Читать книгу Metoda czarnej skrzynki - Matther Syed - Страница 5

Przedmowa do polskiego wydania

Kiedy rozpoczynałem pracę przy badaniu wypadków lotniczych, byłem już doświadczonym pilotem i inżynierem. Wydawało mi się, że rolą badaczy jest jedynie wyjaśnianie przyczyn wypadków, bycie takim lotniczym Sherlockiem Holmesem.

Kilka lat zajęło mi zrozumienie, że samo badanie niewiele wnosi do poprawy bezpieczeństwa lotów, jeżeli z tego badania nie wyciągniemy właściwych wniosków. Wniosków, które posłużą załataniu dziur w barierach ochronnych, które sami wymyśliliśmy, aby lotnictwo było najbezpieczniejszym rodzajem transportu.

Ale czy tak jest naprawdę? Czy rzeczywiście lotnictwo stało się najbezpieczniejszą formą transportu ludzi i towarów? Statystyki to potwierdzają. W takim razie jak do tego doszło? Jaki proces do tego doprowadził? Przecież jest to zarazem rodzaj transportu o najkrótszej historii w dziejach człowieka. Nieco ponad sto lat temu od ziemi oderwał się pierwszy samolot napędzany silnikiem mechanicznym, niewiele wiedzieliśmy o aerodynamice, nic na temat szkolenia pilotów. Dzisiaj samoloty przewożące ponad 500 pasażerów są pilotowane tylko przez dwie doskonale współpracujące ze sobą osoby, a lądowanie może się odbywać przy praktycznie zerowej widzialności. Warto więc znaleźć odpowiedź na pytanie: jak tego dokonaliśmy?

Wyciąganie wniosków z porażek, uczenie się na błędach innych, a czasem i swoich, nie jest popularną formą poprawy jakości systemów. W każdym z nas drzemie niechęć do przyznania się do winy. Szukamy przyczyn porażek wszędzie poza sobą, ale też z ochotą piętnujemy zachowania, które prowadzą do zdarzeń niepożądanych.

Lotnictwo było pierwszą dziedziną działalności człowieka, w której przełamano te przyzwyczajenia. Wprowadzenie do wyposażenia samolotów rejestratorów parametrów lotu i rozmów w kabinie (czarnych skrzynek) dało możliwość obiektywnej oceny przyczyn wypadków.

Należy jednak pamiętać, że badanie wypadku to tak naprawdę porażka systemu mającego zapewnić bezpieczeństwo. Dlaczego? Bo nie udało nam się w porę zapobiec temu zdarzeniu. Oczywiście jesteśmy w stanie wyciągnąć wnioski na przyszłość, ale jak sprawić, żeby niepożądane zdarzenia wychwytywać, zanim przerodzą się w kolejną tragedię?

Pierwszym elementem na drodze do tego systemu stało się badanie incydentów. Zdarzeń, w których doszło do zagrożenia bezpieczeństwa, lecz zostały wykryte na tyle wcześnie, że nie przerodziły się w wypadki. Jak się o nich dowiedzieć? I tutaj znowu przyszły nam z pomocą obiektywne źródła, takie jak analizy zapisów danych z tzw. eksploatacyjnych rejestratorów parametrów lotów. Już nie po wypadku, ale po każdym locie sprawdzano je pod kątem ewentualnych odstępstw. To też jednak nie załatwiało sprawy. Łatwo sobie przecież wyobrazić, że wyniki takich analiz mogłyby posłużyć do działań dyscyplinarnych wobec załóg. Nie od dzisiaj mówi się, że samolot tak naprawdę lata tylko dlatego, że ktoś za to płaci. A incydenty to przerwane z przyczyn technicznych lub wskutek błędu ludzkiego loty i straty bardzo skrupulatnie wyliczane przez księgowych.

