Читать книгу Сахарный диабет. 500 ответов на самые важные вопросы - Павел Александрович Фадеев - Страница 7

72 Каков порядок диагностики сахарного диабета?

После того как пациент изложил свои жалобы и врач осмотрел его, проводят лабораторные исследования, после этого оценивают информацию в ее совокупности – жалобы, осмотр, результаты лабораторного исследования.

73 Для чего проводят лабораторные исследования при сахарном диабете?

Лабораторные исследования проводятся для установления факта наличия нарушения углеводного обмена, диагностики сахарного диабета и определения его типа, а также для контроля за состоянием пациента с сахарным диабетом (степени компенсации заболевания, эффективности лечения, прогнозирования осложнений).

74 Какие лабораторные исследования проводят при сахарном диабете?

При сахарном диабете состояние обмена веществ исследуют с помощью следующих тестов:

● углеводный обмен. Определение глюкозы в крови: натощак, через 1,5–2 ч. после еды (постпрандиальная гликемия), на ночь (перед сном), глюкозотолерантный тест; а также исследование уровня глюкозы в моче;

● белковый обмен (креатинин и мочевина, белки, в том числе и гликозилированный гемоглобин и фруктозамин);

● липидный обмен (общий холестерин, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, триглицериды, кетоны);

● гормональный обмен (инсулин, проинсулин, С-пептид, лептин, грелин, резистин, адипонектин и др.).

Проводятся также иммунологические и молекулярно-генетические исследования.

75 В каких случаях проводят исследование уровня глюкозы натощак?

Исследование уровня глюкозы в крови натощак используется в качестве массового диагностического средства, а также с целью контроля лечения.

76 Как проводят исследование уровня глюкозы в крови натощак?

Существует множество методов определения глюкозы крови. Наиболее точными исследованиями являются те, которые проводятся в специализированных лабораториях (исследование проводится с помощью фотометрического метода с использованием ферментов глюкозоксидазы и 6-фосфатдегидрогеназы).

77 Чем отличается определение уровня глюкозы в крови натощак в лабораторных условиях и дома – с помощью глюкометра?

Лабораторные тесты используются для диагностики заболевания. Приборы, применяющиеся в домашних условиях, менее точные, но этого достаточно для контроля лечения.

78 Как правильно определить уровень глюкозы в крови натощак?

Несмотря на кажущуюся простоту, методика проведения теста имеет множество нюансов, которые необходимо учитывать, чтобы показатели получились максимально точными.

Начнем с самого простого. Для анализа берут кровь натощак. Уже это понятие может трактоваться по-разному. Например, слово «натощак» врач Владимир Даль в своем «Толковом словаре живого великорусского языка» определял так: «Натощи, натощак, натощах, южн. натощака нареч. на тощий желудок, не пивши и не евши с утра». Однако мы не можем ориентироваться на это определение, поскольку, например, «не пивши», т. е. потребление воды, перед анализом не влияет на уровень глюкозы в крови. Определение «не евши», т. е. «до завтрака», также весьма расплывчатое, поскольку люди, которые работают ночью (или «по-взрослому» отдыхают), могут спать утром и до полудня. И может получиться ситуация, о которой говорил О. Бендер: «В Берлине есть очень странный обычай – там едят так поздно, что нельзя понять, что это – ранний ужин или поздний обед».

Таким образом, обыденное понятие «натощак» отличается от медицинского.

Согласно медицинским требованиям, употребление пищи нужно прекратить за 8, а лучше за 12 ч. до анализа, но не более чем за 16 ч. Перед анализом нельзя курить, пить можно только воду. Нельзя заниматься физической нагрузкой, нужно находиться в состоянии психологического комфорта.

79 Каков нормальный уровень глюкозы в крови натощак?

 Нормальный уровень глюкозы в крови, взятой из пальца натощак, – колеблется в пределах от 3,5 до 5,5 ммоль/л.

80 Какие факторы влияют на точность исследования уровня глюкозы в крови?

