Читать книгу Клиническая психология в медицинской реабилитации - Н. Р. Рашидов - Страница 5

Немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856–1926) оказался первым системным аналитиком, создавшим стройную нозологическую систему диагностики психических нарушений, опиравшуюся на синдромальную оценку психических феноменов. Но необходимо помнить, что в медицине, и в частности в психиатрии, значительное место уделяется феноменологическому описанию, в том числе и «праву на видение», в результате которого, например, при демонстрации поведения одного и того же пациента независимым исследователям гипердиагностика в терминах «шизофрения» присутствует в США, а в терминах «маниакально-депрессивный психоз» – характерна для Европы. Интересно, что те же пропорции сохраняются за Москвой и Петербургом соответственно. Но безусловно и то, что медицинская модель является господствующей в настоящее время, и это связано с эффективной фармакотерапией при купировании психических заболеваний. К тому же следует отметить значительное влияние еще одного психиатра, Зигмунда Фрейда, который, находясь в рамках медицинской модели, создает психоанализ, специальную самодостаточную психотерапевтическую процедуру, проведение которой могут осуществлять и независимые от медицинской модели специалисты – психологи.

Психоанализ Фрейда, расширяющий границы ортодоксальных подходов, явился катализатором стремительного роста научных публикаций в сфере изучения поведения, школа Фрейда доминировала, но появились диссиденты: К. Юнг, А. Адлер, В. Райх, Э. Хорни, Дж. Уотсон и другие, каждое из направлений приобрело последователей, и каждое оказало значительное влияние на развитие психологии. Этот период является «горячей фазой», или «пионерской фазой» в истории психологического сообщества, но уже появились вестники будущего – ростки внутреннего противоречия и противостояния, например, в США для открытия психоаналитического кабинета требовалась медицинская степень, против чего решительно возражал Фрейд, кроме того, усиливались концептуальные позиции школ, что привело к возникновению второй фазы развития психологического сообщества, «фазы дифференциации», или «холодной фазы», появились стоящие в оппозиции Венская и Цюрихская школы психоанализа и т. д. Вторая мировая война и ее последствия еще более усилили дифференциацию и еще более подорвали позицию Фрейда и его сторонников, – в деятельности клинических психологов медицинское обучение стало обязательным, но внутренний конфликт между клиническими психологами с одной стороны и психиатрами, психотерапевтами с другой не исчез и сохраняется по настоящее время, и это несмотря на то, что именно психология середины XX века дала прекрасный диагностический инструментарий, прежде всего Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), 16-факторный тест Кэттелла, прожективные тесты Роршаха и ТАТ (тест тематической апперцепции), методику миокинетической психодиагностики (Mira y Lopez) и другие. Это внутреннее сопротивление, как нам представляется, подтверждает значимость адлеровской позиции о боли и ущербе как необходимом условии становления и развития человека.

В 60 годы XX столетия клиническая психология становится самостоятельной профессией. Клинические психологи вышли из фрейма фрейдовской кушетки и оказались перед выбором новых, перспективных направлений, например, появилась терапия К. Роджерса, «центрированная на клиенте», опрокидывающая старую модель взаимодействия психолога и пациента, где психолог выступал с патерналистских позиций, экзистенциальная философия М. Хайдеггера, Ж. П. Сартра, А. Камю и их предшественников – Ф. Ницше, С. Кьеркегора и Ф. М. Достоевского положила начало созданию экзистенциальной, Da-sein-терапии Л. Бинсвангера и М. Босса, теория социального научения Ф. Бандуры, гештальт-терапия Ф. Перлза, когнитивная терапия Ф. Бека, рационально-эмотивная терапия Ф. Эллиса и др. Изменения произошли и в подходах к тестированию, тесты на интеллект уступили место личностным опросникам, – стало очевидно, что не интеллект, а мотивация представляется ключевым звеном, ведущим к новым поведенческим паттернам. Одухотворенный работами И. П. Павлова и В. М. Бехтерева, Уотсон стремится к созданию психологии без психологизма, основанную на физиологической терминологии и не менее объективную, чем механика. Так появляется бихевиоризм, в дальнейшем его развитие связано с именем Скиннера и его концепцией «оперантного научения», из которой, в свою очередь, развились т. н. «программированное обучение» и поведенческая психотерапия. Описывая в «телеграфном стиле» направления клинической психологии, мы не ставим в данной работе задачи полного и детального обсуждения каждого из них, полагая при этом, что полный обзор обязателен для пытливого читателя, и благонамеренно отсылаем его к списку рекомендованной литературы, но при этом указываем еще нескольких психологов: это Курт Левин и его теория поля, область интересов – социальная психология, психология групп, Эрик Берн, специалист в области интерперсональных отношений, Александр Лоуэн и его биоэнергетический анализ.

