Читать книгу Тактики изменений - Ричард Фиш - Страница 2

Эта книга в первую очередь о том, как проводить краткосрочную психотерапию, хотя она имеет более широкое применение для решения проблем путём целенаправленного содействия изменениям. Проведение быстрой терапии – это не то же самое, что проведение "краткосрочной психотерапии". Последнее наименование стало означать многое. Оно часто подразумевает сокращение сроков лечения как необходимое средство – средство, налагаемое ограничениями по времени лечения или задействованию лечащего персонала, ограниченностью ресурсов у пациентов, которые считаются необходимыми для долгосрочного лечения (например, "способность к инсайту"), или недостаточностью финансов для поддержки длительного лечения. "Краткосрочная терапия" также часто используется как синоним "кризисного вмешательства", при котором краткость лечения считается подходящей, но только для проблем острого и внезапного характера. Там тоже это часто рассматривается как временная мера. Соответственно, большая часть литературы по краткосрочной психотерапии посвящена попыткам наложить ограничения на традиционное долгосрочное лечение, главным образом, путём ограниченной модификации традиционных методов и сужения целей терапии. Таким образом, многие сторонники краткосрочной терапии, придерживаясь идеи о том, что лечение может быть более коротким, считают, что оно применимо только к определенным пациентам или проблемам, и если краткосрочные подходы терпят неудачу, это потому, что проблема требует длительного, интенсивного лечения.

Мы считаем, что дихотомия между краткосрочной и долгосрочной терапией является иллюзорной и, что более важно, является препятствием для развития такой терапии, которая одновременно эффективна как по результату, так и по затраченным ресурсам (например, времени). Мы рассматриваем эту дихотомию как вариант попыток сократить лечение без серьезного пересмотра взглядов на природу проблем и возможностей их разрешения. До тех пор, пока приверженцы краткосрочной терапии объясняют человеческие проблемы с точки зрения личной и межличностной патологии, она, вероятно, останется второстепенным методом по отношению к "главенствующему подходу (мейнстриму)" лечения, то есть долгосрочной терапии.

"Тактики изменений" – это чёткое и всеобъемлющее руководство о том, как проводить терапию эффективно и действенно. Хотя книга, в основном, посвящена технике, основанной на концептуализации природы человеческих проблем, которая не согласуется с традиционными моделями. По сути, это непатологическая модель, которая более полно описана в книге "Изменение: принципы формирования и решения проблем" (Watzlawick, Weakland и Fisch, 1974). Мы рассматриваем тактики как сопутствующую работу по изменению. Обе эти книги являются результатом более, чем пятнадцатилетних клинических исследований в Центре краткосрочной терапии Института психических исследований (MRI) в Пало-Альто. Это исследование, в свою очередь, выросло из более ранних работ по терапии семейного взаимодействия в MRI и из значительной стимуляции, обеспечиваемой контактом с новаторской работой Милтона Эриксона.

Проект "Краткосрочная терапия" начался как исследование лечения с использованием инновационных техник для осуществления изменений при сосредоточении внимания на основной жалобе. Неожиданно она превратилась в новый взгляд на человеческие проблемы. «Изменение» – это четкое изложение этой точки зрения; «Тактики» – это описание и иллюстрация техник, вытекающих из этого основополагающего труда. С момента предыдущей публикации этой работы мы произвели ряд изменений с целью усовершенствования и кодификации нашего подхода к лечению, чтобы сделать его более понятным и доступным для других заинтересованных специалистов.

Хотя мы рассматриваем эту работу как спутника «Изменений», мы осознаем, что любая книга должна иметь свои собственные достоинства. Таким образом, мы начали книгу с краткого изложения нашей теоретической точки зрения, поскольку неоднократно подчёркивали связь между техникой и теорией. В первой главе мы представляем краткое изложение наших предпосылок и допущений. Чтобы сделать теоретические основы нашего подхода более доступными, мы привели многочисленные примеры, иллюстрирующие наш подход к практике путем рассмотрения конкретных деталей. Поэтому, после описания каждого технического элемента общего подхода, мы включили один или несколько примеров диалогов из наших клинических случаев. Они были приведены дословно из записей сеансов. Там, где это было невозможно, мы взяли на себя смелость перефразировать или сжать соответствующие диалоги, которые имели место во время лечения. Кроме того, главы 9, 10 и 11 состоят из обширных выдержек из трёх случаев вместе с некоторыми пояснительными комментариями.

