Читать книгу Трактат о врачебных ошибках - Назим Низамович Шихвердиев - Страница 3

Существует простая истина – чтобы допускать меньше ошибок, нужно больше знать. Принцип «не знаешь – не диагностируешь» известен издавна. Действительно, если ты даже не слышал о существовании какого-то заболевания, шансы поставить правильный диагноз у тебя минимальные. Высшая школа предусматривает в первую очередь самостоятельную работу с учебниками, материалами лекций и т. д., без ежедневного жесткого контроля со стороны преподавателей. После общеобразовательной средней школы с ее ежедневными проверками на уроках такой подход многим представляется замечательным. До сессии как минимум полгода. Все еще успеется. Реально же все выглядит иначе: знания, полученные впопыхах в период сессии, надолго в памяти не остаются.

Оказывается, что в памяти самого прилежного студента ВУЗа к моменту выпуска остается не более 11% от того количества информации, которую он теоретически должен помнить и знать. При необходимости усвоенная ранее, но забытая информация очень быстро поднимается из тайников памяти и восстанавливается. Но сохраняется, как правило, то, что ты усваивал методично, не спеша, а еще лучше в процессе обсуждения с преподавателями, сокурсниками и даже с посторонними людьми. Если же полученная таким образом информация еще и освежается в период экзаменационной сессии, то она в памяти задерживается надолго, и в нужный момент обязательно всплывет.

Я много лет работаю с курсантами и студентами медицинских вузов и, на мой взгляд, 30–40 лет назад значимость этого фактора была существенно ниже. Большая роль принадлежит преподавателям вуза. Одно время в нашей стране было распространено создание высших учебных заведений в маленьких провинциальных городках. Многим родителям хотелось, чтобы их дети имели возможность получить высшее образование, не уезжая в соседние крупные города. Но сама идея была абсурдной. Если филологии или математике еще можно научиться, имея в штате только хороших преподавателей (особенно сейчас, при наличии интернета), то научиться врачеванию таким образом просто невозможно. Нужна соответствующая база в виде лабораторий, анатомического театра, клиник и т. д. Кто будет преподавать студентам анатомию, физиологию, патологию? Для этого нужны специально подготовленные люди, которые смогут преподавать не чистую теорию, но и практику тоже. То есть студенты должны иметь возможность препарировать трупы, проводить эксперименты, (в том числе и на животных), работать в лечебных учреждениях, оснащенных современной аппаратурой, принимать участие в операциях и др.

Я видел такой, с позволения сказать, «медицинский институт» в небольшом дагестанском городе Дербент. Он располагался в нескольких приспособленных под учебные классы комнатах и не имел практически никакой базы, но несколько лет готовил будущих медицинских работников, естественно, на платной основе. Подобных «вузов» в маленьком Дербенте оказалось сорок четыре, большинство из них считались филиалами московских вузов. Медицинский, к счастью, был только один. Вскоре, правда, это безобразие ликвидировали, однако какая-то часть бедняг-студентов умудрилась получить врачебные дипломы. Я думаю, что количество врачебных ошибок у такой категории врачей должно сильно отличаться даже от числа ошибок у выпускников государственных вузов среднего уровня, и не в лучшую сторону.

Военно-медицинская академия существует как учебное заведение с 1798 года. Большинство других медицинских учебных заведений и близко не имеют такой истории. Отсюда – сложившиеся традиции. Кроме того, в академии за это время сложилась великолепная материально-техническая база для обучения любым медицинским специальностям. Мы все изучали реально. На физиологии препарировали лягушек – каждому по лягушке. Были занятия, где препарировали и изучали физиологические механизмы у кошек – одна на группу из 12–14 человек. Анатомия изучалась только на реальных препаратах и трупах. Причем кадавер выдавался также один на группу (а не один на весь курс). В рамках полуторагодового курса топографической анатомии и оперативной хирургии не менее 4-х раз проводился совершенно реальный операционный день, где мы сами под руководством преподавателя выполняли, например, резекцию кишки у собаки. Кто-то был оператором, кто-то ассистентом, кто-то выполнял роль операционной сестры, то есть так или иначе участвовали все. При этом все было по-настоящему. Стерильная операционная, живая собака (тоже одна на группу из 12–14 человек), реальный наркоз и реальная резекция кишки. Скажите, пожалуйста, в каком еще вузе такое было возможно? Думаю, ни в каком, или же в единичных московских.

Клинические дисциплины тоже преподавались совершенно конкретно, на примерах пациентов, которые проходили лечение в клиниках академии. В нашей стране медицинские институты, как правило, не имели и не имеют своих клиник, а обучение происходило на базе больниц, с которыми устанавливали договорные отношения. И нередко возникали споры между преподавателями и практикующими врачами. Да и к преподавателям многие «практики» относились скептически. В Военно-медицинской академии же все по-другому. Весь лечебный процесс лежит на преподавателях. На клинических кафедрах нет «чистых» преподавателей. Обычно самые опытные хирурги – те же преподаватели. Начальник кафедры одновременно является и начальником клиники. Отсюда и отсутствие конфликтных ситуаций с больничным начальством.

Сейчас все немного иначе. Я очень большой патриот академии, но именно как патриот могу констатировать, что в настоящее время уровень преподавания упал значительно, но полностью разрушить такую мощную систему за 10, 15 и даже 20 лет невозможно, что не может не радовать. Однако понимаю я и другое: в Военно-медицинской академии, как и в большинстве других медицинских вузов, молодой человек, заинтересованный в получении знаний, имеет такую возможность и, в конце концов, их получит, а не слишком замотивированный вместо знаний получит диплом.

