Читать книгу Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах - Петр Борисович Ганнушкин - Страница 7

Под редакцией П. Б. Ганнушкина

Предисловие

П. Б. Ганнушкин

В настоящее время – когда специальных журналов очень немного, да и те по недостатку места не располагают возможностью своевременно печатать предлагаемый им материал – отдельным учреждениям приходится делать усилия, чтобы самим публиковать свои работы. Психиатрические учреждения имеют на это особенное право, ибо целый ряд крайне важных и современных вопросов клинической психиатрии требует для своего решения большого и систематически подобранного клинического материала, что делает содержащие подобный материал статьи слишком громоздкими для журналов. Для клинической психиатрии еще не миновало время собирания и публикации хотя бы и сырого, но тщательно выбранного материала. Некоторые из печатаемых в сборнике работ заключают именно клинический материал, к сожалению, появляющийся со значительным опозданием.

Говорить – в связи с печатанием нашего сборника – об общем направлении нашей клинической работы считаю излишним и, пожалуй, несвоевременным. Наша клиника придерживается взглядов Крепелина[39]; в качестве оговорки прибавлю: постольку, поскольку Крепелин является не только клиницистом-психологом, но и клиницистом-биологом. Новые клинико-психологические данные (Ясперс[40], Бирнбаум[41], Кречмер[42]) не противоречат, а лишь расширяют доктрину Крепелина, но наряду с этим при оценке клинической казуистики должны быть приняты во внимание все новые биологические достижения (новейшая патологическая анатомия, генеалогия, конституциональная патология, эндокринология, биохимия); наконец, и социальный фактор (проблема ситуации в широком смысле слова) должен занять надлежащее место в психиатрической клинике. Считаю неуместным говорить здесь о направлении и заданиях клиники, тем более, что печатаемым в сборнике материалом, конечно, не исчерпывается работа учреждения; ряд работ по принципиальным вопросам психиатрии (психогении, психопатические конституции и др.) был напечатан в других журналах и изданиях (русских и иностранных), поскольку эти последние были в состоянии их напечатать.

П. Ганнушкин

17. VIII. 24

О навязчивых явлениях при шизофрении

Д. С. Озерецковский

Большой и сложный вопрос о навязчивых явлениях, несмотря на целый ряд блестящих исследований как старых, так и новых авторов, еще очень и очень далек от окончательного своего разрешения. Отдельные авторы единодушны, пожалуй, только в определении самого понятия навязчивых явлений и, наоборот, далеко расходятся во взглядах на их происхождение. До сих пор остаются невыясненными те механизмы, которые вызывают к жизни навязчивые явления, равно как неясным является и то, следует ли говорить только об одном способе их возникновения или же необходимо допустить возможность существования нескольких различных; неясно также, являются ли, например, навязчивые представления при шизофрении феноменами того же самого порядка, что и навязчивые представления у психастеников, или же они, обладая только внешним сходством со вторыми, оказываются при внимательном рассмотрении принадлежащими к совсем другой группе психопатологических явлений. Для того, чтобы выйти постепенно из всех тех тупиков, в которые приводит нас изучение навязчивых явлений, необходимо, думается нам, с самого начала встать на путь клинической разработки вопроса, изучать навязчивые явления в тесной связи с той почвой, на которой они произрастают.

Предлагаемая вниманию читателя работа является продуктом почти двухлетнего клинического изучения навязчивых явлений, наблюдавшихся у несомненных шизофреников в той или иной стадии болезненного процесса. Мы подвергнем в ней критическому рассмотрению только тот клинический материал, в котором шизофрения вызвала к жизни не отмечавшиеся раньше навязчивые явления, и совершенно не будем касаться тех случаев, в которых шизофренический процесс присоединился к существовавшей уже раньше психастении; интересующихся же этим последним вопросом мы отсылаем к опубликованным в недавнее время работам Пильца[43] и Легевье[44].

