Читать книгу Энциклопедия психотерапии. Том 2 - Павел Сергеевич Авдеев - Страница 15

Стратегическая терапия Джея Хейли (1923—2007) своими корнями напрямую упирается в системный подход Грегори Бейтсона и в гипнотерапевтическую практику Милтона Эриксона.

Данный подход характеризуется чрезвычайным вниманием к деталям симптома и меньшим интересом к семье, к ее росту и благополучию, в отличии, например, от экспериенциальных школ терапии.

Симптомы и двойные связки

В основе понимания симптома в данном подходе лежит концепция уровней коммуникации и двойных связок по Грегори Бейтсону (1904—1980). Суть концепции двойных связок состоит в том, что болезнь понимается как реакция на противоречивые сообщения, которые передаются на одном или разных логических уровнях коммуникации. Частый пример – это когда мама говорит ребенку: «Пойди обними меня», а сама отворачивается. Или отец заявляет: «Ты должен без моих указаний принять решение и устроиться на работу». В таком случае он с одной стороны передает сообщение: «действуй сам», а с другой стороны «делай как я говорю».

При таких сообщениях у человека нет возможности конгруэнтно и адекватно реагировать на указания, в связи с чем он находит какой-либо отстраненный выход из ситуации, не связанный с проблемой. Так и появляется симптом в виде метафоры происходящего. Например, холодность родителей друг к другу может выразиться в депрессии ребенка или, наоборот, в его деликвентном поведении, которое и будет отражением родительских отношений. Все же чаще все понимается намного проще, и симптом является просто выходом из конфликта, который получил подкрепление. Например, при ссорах родителей ребенок может начать воровать, потому что только при его задержании в комнате милиции родители объединяются и не ссорятся между собой.

При этом оказалось, что двойные связки могут служить не только для образования симптома, но и, наоборот, для его исцеления, когда клиенту дают парадоксальное предписание, но об этом чуть позже.

Системная обратная связь

Симптом в семье рассматривается не изолировано, а в рамках системных коммуникационных связей. Системный, а, точнее, процессуальный подход позволил стратегическим терапевтам совершенно по-другому взглянуть на ситуацию в семье – как на системное взаимодействие с подкрепляющей обратной связью.

В этом смысле, когда семья приводит на терапию ребенка с симптомом, стратегический семейный терапевт будет прежде всего анализировать процесс коммуникации, в котором проявляется данный симптом и который и вызывает его подкрепление.

Отсюда вводится понятие, не о линейной причинно-следственной связи, а о циркулярной связи, где не только событие А приводит к событию Б, но и событие Б приводит к событию А, то есть все события в последовательности обуславливают друг друга. Например, последовательность может быть такая: ребенок показывает низкую успеваемость – мама злится на него и начинает требовать выполнения уроков, наблюдая за ним – ребенок начинает ненавидеть эти самые уроки и вообще перестает делать их без матери – его успеваемость становится еще хуже.

Или может быть такая последовательность: родители разошлись – ребенок начинает воровать – его ловят, родители объединяются и забирают его из детской комнаты милиции – они ссорятся еще больше из-за ребенка и расходятся – ребенок снова идет воровать.

Еще пример: родители испытывают некоторую неловкость в постели после рождения второго ребенка – когда наступает момент близости к ним в комнату заходит первый ребенок и жалуется на кошмары – родители пускают ребенка в кровать, с облегчением отказываясь от секса и давая ребенку теплоту и заботу – родителям становится все сложнее приступить к сексу, а ребенку все чаще снятся кошмары.

Еще последовательность: бабушка заявляет, что супруги плохо воспитывают ребенка – маме это надоедает, и она предлагает бабушке посидеть с ребенком – вскоре уже и бабушке надоедает непослушный ребенок, и она возмущается, что его мать не выполняет своих обязанностей – мать снова берет к себе ребенка, а бабушка снова начинает возмущаться, что та его неправильно воспитывает.