На результат анализа могут повлиять следующие факторы:

● прием лекарственных препаратов (салицилаты, ПАСК, кофеин, антибиотики, витамин С, хлоралгидрат и др.);

● психоэмоциональные и физические нагрузки;

● курение;

● различные острые и хронические заболевания;

● длительное голодание;

● метод взятия крови. Кровь для исследования можно взять из вены, путем прокола кожи кончиков пальцев или мочки уха. В первом случае исследуется венозная кровь, во втором – капиллярная. При исследовании венозной крови может быть произведен анализ цельной крови или плазмы. Для венозной крови характерно более низкое значение уровня сахара крови, а для капиллярной крови, взятой из пальца, – более высокие значения;

● длительное пережатие жгутом сосудов при внутривенном заборе крови.

81 Что такое постпрандиальная гликемия?

Постпрандиальная гликемия (от лат. prandium – «трапеза, еда» и пост – «после») – это уровень содержания глюкозы после поступления пищи в организм.

82 Зачем определяют содержание сахара в крови после еды (постпрандиальную гликемию)?

Суть метода определения постпрандиальной гликемии заключается в естественной (в отличие от искусственной при глюкозотолерантном тесте) проверке степени нарушения пиковой секреции инсулина[18].

83 Через сколько времени после еды определяют содержание сахара в крови?

Исследование глюкозы крови проводят через 1,5–2 ч. после еды.

84 Какова норма сахара в крови после еды (постпрандиальная гликемия)?

Норма содержания сахара в крови после еды – не более 6,1 ммоль/л. При уровне более 11,1 ммоль/л ставят диагноз сахарного диабета.

85 С какой целью проводят исследование уровня глюкозы в крови на ночь?

Исследование уровня глюкозы в крови на ночь необходимо для контроля лечения и оценки компенсации диабета в совокупности с другими исследованиями.

86 Как проводят исследование уровня глюкозы в крови на ночь?

Это исследование ничем не отличается от обычного исследования уровня глюкозы в крови.

87 Для чего проводят исследование уровня глюкозы в моче?

Исследование уровня глюкозы в моче используется в качестве диагностического средства и с целью контроля лечения.

88 В чем суть метода исследования уровня глюкозы в моче?

Глюкоза в моче появляется при увеличении сахара в крови до значения более 9–10 ммоль/л. Это называют глюкозурией.

89 Какие существуют методики определения уровня глюкозы в моче?

Сахар в моче определяют в разных объемах: собранной за сутки или в определенные периоды суток.

90 Какая норма содержания глюкозы в моче?

Норма содержания глюкозы в моче, собранной за сутки, не более 2,8 ммоль.

91 Какие факторы влияют на результат исследования уровня глюкозы в моче?

На результат анализа могут повлиять: состояние стресса, период беременности, обильное употребление углеводов.

92 В чем суть теста на толерантность к глюкозе?

Тест на толерантность к глюкозе – это искусственная проверка степени нарушения пиковой секреции инсулина.

93 Какие еще есть названия у теста на толерантность к глюкозе?

Тест на толерантность к глюкозе также называют: пероральный[19] тест толерантности[20] к глюкозе, глюкозотолерантный тест, пероральный глюкозотолерантный тест, оральный тест толерантности к глюкозе.

94 Как проводят тест на толерантность к глюкозе?

Методика проведения теста на толерантность к глюкозе следующая.

Подготовка к тесту:

Перед проведением теста пациент должен быть хорошо обследован на предмет наличия различных заболеваний и состояний, которые могут повлиять на результат.

В течение 3 дней до теста питание должно быть обычным (т. е. без соблюдения диеты). Под «обычным» питанием подразумевается такое, при котором пациент потребляет углеводов не менее 150 г/сут.

Физические нагрузки перед проведением теста должны быть обычными.

За 3 дня до пробы необходимо отменить лекарственные препараты, применение которых может повлиять на результат[21].

Исследование проводят утром натощак, между 8 и 11 ч. (максимум до 14 ч.). Перед исследованием пациент не должен принимать пищу 10–12 ч. (минимум 8 часов), но не более 16 ч. В течение этого времени нельзя употреблять алкоголь и курить.