I tu w sukurs przyszły przepisy lotnicze. W załączniku 13 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnymi zapisano, że badanie wypadku lub incydentu nie może być prowadzone w celu wykazania winy czy odpowiedzialności, a jego jedynym celem jest poprawa bezpieczeństwa lotów. Stworzono swoistą atmosferę zachęcania do przyznawania się do błędów i politykę niekarania za nie. Incydenty wyjaśniano we współpracy z załogami biorącymi w nich udział, zaś wyniki tych analiz służyły do udoskonalania systemu szkolenia, obsługi technicznej, a nawet zarządzania firmą. Piloci stopniowo przekonywali się do nowych zasad, a liczba zgłoszeń incydentów zaczęła rosnąć.

Jak to wyglądało w Polsce? W 2003 roku do Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych zgłoszono 203 zdarzenia, w tym 93 wypadki i tylko 108 incydentów. W 2015 roku zgłoszeń wpłynęło już 2688, w tym 151 wypadków i 1649 incydentów. Czy to znaczy, że lotnictwo w Polsce na przestrzeni tych lat stało się mniej bezpieczne? Wręcz przeciwnie. Liczba samolotów i operacji lotniczych sukcesywnie rośnie, a liczba wypadków ze skutkiem śmiertelnym utrzymuje się na stałym poziomie 14 rocznie.

Co więc sprawiło, że tak znacząco wzrosła liczba zgłaszanych incydentów? Należy sobie uzmysłowić, że przede wszystkim wzrosła nie liczba incydentów, ale ich identyfikowalność i raportowanie. 108 zgłoszonych w 2003 roku incydentów wcale nie znaczy, że tyle się ich wydarzyło. Powiem więcej, zapewne niespełna 2700 incydentów w 2015 roku to też jedynie wierzchołek góry lodowej, ale też wskaźnik dobrych tendencji w budowaniu systemu bezpieczeństwa opartego na zaufaniu i przyznawaniu się do błędów ze świadomością, że to może pomóc w uratowaniu życia innym.

Przytoczone statystyki nie obejmują zdarzeń, które nie zostały zakwalifikowane jako incydenty, ale w oczach zgłaszających stanowiły odstępstwo od utrwalonej praktyki. Pierwsze takie zdarzenia (244 zgłoszeń) zarejestrowano w 2007 roku. W kolejnych latach ich liczba sięgnęła prawie około 900 zgłoszeń rocznie. Jak można je traktować? To pewnego rodzaju doniesienie, że zrobiło się coś prawdopodobnie nie do końca dobrze i chciałoby się, aby to ktoś ocenił. W tych przypadkach komisja orzekła, że zgłoszenia te nie wypełniały znamion nawet incydentu lotniczego, lecz wskazywały na coś bardzo ważnego – na wzrastające zaufanie do nierepresyjnego systemu badania zdarzeń lotniczych i chęci dzielenia się swoimi doświadczeniami i błędami z innymi.

Szanowni Państwo,

dostajecie do rąk niesamowitą książkę. Czytając opisy kolejnych sytuacji, przypominałem sobie 14 lat pracy nad zbudowaniem systemu dzielenia się doświadczeniem z popełnionych błędów. Opisane zastosowanie metod, które doprowadziły do sukcesu transportu lotniczego, w innych branżach, tak – zdawałoby się – różnych od lotnictwa, jak choćby opieka medyczna, pokazuje, że sukces jest na wyciągnięcie ręki, a jedyne bariery tkwią w nas.

Komu poleciłbym tę książkę? Z czystym sumieniem każdemu. Jest tyle dziedzin działalności ludzkiej, które dzięki przeniesieniu metod znanych z lotnictwa mogą stać się bardziej wydajne i bezpieczne, że na pewno powinna to być obowiązkowa pozycja w bibliotece każdego zarządzającego firmą lub grupą osób. Ale nie tylko. Te same metody możemy zastosować w badaniach naukowych, nauczaniu, opiece medycznej, zarządzaniu kryzysowym czy w zwykłym życiu. Wszakże chodzi o uczenie się na błędach innych i dzielenie się doświadczeniami wyniesionymi z porażek. Ja przeczytałem tę książkę już dwukrotnie. I nie sądzę, aby to był mój ostatni raz.

dr Maciej Lasek

przewodniczący Państwowej Komisji

Badania Wypadków Lotniczych

w latach 2012–2016

i Zwanej również konwencją chicagowską (przyp. red.).