Таким образом симптом является одновременно и причиной, и следствием проблемной коммуникации в семье, где все действия поддерживают друг друга.

Власть

Еще одним значимым вопросом в стратегической терапии является иерархия власти и ее распределение. Власть в стратегической терапии воспринимается не как формальный статус, а как возможность влиять на коммуникацию. Например, в нормальной семье наибольшей властью должны обладать родители ребенка и уже потом бабушки, дедушки и сам ребенок. Однако, вспомним наш пример, когда ребенок приходит в спальню к родителям, не давая им вести интимную жизнь. По факту в этой ситуации именно ребенок обладает наибольшей властью, так как именно он определяет процесс коммуникации.

Перераспределение власти может происходить и при создании коалиций в семье, например, когда мать объединяется с дочкой против отца, или отец объединяется со своей матерью против жены. Во всех этих случаях терапевт помогает вернуть правильное распределение власти в семье.

Техники миланской школы

Суть стратегической семейной терапии состоит в анализе процесса и этапов коммуникации, которая связана с заявленным симптомом. Основная же задача лежит в том, чтобы разрушить зацикленный процесс и разорвать обратную подкрепляющую связь. При этом терапевт должен решить, как изменить последовательность внутрисемейного общения, чтобы симптомы стали не нужны, а для этого ему нужно придумать такое вмешательство, после которого патологическая последовательность уже не может продолжаться. Собственно, в рамках такой работы и был создан ряд техник стратегической семейной терапии.

1. Циркулярное интервью. Мы начнем с основного вклада миланской школы в развитие стратегической семейной терапии, мы начнем с циркулярного интервью, с помощью которого сейчас и проводят диагностику в рамках данного направления.

Циркулярное интервью – это особый тип диагностических вопросов, который и направлен на прослеживание последовательностей в коммуникации и различий между участниками взаимодействия.

Циркулярное интервью подразумевает под собой так называемые циркулярные вопросы. Такие вопросы ориентированы прежде всего на анализ взаимодействий и отношений, нежели на анализ описательных характеристик.

Так вопрос «Является ли мама несчастной?» исследует описательные характеристики, тогда как вопросы, исследующие различия («Кто первым заметил проблему?»; «Кто больше всех расстраивается в этой ситуации?») скорее будут циркулярными. В этом смысле знать о том, является ли отец нежным и любящим, менее полезно, чем знать, есть ли разница в его привязанности к кому-то сейчас по сравнению с тем, что было раньше.

Ориентируя опрос вокруг различий, терапевт извлекает более релевантные данные и делает это более эффективно, чем с помощью линейных описаний. Так в рамках циркулярного интервью исследуются следующие типы различий: различия в реакциях членов семьи («Кто злится больше всего?»); различия во взаимоотношениях («Как отличается общение мамы со старшим сыном от общения мамы с младшим сыном»); различия во времени («Как она общалась с ним в прошлом году по сравнению с тем, как общается сейчас?»).

Задавая циркулярные вопросы, терапевт активно использует категории, проясняющие различия: больше/меньше, ближе/дальше, чаще/реже, хуже/лучше и т. д. («Кто из членов семьи лучше всего понимает маму?»; «Чаще ли отец бывает дома, когда Вася ворует?»).

Прослеживая циркулярные последовательности взаимодействий, терапевт, во-первых, обычно заменяет глагол «чувствовать» глаголом «делать», а во-вторых, задает вопрос не самим участникам событий, а кому-то третьему: «Что сделает Борис, когда, придя домой, увидит, что его жена расстроена?». Чтобы высветить различия в разного рода отношениях между членами семьи, терапевт может попросить кого-нибудь из них прокомментировать, как он видит отношения между другими, например мать могут спросить, как она видит отношения между отцом и одним из детей, потом терапевт задает тот же самый вопрос отцу по поводу отношения матери с ребенком и т. д.

Эти вопросы представляются очень эффективными, так как обеспечивают более ясную информацию о паттернах взаимоотношений и помогают преодолеть сопротивление.

