Читать книгу Шизофрения. Клиническая картина. Методы психотерапии - Олег Железков - Страница 5

Несмотря на то, что шизофрения под разными именами была известна до XX века и многие учёные пытались проанализировать её, а следовательно, излечить тех, кто этим заболеванием страдал, однако большее развитие эта тема получила ближе к 30-м годам XX столетия. Расцвет же её начался примерно в середине века.

Прежде чем определиться с методами лечения шизофрении, учёное сообщество должно было разобраться, какие особенности мышления присущи людям с этим заболеванием, а также что лежит в основе возникновения и развития этой болезни.

Историческое развитие форм, методов и принципов психотерапии в лечении шизофрении удобно представить в виде шкалы движения от индивидуальной, затем к семейной, а уже потом к групповой терапии. К тому же учения о шизофрении тесным образом связаны с историей психиатрии, и в ней, как в капле воды, отражаются все противоречия школ, направлений, позиций и взглядов на этиологию, патогенез, симптоматологию, течение и терапию, однако в данном кратком историческом обзоре теорий речь пойдет об истории учения о психопатологии и клинике шизофрении.

В основу учения о раннем слабоумии (dementia praecox) Эмиль Крепелин (1896) положил концепцию ослабоумливающего процесса – закономерность, характеризующую болезнь в целом. В четвертом издании своего Руководства по психиатрии (1893) Эмиль Крепелин выделяет группы процессов психического распада – кататонию, гебефрению, параноидное слабоумие. В пятом издании (1896) он уже полностью формулирует свою концепцию и очерчивает более широкие границы выделенного им раннего слабоумия.

Раннее слабоумие Э. Крепелин первоначально определял, как ослабоумливающий болезненный процесс и свойственные этому заболеванию непрерывное течение и неблагоприятный исход положил в основу его отграничения от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерными считал фазное течение и благоприятный исход. В последующем, однако, среди случаев заболевания с непрерывным течением он стал выделять вариант, характеризующийся не столько злокачественным ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Это касалось в первую очередь приступообразных форм течения, к которым Э. Крепелин относил циркулярную, депрессивно-параноидную, ажитированную периодическую формы, а также заболевания с систематизированным бредом, описанные им в группе парафрений [17].

В последующем Э. Крепелин (1913) существенным образом изменил свои взгляды в отношении раннего слабоумия, что касалось широкого круга вопросов и в первую очередь обязательного раннего начала болезни, которое, по его мнению, характеризовалось кататоническими и гебефренными картинами, в то время как систематизированные формы бредовых психозов могли возникать и в более поздних возрастных периодах. Им была высказана мысль, что бредовые формы психозов должны быть подразделены на более тяжелые формы с несистематизированным бредом и кататоническими расстройствами, заканчивающиеся слабоумием, и более легкие, занимающие промежуточное место между тяжелыми формами и парафренией. В основу систематики форм заболевания был положен синдромальный принцип. Нозологическая концепция Э. Крепелина, несмотря на широкое распространение в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию, предметом которой было подразделение заболевания на отдельные формы и варианты [26].

Дальнейшее развитие учения о шизофрении связано с именем Эйгена Блейера (1911), которому принадлежит название болезни. Если Э. Крепелин в основу раннего слабоумия положил принципы течения и исхода, то Э. Блейер считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение первичного, основного расстройства -нарушение контактов между отдельными функциями мышления. Изучая психопатологию шизофрении, Э. Блейер описал такие расстройства, как аутизм, амбивалентность, своеобразные расстройства мышления. Э. Блейер сдержанно относился к формам течения шизофрении, сосредотачивая свои интересы на бредовых и латентных вариантах течения заболевания.

В дальнейшем позиции исследователей в отношении шизофрении значительно изменились: стали говорить не столько о слабоумии, сколько о дефекте, не столько об ослабоумливающем процессе, сколько о прогредиентности, шизофрению стали понимать как процесс, объединяющий как злокачественные, так и достаточно благоприятные, мягкие формы течения [18].

Наряду с этим, продолжались поиски основного расстройства характерного для этого заболевания, которое могло бы заменить достаточно неопределенное понятие слабоумия. Курт Шнайдер (1925) говорил о специфических для шизофрении симптомах первого ранга, куда включал явления психического автоматизма и дефицитарные расстройства [24].

Клаус Конрад (1959) писал о «редукции энергетического потенциала», В. Жансерик (1957) о «динамическом опустошении», Г. Хубер (1964) о «чистом астеническом дефекте».

Французскими исследователями нозологическая концепция Э. Крепелина в целом была воспринята отрицательно. Попытка ряда французских психиатров относить острые и бредовые психозы к раннему слабоумию не нашла поддержки. Е. Дюпре (1910) и Р. Шазлин (1912) продолжали настаивать на необходимости сохранения самостоятельности хронических галлюцинаторно-параноидных психозов [27].

