у больных c ХПН накладывает свой отпечаток на клинические проявления ВГВ и способствует развитию хронического вирусного гепатита после острой фазы инфекции.

Клинические проявления инфекции ВГВ у больных с ХПН, получающих гемодиализ, имеют свои особенности. В диализных центрах около 50 % инфицированных больных становятся бессимптомными носителями вируса, у них не выявляются биохимические сдвиги, характерные для острого и хронического поражения печени. Мужчины более склонны к развитию носительства, это связано с их генетической предрасположенностью (гены, ответственные за образование антител, локализуются в Х-хромосоме, следовательно, у женщин имеется больше возможностей для образования антител). По мнению О. В. Соколовой [и др.] (2001), соотношение острых и хронических форм гепатита В у больных, получающих гемодиализ, составляет1:4.

Классическое течение острого ВГВ с желтухой, болями в конечностях, желудочно-кишечными расстройствами редко бывает у больных, находящихся на гемодиализе. Течение заболевания характеризуется малым числом желтушных форм и низкой активностью трансаминаз. Характерно преобладание легких безжелтушных форм. В классическом варианте заболевание постепенно начинается с преджелтушного (продромального) периода, его длительность – 2 – 4 нед. У рассматриваемой категории больных продромальный период прослеживается лишь в половине случаев и характеризуется усугублением слабости, усилением кожного зуда, снижением аппетита. Желтуха нарастает постепенно, однако тяжесть заболевания часто не соответствует ее выраженности. Длительность желтушного периода составляет от 2 – 4 нед. до 2 мес. Жалобы, свойственные этим пациентам в большей или меньшей степени, отсутствуют. Период разгара продолжается от 3 до 40 дней и сопровождается диспепсией, склонностью к кровоточивости, гипотонии. Печень увеличена у 50 % больных, активность аминотрансфераз не превышает 2 – 3 норм. Сравнительно нечасто желтушные варианты могут протекать тяжело, с развитием печеночной недостаточности и энцефалопатии. Из внепеченочных проявлений острого вирусного гепатита (ОВГ) чаще встречаются перикардит, миокардит, плеврит, асцит, полинейропатия и острый миелополирадикулоневрит (синдром Гийена – Барре). В период выздоровления желтуха постепенно регрессирует, размеры печени и селезенки нормализуются, кал и моча приобретают нормальную окраску (последнее соответствует состоянию кризиса болезни). Выздоровление может затянуться и иметь волнообразный характер.

По мнению Д. Е. Телегина [и др.] (2004), у больных, находящихся на гемодиализе, ОВГ имеет стертое, бессимптомное течение вследствие того, что инфекционный процесс развивается на фоне уже существующих субъективных и объективных проявлений ХПН. Доминирующим симптомом манифестных форм является холестатический синдром, который наблюдается у 71,4 % пациентов. Особенностью холестаза является проявление скорее субъективных признаков, чем степени нарушения пигментного обмена. Определяющим лабораторным тестом синдрома является увеличение активности гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ), наблюдается минимальная активность АлАТ. Белковосинтетическая функция печени, синтез факторов свертывания крови существенно нарушены. В целом, биохимическое исследование обнаруживает умеренное повышение аминотрансфераз и близкое к верхней границе нормы содержание билирубина. У больных, находящихся на гемодиализе, острый гепатит часто не распознается клинически. Нарушения иммунного статуса не позволяют элиминировать НВsАg и/или НBеАg из сыворотки многим пациентам отделений гемодиализа. Свойственные больным уремией нарушения иммунитета усугубляются на фоне инфекции ВГВ, приводят к отсроченной эволюции серологических маркеров. Так, временной интервал в 6 мес., которого обычно достаточно для констатации выздоровления или хронизации заболевания, увеличивается до 12 мес. и более у диализных больных. Лишь после истечения указанного срока можно говорить об исходе ОВГ.

Риск хронического носительства определяется у 1,5 – 2,0 % инфицированных, это объясняется влиянием уремических токсинов на общий метаболизм у больных с ХПН в терминальной стадии. Фактически 50,0 % инфицированных в диализных центрах становятся носителями НВеАg без проявления симптомов и биохимических сдвигов. У 10,0 – 15,0 % больных с персистирующей инфекцией ВГВ в общей популяции происходит спонтанная сероконверсия с первоначальным исчезновением из циркуляции дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВГВ, HBеAg и появлением антител к HBeAg (антител к HBe-антигену вируса гепатита В (анти-НВе)).

Приблизительно у 19,4 – 29,0 % пациентов, перенесших острый гепатит В (ОГВ), развивается хроническое течение заболевания. Хронический процесс имеет волнообразный характер, проявляющийся периодическим повышением активности АлАТ, отличается редкостью желтушных форм и низким уровнем трансаминаз. Е. М. Тареев [и др.] (1972) считают, что стертые и субклинические формы заболевания связаны с низкой иммунореактивностью. Это объясняется влиянием уремических токсинов на общий метаболизм у больных с ХПН в терминальной стадии. Изменения иммунного статуса у больных, находящихся на гемодиализе, являются фактором риска носительства хронического вирусного гепатита В (ХВГВ). По нашим данным, у этих больных наблюдаются более частые и тяжело протекающие инфекции, септические состояния. Манифестные формы ВГВ нередко характеризуются отсутствием продромального периода, выраженными проявлениями холестатического синдрома, диспепсическими проявлениями, гепатоспленомегалией.

Таким образом, особенностью клинического течения инфекционного процесса инфекции ВГВ у больных с ХПН – пациентов отделений диализа являются:

– легкое, безжелтушное или субклиническое течение у подавляющего числа больных, требующее активного выявления как специфическими, так и неспецифическими методами (маркеры вируса гепатита В, активность АлАТ);

– склонность к хроническому носительству, вернее к хроническому течению инфекции, у уремических больных. Частота хронического носительства в 5 – 8 раз выше, чем у неуремических больных. Примерно у 60 % диализных пациентов с инфекцией ВГВ развивается хронический гепатит с длительной персистенцией вируса и инфективностью. Эти два обстоятельства имеют важное эпидемиологическое значение, поскольку обеспечивают длительное нахождение вируса в отделении, поддерживая высокую напряженность эпидемической ситуации среди пациентов;

– отсутствие влияния носительства ВГВ на смертность от печеночной недостаточности и на отдаленную выживаемость.

Что касается клинического течения вирусного гепатита у персонала отделений диализа, то все исследователи отмечают, с одной стороны, невысокую частоту выявления носителей среди них, а с другой – более частое манифестирование инфекционного процесса и тяжелое клиническое течение заболеваний (Leski M. [et al.], 1970; Polakoff S. [et al.], 1972; Sengar D. P. [et al.], 1975). Например, D. P. Sengar [et al.] (1975) установили, что носительство НВsAg у персонала было кратковременным и не превышало 6 мес. Как правило, у медицинских работников заболевание ВГВ завершается полным выздоровлением.

По материалам А. В. Сычева [и др.] (1993), об интенсивности скрыто протекающего эпидемического процесса у медицинского персонала можно судить по суммарному уровню маркеров инфекции ВГВ, равному 69,6 %, причем 46,4 % обеспечены анти-НВс и лишь 1,45 % – НВsAg.