Другой тип циркулярного вопроса использует сослагательное наклонение «если бы» («Если бы отец был здесь, то что бы он ответил на этот вопрос?»; «Если бы мы не говорили о проблеме твоего брата, то о чем бы нам стоило здесь поговорить?» и т.д.). Такие вопросы часто позволяют вскрыть темы, которые в семье замалчиваются и которые и являются реальной проблемой. Например, на вопрос: «если бы мы не говорили о поведении твоего брата, то, о чем стоило бы говорить?», мог бы последовать ответ: «о холодности родителей друг к другу».

Еще один вид циркулярного вопроса – так называемый вопрос «читающий мысли»: кого-то из членов семьи спрашивают, что, по его мнению, думает об этом другой член семьи. Это уже позволяет разрушить неверные представления о другом человеке.

Задавая циркулярные вопросы, терапевт обращает особое внимание на невербальное поведение членов семьи, так как оно тоже может указывать на значимые темы.

Таким образом циркулярные вопросы не только собирают данные о семье, но и вводят в систему новую информацию о ней самой. Природа задаваемых вопросов позволяет членам семьи осознавать последствия своего поведения.

Остальные же техники стратегической семейной терапии пришли из работы Милтона Эриксона, и его стратегической терапии, которая менее известна чем разработанный им эриксоновский гипноз. Все же многие приемы, которые он применял в гипнотизации, он применял и при стратегической работе, их затем и заимствовал Джей Хейли.

2. Терапевтические предписания. Одной из важнейших техник здесь были терапевтические предписания, которые бывают нескольких видов.

Парадоксальные предписания. Такие предписания предполагают вместо попыток устранение симптома использование предписаний на его усиление. Например, если в семье периодически происходит ругань, то можно предписать супругам намеренно ссориться в определенное время. Или, если у супругов имеются проблемы с сексом, можно предписать им всю неделю ложиться спать друг с другом голышом, но сексом не заниматься. Как правило, клиенты просто не выполняют такие предписания, тем самым избавляясь от симптома. Причем техника используется не только для избавления от симптома, но и для предотвращения рецидива и в этом случае человеку предписывается иметь этот самый рецидив. Бывает и так, что семьи все же выполняют парадоксальные предписания, но и в этом случае терапевт тоже выигрывает, так как выполнение предписаний говорит о его большой власти в семье. В этом случае он уже может давать и прямые предписания.

Прямые предписания или терапия испытанием часто выглядят как предложение худшей альтернативы. В этом случае, когда у человека появляется симптом ему предписывается делать, что-то еще более неприятное. Например, если муж отказывается искать новую работу, то тогда можно заставить его вести все домашнее хозяйство. Понятно, что через какое-то время ему это надоест, и он выберет менее неприятную альтернативу.

Метафоры. Другим значимым приемом является коммуникация с помощью метафор. Ее удобно использовать, когда члены семьи все же не выполняют предписаний или в принципе не готовы говорить о проблеме. Простой пример – это раскрытие сексуального конфликта через обсуждение каких-то иных совместных дел. Так, можно расспросить супругов как они вместе обедают, в каком темпе едят, насколько им в последнее время нравится вкус пищи и какие у них кулинарные предпочтения. В конце такого разговора можно дать супругам задание приготовить в определенный вечер превосходный ужин, устраивающий обе стороны.

3. Поощрение реакции посредством фрустрации. В семейной терапии этот прием может применяться, если один из членов семьи не участвует в разговоре или неохотно вступает в контакт. В этом случае терапевт может обратиться к нему с вопросом и, не давая ему ответить, перейти к другому члену семьи; или терапевт может приписать этому человеку какое-нибудь мнение или суждение, с которым он заведомо не согласен и этим вызвать большое желание прокомментировать свое несогласие. Повторив эту процедуру несколько раз, терапевт может вызвать у члена семьи сильную фрустрации и желание включиться в разговор.

