Читать книгу Что нельзя купить за деньги. Моральные ограничения свободного рынка - Майкл Сэндел - Страница 20

Здравоохранение является еще одной сферой, где денежное стимулирование входит в моду. Все чаще врачи, страховые компании и работодатели вознаграждают людей за их стремление поправить свое здоровье – за использование прописанных лекарственных препаратов, за согласие бросить курить, за похудение. Представляется, что желание избежать угрожающих жизни человека заболеваний само по себе является достаточной мотивацией. Но, как ни странно, на деле это часто совсем не так. От одной трети до половины всех больных не принимают прописанные им лекарства. Из-за того, что состояние этих больных ухудшается, дополнительные расходы на здравоохранение составляют миллиарды долларов в год. Соответственно, медицинские и страховые компании начинают применять финансовые стимулы для мотивации пациентов к выполнению рекомендаций лечащих их врачей[90].

В Филадельфии пациенты, принимающие антикоагулянт варфарин, могут выиграть денежный приз в размере от 10 до 100 долл. Участники системы стимулирования получают в среднем 90 долл. в месяц за выполнение предписаний своих врачей. В Великобритании некоторые пациенты с биполярным расстройством и шизофренией получают 15 фунтов (около 22 долл.) за публичное проведение своих ежемесячных инъекций. Девочкам-подросткам предлагается 45 фунтов (около 68 долл.) в виде ваучеров для шопинга за прививку, защищающую от передаваемого половым путем вируса, который может вызвать цервикальный рак[91].

Курение влечет значительные затраты для компаний, предоставляющих медицинскую страховку своим работникам. В результате в 2009 году компания General Electric стала платить некоторым из своих сотрудников 750 долл. за то, что они не будут курить на протяжении года. Результаты оказались настолько впечатляющими, что GE распространила это предложение на всех своих американских сотрудников. Сеть продуктовых магазинов Safeway предлагает более дешевые медицинские страховки тем своим работникам, которые не курят, держат под контролем свой вес, кровяное давление и уровень холестерина. Все большее число компаний используют сочетание кнута и пряника, чтобы мотивировать сотрудников к улучшению состояния своего здоровья. Восемьдесят процентов крупных компаний США в настоящее время предлагают финансовые стимулы тем из своих работников, которые участвуют в оздоровительных программах. И почти половина наказывают их за вредные привычки, как правило, путем повышения размеров их взносов на медицинское страхование[92].

Снижение веса является наиболее заманчивой, но вместе с тем и труднодостижимой целью экспериментов с денежными стимулами. Демонстрируемое на телеканале NBC реалити-шоу Biggest Loser стало яркой иллюстрацией модного увлечения платить людям за похудение. Правила шоу предусматривают выплату приза в размере 250 000 долларов тому конкурсанту, который на протяжении сезона сможет добиться самого значительного в пропорциональном отношении снижения веса[93].

Врачи, ученые и работодатели предлагают более скромные стимулы. В рамках одного из проводившихся на территории США исследований его участникам, страдающим от ожирения, предлагалось несколько сотен долларов в качестве стимула к тому, чтобы за четыре месяца сбросить около четырнадцати фунтов веса. (К сожалению, в большинстве случаев потери веса оказались временными.) В Великобритании, где Национальная служба здравоохранения тратит пять процентов своего бюджета на лечение заболеваний, связанных с ожирением, пациентам с избыточным весом предлагается до 425 фунтов (около 612 долл.) за похудение и сохранение веса на достигнутом уровне в течение двух лет. Данная схема носит название «Фунты за фунты»[94] [95].

В отношении платы за соблюдение людьми здорового образа жизни возникает два вопроса: первый – работоспособны ли такие системы стимулов на самом деле, и второй – подлежит ли применение таких стимулирующих систем осуждению?

С экономической точки зрения плата за поддержание здорового образа жизни является простым случаем соизмерения выгод и затрат. Соответственно, вопрос остается только один – насколько эффективны подобные системы стимулов. Если деньги заставляют людей принимать прописанные им лекарства, бросать курить или записываться в тренажерные залы, тем самым снижая будущую потребность в оказании дорогостоящей медицинской помощи, то какие могут быть возражения?

И все же многие находят причины для осуждения. Использование денежных стимулов для поощрения здорового образа жизни порождает острые моральные противоречия. Одно из приводимых возражений построено на наличии в этом несправедливости, другое указывает на применение разновидности взятки. Возражение, связанное с наличием несправедливости, по-разному звучит с обеих сторон политического спектра. Некоторые консерваторы утверждают, что люди с избыточным весом должны худеть сами, без какой-либо платы, которая (особенно если она осуществляется за счет средств налогоплательщиков) является «вознаграждением за потакание собственным слабостям, а не способом лечения». В основе этого возражения лежит представление о том, что «все могут контролировать собственный вес», и потому несправедливо платить тем, кто не делает этого без финансового стимулирования, – особенно когда подобные выплаты, как в Великобритании, осуществляет государственная служба здравоохранения. «Плата кому бы то ни было за отказ от вредных привычек в конечном счете вызывает у граждан представление о государстве как о няньке и заставляет их отказываться от всякой ответственности за свое здоровье»[96].