Во время проведения пробы обследуемый должен находиться в комфортных условиях (быть в спокойном психоэмоциональном состоянии, не заниматься физическими нагрузками). Можно пить воду. Запрещено употреблять кофе, алкоголь и курить.

Проведение теста:

Берут кровь на сахар натощак. Затем взрослым дают выпить 75 г глюкозы, растворенной в 250–300 мл воды. При массе тела более 75 кг на каждый 1 кг массы добавляют 1 г глюкозы. Но общее количество глюкозы не должно превышать 100 г.

Детям дают 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г).

Раствор необходимо выпить в течение 3–5 мин. Прием такого количества сладкой жидкости иногда может вызывать тошноту или рвоту, чтобы этого избежать, добавляют сок лимона.

В случаях непереносимости и плохого самочувствия при проведении теста раствор глюкозы вводят внутривенно из расчета 0,3 г на 1 кг массы тела. В некоторых случаях этот тест заменяют исследованием крови после еды. См. вопросы № 81–84.

После приема тестового раствора берут пробы сахара крови по одной из двух схем: классической или упрощенной. При классической схеме – берут пробы через 30, 60, 90 и 120 мин. после приема глюкозы. При упрощенной – через 1 и 2 ч.

95 О чем свидетельствуют результаты теста на толерантность к глюкозе?

Результаты теста на толерантность к глюкозе могут свидетельствовать о нарушении толерантности к глюкозе (состоянии предиабета) или о имеющемся заболевании сахарным диабетом.

Оценка результатов исследования проводится в совокупности с показателями глюкозы в крови натощак (табл. 5).

Таблица 5

Диагностические критерии оценки теста на толерантность к глюкозе (Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1999 г.)

Данные должны быть подтверждены двумя последовательными анализами, проведенными в разное время с интервалом не менее 30 дней.

96 Какова диагностическая ценность теста на толерантность к глюкозе?

Этот тест позволяет выявить скрытые формы диабета и предиабета.

Исследования показывают, что тест на толерантность к глюкозе обладает большей чувствительностью и более точно коррелирует с последующим развитием сахарного диабета, чем анализ глюкозы крови натощак[22].

97 Что такое С-пептид?

С-пептид – это вещество, отщепляющееся от проинсулина в количествах, пропорциональных инсулину, выработанному клетками поджелудочной железы. При инсулинотерапии позволяет точно определить уровень собственного инсулина.

98 Что такое гликозилированный гемоглобин?

Гемоглобин – это белок, содержащийся в эритроцитах и необходимый для переноса кислорода. Он имеет несколько видов, или, по-научному, – фракций, их называют А1, А2 и т. д. Небольшая часть гемоглобина связывается с глюкозой крови. Вначале эта связь неустойчивая и обратимая, но с течением времени она становится устойчивой и необратимой. Образовавшийся комплекс называется гликозилированным гемоглобином. Чем выше уровень сахара в крови и чем дольше он остается повышенным, тем больше гемоглобина будет связываться с глюкозой и тем больше будет уровень гликозилированного гемоглобина. Этот комплекс живет ровно столько, сколько живет эритроцит, в котором он находится, – 12 нед. Соответственно, определение этого показателя говорит о среднем содержании сахара в крови за 3 мес.

99 С какой целью определяют гликозилированный гемоглобин?

Этот анализ является интегральным показателем компенсации углеводного обмена за 3 мес. (т. е. показывает усредненную цифру содержания сахара в крови за 3 месяца). Позволяет определить скрытое повышение сахара в течение длительного времени, прогнозировать вероятность возникновения различных осложнений. Исследование этого очень важного и информативного показателя, к сожалению, мало распространено. Так, по результатам исследования[23], проведенного в Европе, менее 50 % пациентов с диабетом слышали об определении HbA1c. Исходя из личного опыта, можно сказать, что у нас в России этот процент значительно ниже.

100 В каких случаях проводят исследование гликозилированного гемоглобина?