4. Использование пространства и положения. Часто перемещения членов семьи в пространстве имеет метафорический смысл и несет за собой глубокие изменения. Самый простой пример такого перемещения, когда мужа усаживают на стул, где сидела жена и тем самым помогают ему понять ее точку зрения. С помощью простого перемещения можно начать менять семейные группировки и коалиции, менять структуру семьи. Например, если семья садится в таком порядке: мать, сын, отец, и существует сильная коалиция матери с сыном против отца, то к концу первого сеанса терапевт может переместить их таким образом, чтобы мать и отец сидели рядом, а сын напротив.

5. Рефрейминг. Также как и в других школах семейной терапии, в стратегическом направлении активно используется рефрейминг, когда какой-то негативный симптом истолковывается в позитивном ключе. Например, терапевт работает с семьей, состоящей из папы, мамы и 15-летней дочери, пытавшейся покончить жизнь самоубийством. В этом случае терапевту следует предположить, что дочь стремилась как-то помочь своим родителям, стремилась привлечь внимание к их трудностям. При этом это скорее гипотеза, нежели то, что терапевт рассказывает самой семье. Далее он просто проверяет данное положение, например заставляя родителей работать вместе, в результате чего и выявляются соответствующие проблемы в супружеской паре.

6. Посев идей. В работе с семьями можно вводить или подчеркивать определенные идеи на стадии сбора информации, которые затем могут развиваться на основе ассоциаций. Например, психотерапевт с полной уверенностью сообщает семье, что у сына явно наблюдаются технические наклонности. Основываясь на этом, врач дает отцу предписание, каждый раз, когда он берется за какую-нибудь механическую работу, показывать сыну, что он делает, и объяснять ему свои действия. У сына действительно открываются технические способности, к большому удивлению родителей.

7. Отклонение в семейной системе. В стратегической терапии используется и изменение семейной структуры. Например, если проблемой ребенка занимается только мать, то терапевт может предписать отцу заниматься данной проблемой. Такое изменение может дойти вплоть до того, что и у ребенка исчезнет его симптом, например потому что с помощью него ребенок привлекал внимание матери.

8. Управление информацией. Семейный терапевт стратегического направления, как и гипнотизер, контролирует поток идей в сознании у членов семьи. Терапевт тщательно выбирает какую информацию стоит передавать семье, а какую нет. Например, он может давать предписания одним членам семьи в тайне от других. Он может акцентировать внимание на каких-то словах, а какие-то наоборот проигнорировать. Он может озвучивать какие-то гипотезы, а о каких-то наоборот умалчивать.

Заключение

Наработки стратегической семейной терапии, в особенности миланской школы, сегодня лежат в основе всей семейной психотерапии, а циркулярное интервью можно считать одной из главных процедур современной семейной терапии. Однако надо понимать, что и данное направление не является панацеей от любых семейных проблем.

Например, жесткие инвариантные предписания, которые сейчас дает представительница миланской школы Сельвини-Палаццоли семьям больных шизофренией, вызвали недоверие и смущение даже у таких харизматических личностей как Карл Витикер и Сальвадор Минухин. Копирование же такого стиля в условиях другого национального контекста, например в России, может принести большой вред, как и использование парадоксальных предписаний. Проще говоря, если в нашей стране кому-то предписать ругаться по три раза в день, люди действительно будут это делать.

Если же говорить об объективной реальности, то семейная терапия редко помогает людям сойтись и, если супруги уже подготовились к разводу, то скорее всего они и разведутся, несмотря на усилия терапевта.

Завершая же весь раздел семейной терапии, стоит упомянуть почему в данном разделе практически не приводились ссылки на исследования. Дело в том, что невозможно найти исследования посвященные эффективности конкретных разделов семейной терапии или конкретных семейных терапевтов. В тоже время семейная терапия сегодня является интегративным направлением и вмещает в себя техники различных школ, так что вы легко найдете доказательства эффективности семейной терапии в целом.