Читать книгу Хорошие плохие чувства. Почему эволюция допускает тревожность, депрессию и другие психические расстройства - MD Randolph M. Nesse, Рэндольф Несси - Страница 10

Нет смысла разбираться в психических расстройствах, не дав им для начала определений и толкового описания. На первый взгляд сделать это просто. В последнем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» описано более трехсот различных заболеваний. Проблема исчерпана? Если бы. Диагностическая система рождает бесконечные споры – и отчаянные разногласия.

Определения в диагностических категориях представляют психические расстройства как болезни. Но, хотя многие из них и вправду принадлежат к разряду болезней, они все равно некоторым образом отличаются от большинства болезней соматических. У них не обнаруживается никакого конкретного провоцирующего фактора, каким выступают, например, бактерии для пневмонии. Их нельзя диагностировать с помощью анализа крови, как диабет. Они не вызывают четко связанных с ними патологических изменений в тканях – таких, как, допустим, гибель нейронов при рассеянном склерозе. Душевные болезни определяются совокупностью симптомов. Человек, которому любая пища на вкус напоминает картон, может находиться в депрессии или задумываться о самоубийстве. При паранойе человек часто слышит голоса. Дойти до крайней степени истощения, но по-прежнему считать себя толстой характерно для молодых амбициозных женщин. Для каждого расстройства существует целый перечень симптомов, и, если они проявляются в достаточном количестве и достаточно продолжительное время, можно ставить диагноз.

Благодаря этому подходу удалось достичь большего единодушия по поводу диагнозов, однако далось оно дорогой ценой. Этот подход создает иллюзию, будто в диагнозе собрана вся необходимая информация, и потому он повышает риск упустить из виду те жизненные ситуации, которые провоцируют возникновение многих расстройств. А в наш век открытых электронных архивов он заодно приучает не документировать важные, но деликатные подробности. Поэтому истории болезни теперь в большинстве своем представляют собой несколько безликих выхолощенных абзацев, описывающих симптомы и оправдывающих диагноз. Вот, например, итоги психиатрического обследования пациентки Б.:

Пациентка Б. – тридцать семь лет, белая, замужняя, мать троих детей, обратилась по направлению своего терапевта по поводу депрессии. До недавнего времени чувствовала себя хорошо, но четыре месяца назад появились внезапные пробуждения в ранние часы, отмечается потеря аппетита, снижение мотивации, чувство вины и безнадежности. За последние два месяца похудела на 4,5 килограмма. Иногда ей хочется умереть, но при этом совершать самоубийство она не планирует. Симптомы проявляются ежедневно, однако в какие-то дни сильнее, интенсивность меняется в течение суток – тяжелее всего пациентке по утрам. Жалуется на хроническую (длится уже несколько месяцев) тревожность, которая выражается в беспокойстве, потливости, желудочно-кишечных расстройствах. Помимо этого бывают периоды более интенсивной тревоги, длящиеся несколько часов, – они сопровождаются дрожью, нехваткой воздуха, неприятным ощущением в желудке, но панические атаки или агорафобия отсутствуют. Пациентка говорит, что чувствует сильный дискомфорт при социальном взаимодействии, поэтому теперь старается избегать общения. На ночь выпивает один-два бокала вина, в прошлом злоупотребление алкоголем не отмечено. Появление симптомов она объясняет конфликтами с супругом. Психических расстройств в анамнезе не имеет. Физически здорова, лекарства не принимает, аллергий нет. В семейном анамнезе алкогольная зависимость у отца и тревожность у матери. Сестра принимает антидепрессанты. Выросла в крепкой семье. Жестокое обращение и травмирующие события в детстве отрицает. Имеет троих детей – трех, пяти и девяти лет, у них все хорошо. Муж служит управляющим на местной фабрике. Живут в пригороде. Прежде пациентка работала учительницей начальных классов на полную ставку, сейчас работает неполный день помощницей учителя. Диагноз: клиническая депрессия. План лечения: назначены антидепрессивные препараты, дано направление на когнитивно-поведенческую терапию, следующий прием через две недели.

История болезни суммирует факты, обосновывающие диагноз, но в ней нет никаких указаний на то, чем вызваны возникшие симптомы. А ведь в рассказе пациентки о встрече со своим бывшим любовником этих указаний было полным-полно.

Я пошла за покупками, но ощущение было такое, словно я вязну в болоте. Я едва переставляла ноги. У меня был список, но толку-то от него. Мне все было безразлично. Но детей надо кормить, вот я и вышла. В какой-то момент я увидела Джека в конце прохода – он заворачивал со своей тележкой в соседний проход. Он мерещился мне повсюду уже несколько месяцев, словно призрак. Но в этот раз я почти не сомневалась, что вижу его воочию. Сердце заколотилось, я застыла столбом, а мыслями мгновенно перенеслась на полгода назад, когда мы сидели в «Старбаксе».