Развитие отечественной клинической психологии происходило под существенным влиянием В. М. Бехтерева и И. П. Павлова, и еще ранее формировалось на работах Г. А. Захарьина, М. Я. Мудрова, В. А. Манассеина, С. П. Боткина, разрабатывающих учение о нервизме. Становление экспериментальной психологии осуществлялось психиатрами: В. М. Бехтерев в 1885 году открывает вторую в Европе экспериментально-психологическую лабораторию в Казани, позже – в Санкт-Петербурге, С. С. Корсаков основывает психологическую лабораторию на медицинском факультете МГУ, в Киеве создается лаборатория И. А. Сикорского, в Тарту психологическую лабораторию открывает В. М. Чиж. В 40-х годах XX столетия С. Л. Рубинштейн, Д. А. Леонтьев, Б. М. Теплов, Б. Г. Ананьев и В. Н. Мясищев плодотворно работают в области психологии отношений, Д. Н. Узнадзе разрабатывает теорию установки, затем наступает известный период стагнации, когда «вскрываются извращения и промахи» и вся отечественная психология начинает осваивать новую терминологию: торможение, иррадиация, индукция и фазовые состояния… Только в послевоенное время, особенно после пионерских исследований Р. Сперри с расщепленным мозгом, появляется и отечественная школа нейропсихологии под руководством А. Р. Лурии, появляются факультеты психологии в МГУ (1965) и ЛГУ (1966).

Последние десятилетия являются периодом бурного развития клинической психологии, это связано с тем, что в медицине, в частности в психиатрии, при изучении таких вопросов как природа психогений, психосоматические соотношения, динамическая психотерапия, психопрофилактика и психогигиена, формирование «Я» человека, особенности мотивации, стрессоустойчивость, – невозможно обойтись без поддержки психологии, только содружественная, парная работа психиатрии и клинической психологии дают возможность наиболее эффективно разрабатывать теоретические и практические задачи сохранения психического здоровья, а также и наиболее полно реализовывать направление превентивной медицины.

Достаточно полно определял предмет клинической психологии крупнейший советский психиатр А. В. Снежневский: «Медицинская психология представляет отрасль общей психологии, исследующую состояние и роль психической сферы в возникновении болезней человека, особенностях их проявлений, течения, исхода и восстановления. Медицинская психология в своем исследовании пользуется принятыми в психологии описательными и экспериментальными методами. Она в свою очередь содержит следующие отрасли: а) патопсихологию, изучающую психологическими методами расстройства психической деятельности; б) нейропсихологию, изучающую психологическими методами очаговые поражения головного мозга; в) деонтологию; г) психологические основы психогигиены – общей и специальной; д) психологические основы эрготерапии; е) психологические основы организации обслуживания больных в стационарах, амбулаториях, санаториях. Возможны и другие отрасли».

В те же годы были сформулированы и конкретные цели и задачи клинической психологии (М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, М. М. Кабанов, Б. Д. Карвасарский):

• изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение;

• изучение влияния тех или иных болезней на психику;

• изучение психических проявлений различных болезней в их динамике;

• изучение нарушений развития психики;

• изучение характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей микросредой;

• разработка принципов и методов психологического исследования в клинике;

• создание и изучение психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

В семидесятые годы М. М. Кабанов, наряду с патопсихологией (Б. В. Зейгарник) и нейропсихологией (А. Р. Лурия), начинает исследования по реабилитации пациентов, рассматривая реабилитацию как системную деятельность, связанную с оптимальным восстановлением статуса пациента, ее личностного и социального аспекта, – так появляется третий путь клинической психологии – психологические основы психотерапии и реабилитации. Следует отметить, что в настоящее время клиническая психология является самым популярным разделом психологии как науки (по данным АПА – Американской психологической ассоциации, семь из восьми подразделений АПА заняты изучением вопросов психического здоровья, а в рейтинге психология занимает четвертую позицию их пятидесяти наиболее перспективных профессий).