Исследование гликозилированного гемоглобина проводят в случаях, когда нужно оценить степень компенсации и осуществить контроль эффективности лечения в течение длительного времени; прогнозировать вероятность развития поздних осложнений сахарного диабета. В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить массовые исследования этого показателя с целью диагностики сахарного диабета (что поддерживается не всеми диабетическими ассоциациями).

Если этот анализ был сделан в ходе скрининговых исследований первым, то при получении значений, превышающих нормальные показатели, в обязательном порядке оценивают у пациента тощаковую и постпрандиальную гликемию.

101 Как еще называют гликозилированный гемоглобин?

Термин «гликозилированный гемоглобин» имеет следующие синонимы: гликогемоглобин, гликированный гемоглобин.

102 Как дословно можно перевести термин «гликозилированный гемоглобин»?

Этот термин дословно можно перевести как «засахарившийся» гемоглобин.

103 Как условно обозначают гликозилированный гемоглобин?

В анализах гликозилированный гемоглобин обозначают как НbА1с. Это означает: Нb – гемоглобин, фракция А1, подфракция «с». Значение отражает количество исследуемого показателя в процентах (%) от общего количества гемоглобина. Иногда определяют общее количество гемоглобина фракции А1 – НbА1.

104 Какова норма гликозилированного гемоглобина?

Нормальным показателем считают уровень НbА1с, равный 3,3–5,5 %, но не более 6 %.

105 Могут ли отличаться анализы гликозилированного гемоглобина, сделанные в разных лабораториях?

Анализы, проведенные в разных лабораториях, могут отличаться друг от друга, поэтому для точной оценки динамики показателей рекомендуется проводить исследования в одной и той же лаборатории.

106 Как пересчитать уровень гликозилированного гемоглобина, чтобы соотнести этот показатель со средним уровнем сахара в крови за 3 месяца?

Пересчитать уровень гликозилированного гемоглобина, чтобы соотнести этот показатель со средним уровнем глюкозы за 3 мес., можно по формуле[24]:

уровень глюкозы в крови в ммоль/л = (33,3 × HbA1с – 86)/18

или по таблице.

Таблица 6

Например, исследование гликозилированного гемоглобина показало результат – 6,28 %, по формуле высчитываем:

средний уровень сахара в крови за 3 месяца = (33,3 × 6,28–86)/18= 6,84 ммоль/л.

Этот показатель свидетельствует о хорошей компенсации сахарного диабета.

107 Какие причины могут повлиять на оценку величины гликозилированного гемоглобина?

Ложное снижение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) может иметь место на фоне следующих патологических состояний:

● уремия;

● острые и хронические кровотечения;

● патологические состояния, при которых укорачивается время существования эритроцитов[25].

108 Что такое фруктозамин?

Фруктозамин – это вещество, образующееся в результате соединения белков плазмы крови с глюкозой (по-научному такое соединение называется гликирование).

109 В чем суть метода исследования фруктозамина в крови?

Количество белка, которое связывается с глюкозой, напрямую зависит от величины концентрации глюкозы в крови и длительности нахождения белка в сосудистом русле. Для альбумина этот срок составляет около 20 дней. Соответственно, определяя этот показатель, можно судить о среднем содержании глюкозы за это время.

11 °C какой целью проводят исследование фруктозамина в крови?

Исследование фруктозамина в крови проводят с целью контроля лечения, подбора и коррекции дозы при инсулинотерапии, оценки степени компенсации сахарного диабета. Этот тест является достоверным средним показателем содержания сахара в крови за последние 3 нед.

111 Как проводят исследование фруктозамина в крови?

Исследование фруктозамина в крови проводят в специализированных лабораториях.

112 Как оценивают результат анализа фруктозамина в крови?

Оценка результатов содержания фруктозамина представлена в таблице 7.

Таблица 7

113 Какие причины могут повлиять на оценку величины фруктозамина в крови?

Ложное снижение фруктозамина в крови может иметь место на фоне следующих патологических состояний:

● нефротический синдром[26];

● диабетическая нефропатия[27];

● гипертиреоз.

Прием аскорбиновой кислоты также снижает уровень фруктозамина.

