Читать книгу Расстройства дефекации в детском возрасте. Тактика и стратегия восстановительного лечения - Михаил Юрьевич Денисов - Страница 2

Роль кишечника состоит в транзите пищевого химуса, поступившего из желудка, переваривания его кишечными соками, содержащими специфические ферменты, всасывание питательных веществ и воды из химуса, выделение непереваренных субстанций и шлаков из организма.

Пища почти полностью переваривается и всасывается в тонкой кишке, за исключением некоторых веществ, например нерастворимой растительной клетчатки. Небольшое количество пищевого химуса подвергается гидролизу в толстой кишке за счет ферментов, поступивших из тонкой, а также сока самой толстой кишки. Он состоит из жидкой и относительно плотной (слизистые комочки из отторгнутых эпителиальных клеток и слизи, продуцируемой бокаловидными клетками) частей, имеет щелочную реакцию (рН 8,5–9,0). Основное количество ферментов содержится в плотной части. В соке толстой кишки нет энтерокиназы и сахаразы; щелочной фосфатазы намного меньше, чем в тонкой. В небольшом количестве содержатся катепсин, пептидазы, липазы, амилаза и нуклеазы. С соком выделяется некоторое количество фосфолипидов. Соковыделение в толстой кишке обусловлено механическим раздражением слизистой оболочки кишечным химусом. Вне механического раздражения он выделяется в незначительном количестве. При раздражении секреция увеличивается в 8–10 раз.

Суточное количество химуса, переходящего из тонкой кишки в толстую, у здорового человека колеблется в пределах 0,5–4 л (в среднем 1,5–2 л). В слепой и восходящей частях толстой кишки еще происходит допереваривание некоторых веществ, поступивших из тонкой кишки, преимущественно за счет ферментов, выработанных в верхних отделах пищеварительного тракта. Далее в зависимости от осмотического и гидростатического давления кишечного содержимого интенсивно всасывается вода. Химус постепенно густеет, превращаясь собственно в каловые массы.

В течение суток здоровый грудной ребенок выделяет 30–100 г кала, дети более старшего возраста от 200 до 500 г испражнений. Увеличение суточного количества кала (полифекалия) может быть обусловлено не только характером питания, но и патологическими отклонениями в органах пищеварения – при синдроме мальабсорбции (целиакия и др.), нарушениях желчеотделения, воспалительных заболеваниях желудка, поджелудочной железы и кишечника.

Количество кала, выделяемое человеком в течение суток, зависит от массы пищевых нерастворимых волокон (балластных ингредиентов), поступающих с пищей в организм. Издревле известно довольно характерное выражение: «каков стол – таков и стул». Если в рационе ребенка преобладает растительная пища, то масса испражнений увеличивается, если больше белоксодержащей и / или углеводистой пищи, тогда количество кала может быть небольшим

Весь процесс пищеварения в целом длится у взрослого человека около 1–3 сут., причем наибольшее время приходится на передвижение содержимого по толстой кишке. В ободочной кишке различают три вида движений: перистальтические – ритмичные сокращения кольцевой мускулатуры; маятникообразные – ритмичные удлинения и укорочения части кишечника; колебания тонуса – длительные изменения длины и просвета некоторых участков. Преобладают одиночные сокращения низкой амплитуды продолжительностью 20–60 с. Суммируясь, они образуют волну, которая в течение часа повторяется 5–6 раз (Коротько Г. Ф., 1987). На некоторых участках наблюдаются антиперистальтические движения, способствующие лучшему всасыванию воды и уплотнению каловых масс.

Перистальтика является основным видом движений и стимулируется главным образом механическим воздействием на стенку кишки плотными веществами, в частности растительной клетчаткой, а также раздражением начального отдела желудочно-кишечного тракта (висцеро-висцеральный рефлекс). Считается, что стимуляция хеморецепторов желудка и двенадцатиперстной кишки усиливает сокращения ободочной кишки более эффективно, чем раздражение механорецепторов. Последние рефлекторно связаны с прямой кишкой, поэтому их раздражение обусловливает позыв к дефекации. Главными висцеральными рефлексогенными зонами, усиливающими перистальтику прямой кишки, являются привратник желудка, илеоцекальный клапан, ректосигмовидный угол.

Важным фактором, влияющим на перистальтику толстой кишки, служит химический состав пищи. Кислая реакция и высокий осмотический статус пищевого химуса, например при непереносимости лактозы, ускоряют перистальтику, щелочная среда – замедляет.

Как отмечалось, толстая кишка иннервируется симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы. Симпатические нервные волокна, тормозящие моторику, выходят из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, парасимпатические, раздражение которых возбуждает моторику, находятся в составе блуждающего и тазового нервов. Они принимают участие в рефлекторной регуляции ее моторики, которая возбуждается во время еды при раздражении пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Раздражение механорецепторов прямой кишки, серотонин, адреналин, а также глюкагон тормозят моторику толстой кишки.

Наряду с процессами переваривания и всасывания, формирования каловых масс в кишечнике образуется значительное количество газов. Человек за сутки выделяет при дефекации и вне ее от 100 до 500 мл газов. При патологии кишечника (бродильная диспепсия), нарушении становления микробиоты объем газообразования резко увеличивается, достигая нескольких литров. Растяжение толстой кишки газами вызывает у ребенка чувство дискомфорта, распирания, у грудных детей – выраженные болевые ощущения (колика).

Газы кишечника имеют различное происхождение. Часть их попадает в желудочно-кишечный тракт в процессе употребления пищи, заглатывается в процессе еды. Так, у детей грудного возраста часто наблюдается аэрофагия, вследствие чего в кишечник попадает значительное количество воздуха. Однако в основном газы имеют внутриорганное происхождение, образуясь в кишечнике. Газы формируются в процессе химической обработки пищи соками, продуцируются микрофлорой. Некоторые виды пищи при их гидролизе и под влиянием микроорганизмов образуют значительное количество газов: молоко, бобы, капуста, лук, черный хлеб, картофель и др.

При обычных условиях питания у здоровых людей кишечную газовую смесь в основном составляет азот (24–90 %). Доля углекислого газа достигает 4,3–29 %, метана – 0–26 %, водорода 0,6–47 %, в небольшом количестве образуется сероводород, аммиак, меркаптан, определяющие запах кишечных газов. При патологических состояниях состав газов изменяется. Так, при непереносимости лактозы в кишечнике у грудных детей преимущественно образуется водород. Его можно выявить в избыточном количестве с выдыхаемым воздухом. Состав газов имеет важное клиническое значение: кишечные газы обладают высокой детонирующей силой и при неправильной подготовке кишечника к исследованию могут взрываться в ходе термо– и электрокоагулирующих вмешательств, например при удалении полипов.