Мы собирались встретиться в семь, как всегда, и потом перевезти вещи на квартиру, где мы все это время встречались. Мы обещали друг другу, что второго ноября в полночь я во всем признаюсь Сэму, а он – Салли. Сначала мы думали признаться первого ноября, но перенесли на день ради детей и Хеллоуина. Я всегда буду помнить, как искрились снежинки, когда я открыла дверь в наш «Старбакс» – они казались символами нашей будущей совместной жизни.

В полночь я сказала Сэму, что ухожу от него. Он взорвался – но это я предвидела. Он орал так, что снаружи притормозила проезжавшая машина. И этим самым он облегчал мне уход. Между нами давно все кончено, хватит жить во лжи. Я хотела одного – быть с Джеком. Я принесла ему букет фрезий. А он все не приходил. В половине восьмого я написала ему сообщение, думала, что-то случилось – Салли попыталась выпрыгнуть в окно или еще что. В ответ ничего. Я позвонила. Не отвечает. Я не верила в происходящее. Окаменев, я сидела, уставившись на мраморную столешницу, пока лежащие на ней цветы не обмякли и не пожухли, превратившись в доисторические останки. Жизнь моя, по сути, там и закончилась.

В конце концов я вынырнула из воспоминания и, собравшись с духом, направилась к тому ряду, где скрылся Джек. Его там не было. Я подошла к кассам. В очереди тоже не видно. Я принялась искать. Около прилавка со свиной корейкой обнаружилась тележка со всем, что он обычно покупал: органические фильтры «Мистер кофе» для кофеварки, сахар в маленьких кубиках, «Соминекс», невощеная зубная нить. Тележка точно была его. Наверное, он заметил меня и слинял украдкой. Хотя я все равно не знаю, что бы я ему сказала.

Этот рассказ дает более глубокое представление о проблеме пациентки Б., чем вся история болезни, и гораздо более глубокое, чем диагноз. Тем не менее диагноз важен, поскольку он представляет собой стенограмму симптоматики. Умение опознать типичные симптомы превращает самого обычного врача в ясновидящего. Услышав от пациента про чувство безнадежности, утрату сил и интереса к жизни, он подхватывает: «А вся еда на вкус словно картон и вы постоянно просыпаетесь в четыре утра?» – на что ему, скорее всего, ответят: «Да, именно! Откуда вы знаете?» Пациента, жалующегося на постоянное мытье рук, сражает наповал попадающий точно в яблочко вопрос врача: «А бывает, что вы объезжаете вокруг квартала, проверяя, не сбили ли кого-нибудь?» Сильно похудевшая студентка, отчаянно боящаяся растолстеть, никак не ожидает уточнения: «А вы ведь круглая отличница, да?» Для врача эти симптомы неразрывно связаны и складываются в синдром – общую депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство, нервную анорексию. Опытный врач, через руки которого прошли тысячи пациентов, опознаёт синдром с такой же легкостью, с какой ботаник определяет вид растения. Вот только если бы болезни отличались друг от друга так же четко, как виды растений…

Когда я только начинал специализироваться в психиатрии, определять диагноз было прерогативой врачей-экспертов. Достоинство этого подхода заключалось в том, что профессора требовали описывать в истории болезни все симптомы и ключевые события, в том числе душераздирающие подробности похода за продуктами. Досадным недостатком были бесконечные разногласия. Эксперты не могли сойтись во мнении не только насчет болезни конкретного пациента, но и насчет определения самого диагноза. На консилиуме по поводу только что поступившего больного один именитый психиатр находил у пациента рецидивирующую эндогенную депрессию, другой – тревожный невроз, а третий утверждал, что это со всей очевидностью патологическое чувство вины, связанное с кончиной амбивалентно любимого отца. Блестящие профессора демонстрировали широту медицинских познаний и являли чудеса ораторского искусства, отстаивая диагнозы, которые на самом деле были не более чем частным мнением.

Диагностический разнобой наводил тень на всю отрасль. В одном исследовании 1971 года психиатрам из Соединенных Штатов и Великобритании предлагалось просмотреть совершенно идентичные видеозаписи диагностических бесед[38]. По итогам просмотра в одном из случаев шизофрению у пациента диагностировали 69 % американских психиатров – и только 2 % британских. О каком научном развитии может идти речь при такой ненадежности? Проблема достигла апогея в 1973 году, после публикации в авторитетном журнале Science статьи стэнфордского психолога Дэвида Розенхана. Под его руководством двенадцать психически здоровых псевдопациентов обратились в больницы с жалобами на слуховые галлюцинации – голоса, произносившие «пусто», «глухо» и «стук» (empty, hollow и thud соответственно). Все псевдопациенты были госпитализированы в психиатрические отделения. Хотя в больнице они вели себя как здоровые, у всех была диагностирована шизофрения[39]. И хотя симулянты могли с таким же успехом дурачить неврологов или кардиологов, на посмешище статья выставила именно психиатрию. Последним шагом стало разрешение многолетнего конфликта по поводу статуса гомосексуализма – исключение его из списка психических заболеваний по итогам голосования Американской психиатрической ассоциации. Психиатрия очнулась от долгого сна и обнаружила, что валяется на кушетке психоаналитика, зарастающей мхом на задворках медицины.