Думается, что будет нелишним предпослать описанию и разбору наших случаев хотя бы краткий очерк истории развития вопроса о навязчивых явлениях при шизофрении. Еще в 1890 г. Сербский[45] указывал на то, что многие движения кататоников, описываемые под названием навязчивых, являются на самом деле стереотипиями, а потому совершенно неправильно рассматриваются в рубрике навязчивых явлений; он отмечал, что стереотипии, в отличие от настоящих навязчивых движений, вряд ли сознаются больными как нечто чуждое их сознанию. Далее, в 1902 г. проф. Ганнушкин и Суханов[46] описали в совместной работе 5 случаев ясно выраженного симптомокомплекса навязчивых идей, где дело раньше или позже кончалось типичным для шизофрении слабоумием; авторы тогда же высказали ту мысль, что клиническое изучение подобных случаев может вскрыть некоторые особенности в течении и проявлении симптомокомплекса навязчивых идей, а это, в свою очередь, даст правильную точку опоры для распознавания основной болезни. Несколько раньше Christian[47] в своей статье «Demence precoce chez les jeunes gens» указывал на то, что в пеструю клиническую картину раннего слабоумия могут входить и навязчивые мысли. Впервые в 1905 г. Суханов[48] в своем руководстве душевных болезней подробно остановился на дифференциальной диагностике между Psychosis Ideo-obsessiva и Dementia Praecox с синдромом навязчивых идей. Он отметил, что главный диагностический признак при разграничении этих двух заболеваний заключается в наличии проявлений психического распада, что всегда в большей или меньшей степени имеет свое место при dementia praecox, в то время как при Psychosis Ideo-obsessiva личность, как правило, остается все время вполне сохранной. Интересно отметить здесь, что новые авторы, говоря о дифференциальной диагностике между шизофренией и неврозом навязчивости, не прибавляют решительно ничего нового к тому, что уже на много лет раньше было отмечено Сухановым. В 1911 г. Блейлер[49] в своей монографии о шизофрении уделил довольно много внимания проявлениям навязчивости, отметив, что большая часть неблагоприятно протекающих форм навязчивых состояний, несомненно, относится к шизофрении. В том же 1911 г. Констанция Паскаль[50], издавшая небольшую монографию о Dementia Praecox, выделила из числа продромальных картин раннего слабоумия особую форму – психастеническую, к явлениям которой лишь впоследствии присоединяются характерные признаки основной болезни, затушевывая первоначальные навязчивые симптомы. Наконец, за последние 15 лет появился целый ряд литературных сообщений, в которых различные авторы приводили свои наблюдения над шизофрениками, обнаружившими в начальных стадиях болезненного процесса те или иные навязчивые состояния. Здесь можно сослаться хотя бы на работы Hasche-Klunder’a[51], Шварца[52] и Юрштейна[53], доказавших для шизофреников возможность таких навязчивых симптомов, по отношению к которым имеется полное сознание их нелепости и чуждости.

Казалось бы, что этими наблюдениями вопрос о настоящих навязчивых явлениях при шизофрении разрешен в положительном смысле. И тем не менее, такой авторитетный исследователь как Бумке[54] еще совсем недавно высказал ту мысль, что, возможно, у шизофреников и не бывает настоящих навязчивых явлений, и что это – только стереотипии, поразительно в отдельных случаях имитирующие как своей формой, так и отношением к ним со стороны больных картину проявлений настоящей навязчивости. Таким образом, Бумке, возвращаясь к тому, что еще за 30 лет до него приблизительно в том же виде было высказано Сербским, оставляет вопрос о возможности настоящих навязчивых явлений при шизофрении совершенно открытым. Правда, несколько позже Курт Шнайдер[55] высказался за разрешение того же самого вопроса в положительном смысле; но здесь необходимо отметить, что для доказательства правоты своего взгляда он ссылается на наблюдения Hasche-Klunder’a и Шварца, которые была опубликованы за несколько лет до Бумке, и которые вряд ли могли остаться неизвестными последнему.

Из только что приведенного обзора литературы видно, как мало, несмотря на почти 35-летнюю давность, подвинулся вперед по пути своего разрешения вопрос о навязчивых явлениях при шизофрении. Частота возникновения этих феноменов расценивается отдельными авторами также далеко не одинаково. Старые авторы указывают на исключительность их выявления, в то время как новые считают их далеко не редкими. Это разногласие объясняется, конечно, углублением наших познаний в области шизофренических процессов и связанным с ним уточнением диагностики за последнее время.

Обратимся теперь к рассмотрению наших случаев и попытаемся на них, сколько это нам удастся, подойти к разрешению интересующего нас вопроса; из имеющихся в нашем распоряжении 10 клинически прослеженных случаев мы остановились на четырех таких, в которых наблюдались ясно выраженные навязчивые явления в смысле Вестфаля, т. е. с полным сознанием их болезненности и чуждости.

Случай I. Больной М., 30 лет, русский, бывший офицер, холостой, поступил в клинику 4 декабря 1922 года, выписался 19 февраля 1923 года. Клинический диагноз – Шизофрения.

Отец – холодный резонер, очень деспотичный. Мать умерла от легочного tbc, отличалась мнительностью. Дед по отцу заболел в преклонном возрасте психически, умер душевнобольным. Дед по матери был очень мнительным. Бабка по матери имела сварливый, неуживчивый характер. Старший дядя по отцу пил запоями. Тетка по отцу заболела в преклонном возрасте психически, умерла в психиатрической больнице. Другая тетка по отцу страдала эпилепсией. Младший дядя по отцу подозрительный, мнительный. Тетка по матери перенесла в молодости шизофренический процесс.