Укажем на некоторые особенности западной клинической психологии, прежде всего – на три господствующих направления развития:

1. Поведенческая медицина (Behavioral Medicine). Формирует подходы к психическому здоровью через биопсихосоциальную модель, исходящую из пионерских работ Павлова, Уотсона и Скиннера. Сферы приложения: профилактика, интервенция (терапия), реабилитация.

2. Психология здоровья (Health Psychology). Три уровня: научный, психологический, педагогический. Эффективный синтез при решении вопросов профилактики и охраны здоровья, предотвращения и лечения болезней, выявления поведенческих паттернов, повышающих риск заболевания, постановки диагноза и выявления генеза нарушения здоровья, реабилитации и совершенствования системы здравоохранения.

3. Общественное здоровье (Public Health) – другое название – «Популяционная медицина», сам термин указывает на доминанту стратегических подходов в области охраны здоровья. Тесное сотрудничество с эпидемиологией и социологией.

Первые два направления относятся к сфере клинической психологии.

Современная клиническая психология базируется на четырех теоретических подходах:

1. Общая теория систем Карла Людвига фон Берталанфи

Теория систем не оперирует туманными выражениями, например «природа человека» или «человеческий фактор», она изучает всю совокупность элементов иерархии, но не отдельные объекты или причинно-следственные связи. Ключевое слово: «Взаимосвязь». Все элементы системы (клетка, орган, человек, семья, нация, государство) связаны между собой, и изменения, затрагивающие часть системы, изменяют всю структуру этих взаимосвязей, например, человек, страдающий запоями и проходящий психотерапию, неожиданно для себя может обнаружить, что улучшение его состояния не обязательно сопровождается изменениями в собственной семье как системе в лучшую сторону. Понимание системных отношений не позволяет клиническому психологу формировать суждение на основе единичного феномена, ведущего к единичному следствию. Смена ракурса приводит к новому видению: как изменения одного элемента отражаются на функционировании и гомеостазе всей системы в целом. Клинический психолог может работать с несколькими системами сразу, он не задается вопросом: «Какую систему выбрать для терапевтической интервенциии?» – но изучает влияние каждой из систем на жизнь конкретного пациента. Но случается и так, что жизненные обстоятельства формируются как препятствия, и психолог может учитывать эти ограничения.

2. Стресс и преодоление стресса (копинг)

Эти понятия инкорпорированы в системный анализ, в частности, стресс может приводить к серьезным нарушениям динамического равновесия систем, к нарушению гомеостаза. Стресс может предъявлять требования, превосходящие ресурс системы, за этим следуют развитие тревоги и напряжения, фрустрации, тягостного состояния психофизиологического дискомфорта и формирование ответа на стрессор. Этих ответов, или способов нейтрализации тревожных проявлений при стрессе, немного, это всего три способа, два из них – активные – борьба или бегство, а третий – пассивный – «замирание» («лежащего не бьют», «мнимая смерть»), исключительно патогенный, стремительно формирующий т. н. «синдром жертвы обстоятельств». Известная шкала Т. Холмса – Р. Рея, состоящая из 43 событий – стрессоров, ранжированных по степени интенсивности воздействия, определяет предельные границы гомеостаза, за порогом которых начинаются психосоматические нарушения, связанные с истощением адаптационных механизмов. Модель «диатез-стресса» указывает на определенную предрасположенность к развитию психосоматических девиаций под воздействием чрезмерных стрессоров, в отечественной психиатрии в таких случаях, затрагивающих анамнез родственников, говорят о «почве».