Некоторые либералы выказывают противоположное беспокойство: финансовое вознаграждение за хорошее здоровье (и наказание за плохое) может быть несправедливым по отношению к людям, которые больны по не зависящим от них обстоятельствам. Разрешение работодателям или компаниям, продающим медицинские страховки, устанавливать разные размеры страховых взносов в зависимости от состояния здоровья человека несправедливо по отношению к тем, кто менее здоров и подвержен большему риску заболеваний не по своей вине. Одно дело предоставлять каждому скидку на занятия в тренажерном зале, и совсем другое устанавливать страховые тарифы на основе состояния здоровья, которое многие люди не могут контролировать[97].

Возражение по поводу того, что данная система стимулов представляет собой разновидность взяточничества, является более завуалированным. Пресса часто называет денежные стимулы к сохранению здоровья взятками. Но являются ли они таковыми? В выплате денег за стерилизацию признаки подкупа проявляются более явно. Женщинам платят за отказ от репродуктивной способности не для их собственного блага, а ради достижения внешней цели – предотвращения появления на свет наркозависимых детей. Им платят за действия, которые, по крайней мере во многих случаях, противоречат их интересам.

Но сказать то же самое о денежных стимулах, предназначенных для того, чтобы помочь людям бросить курить или похудеть, нельзя. Несмотря на то, что и в этом случае преследуются внешние интересы (сокращение расходов компаний и государства на здравоохранение), на этот раз деньги поощряют действия, направленные на улучшение здоровья их получателя. Так почему же это называют взяткой?[98] Или, если сформулировать вопрос иначе, откуда берутся обвинения в подкупе, если деньги платятся за действия, совершаемые подкупаемыми лицами в их собственных интересах?

Я полагаю, что речь в данном случае идет о том, что финансовые стимулы могут подменять собой другие, более правильные мотивы поведения. Хорошее здоровье – это не только хорошие показатели уровня холестерина и индекса массы тела. Речь идет также о необходимости воспитания правильного отношения к нашему собственному физическому благополучию, об уважении и бережной заботе человека о своем организме. Плата за то, чтобы люди пили прописанные им лекарства, не только не помогает, но даже вредит воспитанию такого отношения.

Подкуп подразумевает манипулирование. Взятка направлена на замену внутренних убеждений внешними. «Вы не настолько заботитесь о своем собственном благополучии, чтобы бросить курить или похудеть? Тогда сделайте это потому, что я заплачу вам за это 750 долларов».

Взятки за ведение здорового образа жизни заставляют нас делать то, что мы должны делать в любом случае. Они побуждают нас делать правильные вещи по неправильной причине. Иногда это порождает самообман. Люди убеждают себя в том, что бросить курить или похудеть самостоятельно очень непросто, раз за это платят деньги. Но мы должны быть выше этих манипуляций. В противном случае получение взяток может войти в привычку.

Если система стимулирования людей к ведению здорового образа жизни работает, то беспокойство по поводу подрыва воспитания бескорыстно правильного отношения к своему здоровью может показаться излишним. Если деньги могут помочь нам вылечиться от ожирения, то зачем все эти занудства о манипулировании? Один из ответов на этот вопрос заключается в том, что надлежащая забота о собственном физическом благополучии является составной частью человеческого самоуважения. Другой ответ заставляет нас увидеть наличие проблемы в более практичной плоскости: при отсутствии бескорыстного стремления к поддержанию собственного здоровья лишние килограммы легко могут вернуться, когда закончатся денежные стимулы.

Похоже, что именно это происходило в известных на сегодняшний день случаях применения денежных выплат за снижение веса. Выплаты за согласие отказаться от курения подарили исследователям проблеск надежды. Но даже самые обнадеживающие исследования показали, что более 90 процентов курильщиков, которые получили деньги за отказ от курения, вернулись к своей пагубной привычке через шесть месяцев после прекращения стимулирования. В общем случае денежные стимулы, похоже, приводят к лучшим результатам, когда люди получают деньги за конкретные действия – прием прописанных врачом лекарств или инъекций, – чем в тех случаях, когда денежное стимулирование направлено на отказ от долгосрочных привычек и изменение привычного поведения[99].

Плата за действия, направленные на сохранение людьми своего здоровья, может иметь негативные последствия, поскольку она мешает правильному определению той ценности, которую несет в себе поддержание хорошего здоровья. Если это действительно так, то вопрос экономистов («Работает ли система медицинских стимулов?») и вопрос моралистов («Подлежит ли применение таких стимулирующих систем осуждению?») связаны более тесно, чем кажется на первый взгляд. Понимание того, работает ли система стимулов, зависит от поставленной перед ней целью. При этом попадание в нее денежных стимулов может привести к разрушению истинной ценности и должного отношения человека к своему здоровью.