Сам больной отличался постоянно замкнутостью и нерешительностью; особых интересов никогда ни к чему не проявлял, оставался всегда поразительно безучастным к чужому горю. Каких-либо навязчивых явлений до начала заболевания не обнаруживал. Ученье давалось нетрудно, окончил в 18-летнем возрасте гимназию с серебряной медалью. По окончании гимназии долго колебался в выборе факультета, затем поступил на естественное отделение, откуда скоро перевелся на математическое, где и оставался в течение 8 лет, до призыва на военную службу. Занимался в университете удовлетворительно, хотя и не интересовался совершенно преподаваемыми там науками. С 21 года и до самого последнего времени – на военной службе, занимает все время тыловые должности, проявляет большую изворотливость в деле освобождения от фронта, с возложенными на него обязанностями справляется вполне успешно. В 26 лет переносит гонорею. Настоящее заболевание начало развиваться с 10-х чисел мая 1922 г. Его развитию предшествовали несколько приступов малярии, от которой больной упорно лечился. Сделался тоскливым и тревожным; стал жаловаться на неприятные ощущения в области позвоночника и сердца; появилась не отмечавшаяся раньше болтливость – всем подробно рассказывал о своем болезненном состоянии, считал, что вызвано оно отравлением, хинином, которым он лечился от малярии, начал высказывать различные фобии – страх сойти с ума, боязнь полового бессилия, страх закрытых помещений и вместе с тем боязнь открытых пространств, страх, что не узнает знакомых мест, сделался раздражительным, постоянно ссорился с отцом, появились истероидные припадки; говорил, что потерял самого себя, что мир как-то отошел от него; сделался чрезвычайно внушаемым – под влиянием бесед с окружающими стал считать за причину своего страдания сначала плохо леченную гонорею, затем мастурбацию, которой он предавался в детстве, и, наконец, якобы имевшийся у него легочный tbc. Дважды поступал в военный санаторий и каждый раз не получал от пребывания там никакого облегчения. 4 декабря 1922 г. больной поступил в клинику. За время пребывания в клинике удалось установить следующее: больной с ясным сознанием, охотно каждый раз беседует с врачом, много резонерствует; эмоционально туп; большую часть дня проводит в постели, отказывается от работы, так как боится, что она повредит ходу его выздоровления; круг интересов представляется крайне суженным – все мысли сосредоточены исключительно около заболевания; жалуется на то, что поглупел, что мозг сделался каким-то деревянным, что психика распалась на несколько частей, что он уже больше не в состоянии управлять ею, и что нет ни к чему интереса. Фобии, отмечавшиеся в начале заболевания, постепенно бледнели и приблизительно за месяц до поступления в клинику совершенно оставили его. Больной рассказывает о них с должной критикой, считает их несомненно болезненными. Каких-либо галлюцинаций и бредовых идей не отмечается. Тип сложения атлетический. Жалобы на ощущение физической разбитости, зябкость и боли в пояснице. Частые поллюции в кошмарные сны. Реакция Абдершальдена в крови дала положительные результаты с щитовидной и с половыми железами. В остальном соматически здоров. Проделан курс инъекций молока (15 инъекций). К концу своего пребывания в клинике больной сделался несколько живее, довольно много работал в переплетной мастерской. Выписался 19 февраля 1923 г. с некоторым улучшением.

39

Эмиль Вильгельм Магнус Георг Крепелин (1856–1926) – немецкий психиатр. Известен как основоположник современной нозологической концепции в психиатрии и классификации психических заболеваний. Создатель учения о «dementia praecox» – историческом прообразе шизофрении; близкой к современной концепции маниакально-депрессивного психоза и паранойи. Внес существенный вклад в исследования врожденного слабоумия и истерии. Предложил учение о регистрах психопатологических синдромов.

40

Карл Теодор Ясперс (1883–1969) – немецкий философ, психолог и психиатр, один из основных представителей экзистенциализма.

41

Карл Бирнбаум (1878–1950) – немецкий и американский психиатр и невролог.

42

Эрнст Кречмер (1888–1964) – немецкий психиатр и психолог, создатель типологии типов строения тела и их связи с психическими болезнями, а также типов темпераментов.

43

Pilcz. Zwangsvorstellungen und Psychose. Jahrb. f. Psych, und Neurol. 41. 1922.

44

Legewie, B. Ein Beitrag zur Frage der Zwangsneurose und Psychose. Ztschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. Bd. 86. 1923.

45

Сербский. Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии. Дисс. 1890.

46

Ганнушкин П. В. и Суханов С. А. К учению о навязчивых идеях. «Корсаковский Журнал», книга 3, 1902

47

Ганнушкин П. Б. Психастенический характер. «Современная Психиатрия», декабрь 1907.

48

Christian. Demence precoce chez les jeun. es gens. Цит. по статье Ганнушкина и Суханова.

49

Суханов С. А. Семиотика и диагностика душевных болезней. Чч. II и III. 1905.

50

Bleuler, В. Dementia praecox oiler Qruppe der Schizophrenien. Aschaffen-burgs Handbuch. 1911.

51

Lehrbuch der Psychiatrie. 4 Aufl. 1923.

52

Pascal, C. La demence precoce. 1911.

53

Hasche-KIunder. Konnen Zwangsvorstellungen in Walmideen ubergehen. Ztsohr. f. d. ges. Neur. и Psych. Bd. 1. 1910.

54

Bumke, 0. Die Diagnose der Geisteskrankheiten. 1919.

55

Schneider, K. Die psyciidpthischen Personlichkeiten. Aschaffenburgs Handbueh. 1923.