Читать книгу Хочу малыша! 18 лучших методов лечения бесплодия - Полина Голицына - Страница 6

Первый этап обследования – сбор клинико-анамнестических данных и осмотр больной.

I. Клинико – анамнестические данные

1.1. Жалобы: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия (слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность, утомляемость и т. д.), боли и их локализация (внизу живота и в области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в семье.

1.2. Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и генеративной функции, заболевания миомой матки и эндометриозом у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.

1.3. Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. Оперативные вмешательства у 60–70 % женщин значительно увеличивают риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб.

1.4. Менструальный цикл: характер менструального цикла описывается наиболее точно, указывается возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения менструального цикла указывается в каком возрасте это нарушение возникло и с чем было связано. При описании нарушений менструального цикла мы рекомендуем придерживаться следующей классификации ВОЗ:

• регулярный менструальный цикл – интервал между менструациями составляет 25–35 дней;

• первичная аменорея – отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины;

• вторичная аменорея – отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 и более месяцев;

• олигоменорея – спонтанная менструация с интервалом от 36 дней до 6 месяцев;

• полименорея – интервал между менструациями менее 25 дней;

• дисменорея – болезненные менструации.

1.5. Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни – либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность полового акта – диспареуния. Учитывается количество сексуальных партнеров, так как показано, что этот показатель коррелирует с частотой заболеваний, передающихся половым путем. Необходимо отметить методы регуляции рождаемости, которые когда-либо использовались женщиной (оральные, внутриматочные контрацептивы, барьерные методы).

1.6. Детородная функция: в хронологическом порядке следует оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде.

• Первичное бесплодие – диагноз ставится при отсутствии беременности в течение всего периода половой жизни.

• Вторичное бесплодие – у пациентки были беременности (роды, самопроизвольные или искусственные аборты, эктопическая беременность).

1.7. История заболевания: выясняется, когда больная впервые обратилась к акушеру-гинекологу по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все методы обследования и лечения по поводу бесплодия.

Если был острый воспалительный процесс половых органов, указать, с чем связано начало заболевания (охлаждение, сексуально-трансмиссивные заболевания, начало половой жизни, внутриматочные вмешательства, роды, аборты, применение ВМС). Необходимо отметить особенности ответной реакции на гормональную терапию: переносимость, наличие менструальноподобных реакций и стимулирующего эффекта, что имеет значение для дифференциальной диагностики различных видов эндокринных нарушений. Подробно описывается предыдущая физио– и бальнеотерапия, ее эффект, изменение менструального цикла, болевой синдром, использование различных медикаментозных препаратов в течение всего срока наблюдения по поводу бесплодия, а также длительность их применения.

II. Клинико-лабораторное обследование

2.1. Осмотр: обращают внимание на рост, массу тела (определение индекса Brey (масса / рост)), изменение массы тела, которое может быть связано с нейроэндокринными нарушениями, расстройствами овуляции. Определяется тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояние кожных покровов, степень оволосения. Форма и степень развития молочных желез оценивается по шкале Tanner, описываются выделения из молочных желез, их характер и степень. Проводят осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы.

2.2. Гинекологический статус: учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояние крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и вульвы.

2.3. Тесты функциональной диагностики:

• График базальной температуры предполагает ежедневное измерение утренней температуры в прямой кишке. Рекомендуется измерять базальную температуру в течение 2–3 менструальных циклов, преимущественно женщинам с сохраненным ритмом менструаций.

• Тест «цервикальное число по Insler» позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины, проводится врачом.

• Мочевые тесты, позволяющие определить день овуляции.

2.4. Инфекционное обследование.

Наиболее часто выявляемыми сексуально-транс миссивными инфекциями в настоящее время являются: хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и цитомегаловирусная), которые сами по себе, по всей вероятности, не повреждают репродуктивные органы, но являются тем иммуносупрессивным фактором, на фоне которого активизируются микробные агенты. Коварство перечисленных инфекций заключается, зачастую, в бессимптомном, без клинических проявлений, течении заболевания, а так же наличии ассоциаций микробных агентов. Поэтому определение и лечение сексуально-трансмиссивных инфекций необходимо и обязательно в клинике бесплодного брака. Указания на перенесенные воспалительные процессы или же обнаруженные инфекции заставляют думать о наличии анатомического повреждения органов малого таза, что и является причиной бесплодия. Поэтому после проведения антибактериальной терапии, соответствующей выявленному инфекционному агенту, необходимо оценить состояние органов малого таза и их способность осуществлять репродуктивную функцию.

2.5. Гистеросальпингография – метод, достаточно широко используемый в клинической практике для оценки состояния маточных труб и наличия спаечного процесса в малом тазу, выявления пороков развития матки, гиперпластических процессов эндометрия, субмукозной миомы матки, внутреннего эндометриоза, внутриматочных синехий, истмико – цервикальной недостаточности. Вместе с тем, этот метод является инвазивным и не всегда безопасным. В достаточно большом проценте случаев (около 30 %) имеет место расхождение диагноза при эндоскопическом обследовании.

2.6. Ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и неинвазивным методом. Диагностическая ценность этого метода высока, он позволяет выявить образования матки, яичников, внутриматочную патологию эндометрия, динамику фолликулогенеза и овуляцию. Рекомендуется как обязательный метод обследования при бесплодии.

2.7. Эндоскопические методы. Лапароскопия и гистероскопия являются наиболее информативными методами обследования, при проведении которых возможно не только точно оценить состояние органов малого таза, полости матки и выявить патологические изменения, но и устранить их.

2.8. Гормональное обследование крайне необходимо для функционального состояния репродуктивной системы и выяснения причин бесплодия. При сохраненном ритме менструации главная задача – подтвердить овуляторность менструального цикла. Достаточная концентрация прогестерона в середину лютеиновой фазы цикла (21–23 день) практически полностью гарантирует полноценность менструального цикла. Для подтверждения овуляторности менструального цикла в настоящее время существуют эффективные и простые домашние тесты на овуляцию.

При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи гормональное обследование больных является основным в установлении причины бесплодия.

При сохраненном ритме менструаций целесообразно определить на 2–5 день цикла концентрации в плазме крови пролактина, тестостерона, кортизола и тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4). При нарушенном ритме менструаций, кроме этих исследований необходимо на 3–5 день менструального цикла или менструальноподобной реакции определить уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (Т, 17-ОП, ДГЭА-С), кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной железы.

2.9. Иммунологическое обследование

Клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточна трудна. Одним из тестов, имеющих клиническую значимость и позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является посткоитальный тест (проба Симса-Гуннера или проба Шуварского). Обязательным является исследование спермы мужа и консультация андролога.