Ложное повышение фруктозамина в крови может иметь место на фоне следующих патологических состояний:

● почечная недостаточность;

● гипотиреоз.

114 С какой целью проводят исследование липидов крови при сахарном диабете?

Исследование липидов крови проводят с целью диагностики нарушений липидного обмена, оценки степени компенсации сахарного диабета, контроля лечения. На фоне сахарного диабета существенно нарушается липидный обмен, что, в свою очередь, провоцирует развитие таких заболеваний, как инфаркт миокарда или инсульт. Поэтому определение показателей липидного обмена в обязательном порядке необходимо проводить всем пациентам, чтобы оценить вероятность наступления осложнений и своевременно начать их профилактику.

Это позволяет прогнозировать вероятность сердечно-сосудистых осложнений, своевременно назначать соответствующую терапию, что существенно снижает развитие атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и др. Исследование проводят также для оценки лечения и его коррекции.

115 Какие показатели входят в анализ липидов крови?

К определяемым показателям (по-научному это называется «липидный профиль») относятся: общий холестерин, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), триглицериды.

116 Как проводят исследование липидов крови?

Исследование проводят в лабораторных условиях. Кровь для анализа берут из вены натощак.

117 О чем свидетельствуют результаты исследования липидов крови?

По уровню содержания липидов в крови определяют риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (см. табл. 8).

Таблица 8

118 С какой целью проводят исследование креатинина и мочевины?

Для того чтобы оценить степень нарушения белкового обмена и выделительной способности почек при сахарном диабете, определяют содержание креатинина и мочевины в крови и моче. Эти вещества являются конечными продуктами белкового обмена, образуются в тканях, циркулируют в крови и выделяются с мочой. Уровень их содержания в моче и сыворотке крови обусловлен выделительной способностью почек. Таким образом, определяя эти показатели, можно оценить степень нарушения обмена веществ и функциональную способность почек.

119 Как проводят исследование креатинина и мочевины?

Исследование проводят в лабораторных условиях.

120 Как подготовиться к анализу креатинина и мочевины, чтобы исследование было достоверным?

Для того чтобы исследование креатинина и мочевины было достоверным, необходимо перед анализом избегать физических нагрузок, исключить крепкий чай, кофе, алкоголь, употреблять обычное количество жидкости, ограничить прием мясной пищи.

121 Какова норма содержания мочевины и креатинина в крови и моче?

Нормальными цифрами содержания мочевины и креатинина в крови и моче считаются следующие:

● содержание мочевины:

в крови – 2,5–8,3 ммоль/л,

в моче – 430–710 ммоль/сут.;

● содержание креатинина:

в крови – у мужчин 53–97 мкмоль/л, у женщин 62–115 мкмоль/л,

в моче – у мужчин 7,1–17,7 ммоль/сут., у женщин 5,3–15,9 ммоль/сут.

122 Почему появляется белок в моче при сахарном диабете?

При сахарном диабете в той или иной степени нарушается выделительная способность почек. Чем выше сахар крови и чем дольше длится заболевание, тем больше почки пропускают в мочу полезных веществ. Одним из первых признаков таких нарушений является появление в моче белка, который называется альбумином.

123 С какой целью определяют белок в моче?

Определение белка в моче проводят с целью оценки функциональной способности почек, степени компенсации сахарного диабета, прогнозирования поздних осложнений, контроля лечения.

124 Что такое микроальбуминурия и макроальбуминурия (протеинурия)?

Микроальбуминурия – это выделение белка с мочой 20–200 мкг/мин., или 30–300 мг/сут. Если белка выделяется более 200 мкг/мин., или 300 мг/сут., то говорят о макроальбуминурии, или протеинурии.

125 Что такое кетоны?

Кетоны (кетоновые тела, ацетоновые тела) – это органические вещества, образующиеся в процессе биохимических превращений липидов и белков.

126 С какой целью проводят исследование кетонов в моче?

Исследование кетонов в моче проводят с целью оценки степени компенсации сахарного диабета. Увеличение содержания этих веществ в крови и моче свидетельствует о выраженной декомпенсации сахарного диабета, опасной для жизни.