Вместе с этим появилась тенденция включать в раннее слабоумие Б. Морел кататоно-гебефренные состояния и бредовую шизофрению. В последующем Ч. Клауд (1923, 1925) считал, что к раннему слабоумию следует относить случаи с первичной психической недостаточностью юношеского возраста, проявляющейся прогрессирующим ослаблением интеллектуальных способностей. Вместе с этим он считал раннее слабоумие органическим заболеванием головного мозга инфекционного происхождения, а не дегенеративным процессом, как это полагал Б. Морел. Среди французских психиатров лишь А Леви-Валенси расширял границы раннего слабоумия за счет бредовых психозов [21].

Распространившаяся впоследствии классификация Н. Еу (1954, 1959) отличается тем, что в основу ее положен не только принцип преобладания в картине состояния того или иного синдрома, но и принцип течения; в ней выделяются тяжелые, среднетяжелые формы, отграниченные от систематизированных бредовых, острых, циклоидных и шизоаффективных форм [19].

Американская психиатрия до 30-х годов XX в. не отличалась оригинальностью подходов к проблеме шизофрении. С 30 – 40-х годов в США стали особенно распространяться психоаналитические и психодинамические концепции. С этих позиций большинство американских психиатров стало понимать шизофрению как «реакцию личности». Выделялись типы этой реакции – кататонический, простой, шизоаффективный, псевдоневротический. Начиная с 70-х годов увлечение психоанализом и психобиологией в американской психиатрии пошло на спад. Современную американскую психиатрию скорее характеризуют крайний эклектизм, претензии на «атеоретичность». Нозологический подход по-прежнему отвергается. В последней официальной классификации психических расстройств (DSM-III), принятой Американской психиатрической ассоциацией, в группу «шизофренических расстройств» включены только кататоническая, параноидная, резидуальная, недифференцированная и «дезорганизованная» формы (последняя по описанию соответствует гебефрении). Шизоаффективные психозы рассматриваются отдельно от шизофрении как неясная еще форма. Простая форма и различные варианты малопрогредиентной шизофрении исключены из группы шизофренических расстройств и отнесены к «расстройствам личности, т. е. объединены с психопатиями [22].

В Российской психиатрии нозологический принцип был сразу принят большинством психиатров Сербский В. П. (1902), Суханов С. А. (1905), Бернштейн А. Н., (1912). Аналогично позиции О. Бумке выделялась ядерная («истинная») шизофрения, которая отграничивалась от симптоматической шизофрении Останков П. А. (1928), Каннабих Ю. В., (1933). Изучались также доброкачественные формы, или так называемая мягкая шизофрения Каменева Е. Н. (1933), Розенштейн Л. М. (1933), Фридман Б. Д., (1933). Систематике форм шизофрении посвятили свои исследования АН. Молохов (1948, 1960) и М. Я. Серейский (1954). Подразделение детской и подростковой шизофрении на вялотекущую (неблагоприятную) и острую (благоприятную) было осуществлено Г. Е. Сухаревой (1933, 1937) [21].

Большое значение для развития учения о шизофрении имели работы Д. Е. Мелехова (1958, 1963), выделившего определенные типы ее течения, а не формы. Им были описаны типы непрерывно текущей и приступообразно развивающейся шизофрении. В первой группе Д. Е. Мелехов выделял злокачественные, медленно прогредиентные и активно прогредиентные формы с затяжным течением. Он допускал возможность изменения степени прогредиентности и темпа процесса на отдельных этапах течения болезни. Несомненное значение для изучения психопатологии и клинической картины шизофрении имели исследования В. А. Гиляровского (1932, 1936), О. В. Кербикова (1949), С. Г. Жислина (1958, 1963), Д. С. Озерецковского (1962), Л. Л. Рохлина (1970), Г. В. Морозова (1975, 1977), Н. Н. Тимофеева, ТА. Невзоровой, С. Ф. Семенова (1977).

В СССР в 60-80-е годы XX в. проблемы психопатологии и клинической картины шизофрении особенно подробно исследовались в коллективах, руководимых А. В. Снежневским. Отличительной чертой этих исследований явился мультидисциплинарный подход. Клиническая картина заболевания изучалась в сочетании с психологическими, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологическими и другими исследованиями. В заключение в теоретическом обобщении появились концепции «pathos» и «nosos» шизофрении. Были изучены непрерывнотекущие злокачественные формы шизофрении Алексанянц Р. А. (1957), Морозова Т. Н. (1957), параноидная шизофрения Соцевич Г. Н. (1957), Елгазина Л. М. (1958), Шумский Н. Г. (1958), Грацианский А. А., (1959), приступообразные Фаворина В. Н. (1956), Ильон Г. Я. (1957), Тиганов АС. (1963, 1966, 1969), Пантелеева ГЛ. и Соколова Б. В. (1966) вялотекущие Наджаров Р. А. (1964, 1972, Смулевич А. Б. (1987), приступообразно-прогредиентные варианты течения: Видманова Л. Н., (1963), Дикая В. И. (1986), Концевой В. А. и Пантелеева Г. Л. (1989); описаны особенности заболевания в зависимости от возраста Вроно М. Ш., (1972, 1983), Пантелеева Г. П. и Штернберг Э. Я. (1972, 1983); Цуцульковская М. Я. (1986), а также особенности острейших, опасных для жизни приступов: Тиганов А. С. (1982) и транзиторных форм проявления эндогенного процесса Концевой В. А. (1965), Савченко Л. М. (1974).