Слабая подготовка в вузах связана и с дефицитом квалифицированных преподавателей (так как преподавательская деятельность никогда не оплачивалась достойно), и со слабой материальной базой (тот же пример с Дербентом), и с отсутствием заинтересованности в качестве обучения (как у руководителей, так и у студентов).

Иногда дефицит знаний человек пытается компенсировать чем-то другим. Вспоминается комичный случай из студенческих лет. На 5 курсе занятия по госпитальной терапии у нас проходили на базе одной из городских больниц. Каждый слушатель (мы назывались не студентами или курсантами, а слушателями) получал для курации одного пациента. Он вел реальную историю болезни, делал все назначения, естественно под контролем врача-преподавателя. Штатные врачи отделения приветствовали наш приход, потому что с них снималось много рутинной работы по написанию дневников, обходов и т. д. Накануне из отделения ушла такая же группа слушателей.

Один из моих товарищей, получив для курации пациента, несколько раз заходил в палату, но самого больного не заставал. Когда он, в очередной раз его не нашел, то спросил у соседей по палате. Оказалось, что разыскиваемый пациент со вчерашнего дня большую часть времени проводит в туалете. При первом же разговоре с ним выяснилась и причина: в назначениях было записано – лазикс – по одной таблетке 3 раза в день. Предыдущий слушатель-куратор, не имея, видимо, понятия, насколько эффективно действует лазикс, решил назначить его по трафарету. А большинство препаратов назначается именно по этой схеме – 1 таблетка 3 раза в день. Преподаватель не отследил ситуацию (это был последний день занятий его группы в этом отделении), штатный лечащий врач в назначения не заглянул, постовая медсестра педантично выполнила врачебные назаначения. Все, естественно, посмеялись, кроме пациента. Но ему об ошибке не стали говорить, а просто отменили препарат.

Причины наличия пробелов в знаниях могут быть разными: слабый преподаватель по отдельной специальности, слабая индивидуальная подготовка, пропуски занятий (в том числе по болезни), формальная последипломная переподготовка. Вообще формальное отношение к образованию в целом и постдипломному, в частности, вещь опасная, но распространенная. После получения диплома и перехода к практической деятельности многие считают свою учебу законченной. А меж тем время идет, появляются новые технологии, новые лекарственные средства, и вся эта новая информация проходит мимо занятых повседневной текучкой врачей. Прекращение чтения специальной литературы, в том числе периодических изданий по специальности, игнорирование научно-практических конференций (в том числе в интернете), тоже не способствуют увеличению знаний и могут служить предпосылками для врачебных ошибок. М. И. Лыткин любил повторять, что один день участия в конференции заменяет месяц сидения в библиотеке.

И еще один важный момент. В обучении нежелательно форсировать события. До всего человек должен дозреть. Один дозревает быстрее, другой медленнее. Но это – индивидуальные особенности, которые должен видеть и понимать учитель. И идти надо от простого к сложному. Как любил повторять академик Ю. Л. Шевченко: «И медведя можно научить пришивать клапан в сердце». Я бы добавил к этому – «только очень постепенно». Если молодому, пусть и «рукастому», хирургу предоставить такую возможность без соответствующей подготовки, толку не будет. Для него самого.

Делая первые шаги в освоении того или иного хирургического вмешательства, важно понимать, что ты делаешь, видеть анатомические соотношения, а не просто выполнять механически указания старшего – «вколись здесь», «выкол сделай там». Поэтому методически верно сначала показать обучающемуся, как эта операция выглядит в опытных руках. Потом выполнить самому все подготовительные мероприятия, чтобы обеспечить хорошую визуализацию всех структур, а ученику предоставить, например, вшить митральный клапан, когда все видно и понятно. Тогда он не только получит удовольствие от освоения новой технологии, но и прочувствует ее. И в дальнейшем будет стремиться именно к достижению такой же степени визуализации. А если он вошьет тот же клапан в мучениях, обучающий эффект будет совсем другим. Трудности тоже приносят пользу, но на другом этапе, когда человек уже хорошо освоил стандартные приемы и, вдруг, столкнулся с нестандартной ситуацией. Тогда успешное выполнение вмешательства «с большими техническими трудностями» действительно поможет стать еще более уверенным в себе. Но не на первых этапах. Так можно сломаться психологически. Нельзя искусственно форсировать события.

Идеальную форму подготовки хирурга я, пожалуй, видел один раз в своей жизни. Мой сокурсник и друг Бадуров Бекир Шакирович проходил клиническую ординатуру в той же клинике госпитальной хирургии ВМедА, где я был адъюнктом. Сейчас ординаторов в клиниках пруд пруди, а в начале 80-х годов это был «штучный товар». Помимо начальника, которым в то время был Михаил Васильевич Гринев, позже несколько лет возглавлявший в Санкт-Петербурге институт Скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, на общехирургическом отделении в 40 коек было всего три хирурга. Двое уже в солидном возрасте и молодой обучающийся Бекир. М. В. Гринев великолепно владел мануальными хирургическими навыками, но не тянул одеяло на себя. Как правило, в день он планировал по две операции: первую делал сам, а вторую, такую же, давал выполнить Бекиру, при этом сам обязательно ассистировал. Вот это была школа. Сначала ты смотришь холецистэктомию или резекцию желудка в руках хирурга-аса (не побоюсь употребить это слово в отношении М. В. Гринева), а потом сразу же делаешь сам с абсолютной страховкой в лице своего учителя. Больше никогда и нигде я подобного не видел. Но в результате через год Б. Ш. Бадуров стал вполне самостоятельным и уверенным в себе хирургом, и уже много лет успешно оперирует в одном из Центральных военных госпиталей в Москве.