127 Как проводят исследование кетонов в моче?

Исследование проводят в лабораторных условиях. Существуют специальные наборы тестов для определения кетонов (ацетона) в моче в домашних условиях.

128 Как оценивают гормональный обмен при сахарном диабете?

Для оценки гормонального обмена проводят исследование следующих показателей:

● Проинсулин – вещество, образующееся в клетках поджелудочной железы. Распадается на инсулин и С-пептид. Его определение необходимо, чтобы различить разные формы диабета, а также отличить диабет от других заболеваний поджелудочной железы.

● Инсулин. Оценивается секреторная способность клеток поджелудочной железы, синтезирующих инсулин. Определение его содержания в крови неинформативно при проведении инсулинотерапии.

● С-пептид – вещество, отщепляющееся от проинсулина в количествах, пропорциональных инсулину, выработанному поджелудочной железой. При инсулинотерапии позволяет точно определить уровень собственного инсулина.

● Амилин – белок, угнетающий секрецию инсулина. Его уровень возрастает на ранней стадии сахарного диабета 2-го типа.

● Лептин – гормон, угнетающий действие инсулина; вызывает чувство сытости. В норме выделяется жировой тканью в ответ на прием пищи и подавляет чувство голода. При сахарном диабете и (или) ожирении его действие нарушается. Лептин начинает вырабатываться в больших количествах, но чувство сытости не наступает даже после приема обильного количества пищи. Возникает порочный круг – чем больше вырабатывается лептина, тем больше становится жировой ткани, а чем больше жировой ткани, тем больше вырабатывается лептина.

● Грелин – гормон, вызывающий чувство голода. Снижение его уровня рассматривается как фактор риска сахарного диабета 2-го типа и гипертонической болезни. Увеличение его уровня происходит при снижении массы тела. В настоящее время считается, что наша масса тела напрямую зависит от состояния баланса грелина и лептина.

● Резистин – гормон, играющий важную роль в появлении избыточной массы тела при сахарном диабете 2-го типа. Производится жировыми клетками и делает ткани человеческого организма резистентными к инсулину. Определение его уровня позволяет распознать предрасположенность к сахарному диабету 2-го типа.

● Адипонектин – белковое вещество, уровень которого снижается при ожирении. Его секреция стимулируется инсулином. Противодействует отложению липидов на стенках артерий, снижает риск заболеваемости инфарктом миокарда, защищает органы и ткани от вредного действия гипергликемии.

● Глюкагон – гормон, способствующий синтезу глюкозы в печени, антагонист инсулина. Недостаток инсулина при сахарном диабете сопровождается избытком глюкагона, что и является причиной повышения сахара крови.

129 Зачем проводят исследование иммунологического статуса при сахарном диабете?

Исследование иммунологического статуса проводят для определения предклинической, скрытой формы сахарного диабета 1-го типа.

130 Как исследуют иммунологический статус?

Для оценки иммунологического статуса проводят определение антител к инсулину и клеткам поджелудочной железы, которые синтезируют инсулин.

131 Какие генетические исследования проводят при сахарном диабете?

При сахарном диабете проводят генетические исследования, которые называются «HLA-типирование». Аббревиатура НLA расшифровывается как Human Leucocyte Antigens, что в переводе с английского означает «человеческие лейкоцитарные антигены». На поверхности клеток располагаются специфические структуры комплекса HLA, которые позволяют организму распознавать собственные и чужеродные клетки. В случае необходимости они запускают процессы, направленные на удаление чужеродных клеток из организма. Как будет работать этот механизм, определяется генами, расположенными в 6-й хромосоме. В лабораторных условиях из крови выделяется ДНК, которая используется для идентификации интересующих генов и обнаружения их поломки. Если такая поломка существует, то можно заранее предсказать вероятность заболевания сахарным диабетом. В этом случае распознавание «своих и чужих» нарушается и организм начинает уничтожать собственные бета-клетки поджелудочной железы, что и приводит к развитию болезни.