Мы также стремились к ясности на уровне стиля несколькими способами. Эта работа содержит мало технического жаргона из области психиатрии или психологии, большая часть которого чужда нашей концептуальной схеме. Мы решили избежать неловкости, присущей такому употреблению, как "он/она". Вместо этого, мы прямо отмечаем здесь, что и терапевты, и клиенты могут, конечно, быть и мужчиной, и женщиной, и мы иногда используем то одно местоимение, то другое. По аналогичным причинам, хотя в наших сеансах может участвовать один или несколько человек, мы избегаем неудобной формы "клиент(ы)" и просто используем «клиент» для обозначения общего случая и «клиенты», когда речь идет конкретно о ситуации во множественном числе. Кроме того, мы старались избегать использования словесных различий, которые мы считаем нереалистичными или вызывающими неприятие. По этой причине мы можем использовать взаимозаменяемые термины «пациент», «клиент», «жалобщик» или даже «потребитель». И хотя по привычке мы обычно пишем «терапевт», с таким же успехом это может быть "консультант".

Между первой главой, посвященной теории, и главами 9, 10 и 11, посвященными практическим примерам, наше описание самой техники структурировано таким образом, чтобы соответствовать хронологическому ходу лечения. Поскольку наш подход к лечению является стратегическим, вторая глава посвящена общей проблеме контроля терапевта над лечением – "Манёвренности терапевта". Затем в разделе "Подготовка к лечению" мы рассматриваем конкретные стратегические соображения, которые могут возникнуть до официального начала лечения, чаще всего во время телефонного звонка клиента, чтобы договориться о встрече. Эти две главы помещены в начале книги, потому что лечение, скорее всего, пойдет наперекосяк, если терапевт не будет его контролировать, а проблемы эффективного контроля могут возникнуть либо при первоначальном телефонном контакте, либо в первые минуты первого сеанса.

После этих «подготовительных» глав в четвёртой главе мы опишем курс, который чаще всего проходит на первом занятии – первоначальном собеседовании. Большая часть этой главы посвящена конкретной информации, необходимой терапевту для краткого разрешения проблем, и тому, как получить эту информацию.

Информация, относящаяся к нашему подходу, рассматривается в пятой главе, в которой подробно рассматривается чувствительность клиента (или система отсчета клиента) – "Позиция пациента". Этот фокус тесно связан с общей проблемой влияния терапевта и является основой для повышения соответствия вмешательствам и предотвращения сопротивления пациента.

Однако, если кто-то хочет вмешиваться целенаправленно и эффективно, он должен проанализировать стратегическую информацию, разработать цель лечения и сформулировать стратегию для достижения этой цели. Соответственно, глава шестая, "Планирование терапии", посвящена соответствующим процедурам для этого. Как только терапевт сформулирует цель лечения и разработает базовую стратегию, ему понадобятся руководящие принципы для реализации этой стратегии-тактики. С этой целью в седьмой главе «Вмешательства» описываются общие и конкретные предложения, задания и позиции, которые терапевт может использовать для решения проблемы клиента, а также для поддержания тактического преимущества в лечении. Затем описательная часть нашей работы завершается восьмой главой, посвящённой прекращению лечения.

Главы 9, 10 и 11 иллюстрируют общий подход, то, как он использовался в наших собственных клинических случаях, предлагая обширные выдержки из диалогов для каждого из трёх случаев, чтобы читатель мог увидеть, как составляется «пакет». Фрагменты диалога чередуются с нашими комментариями, объясняющими обоснование конкретных шагов, предпринятых терапевтом, – своего рода "размышления вслух" с целью прояснения хода продолжающегося лечения.

Неотъемлемым следствием нашего взгляда на проблемы является размывание обычного различия между клиническими проблемами и проблемами, встречающимися во многих других сферах человеческой деятельности. Поэтому, несмотря на то, что эта книга посвящена психотерапии, мы включили заключительную главу (глава 12) об актуальности нашего подхода к тем проблемам, которые лежат за пределами общепринятых границ психотерапии. Мы считаем, что включение такой главы ещё больше прояснит наши основные принципы, а также простимулирует тех читателей, чья работа иногда может привести их к соприкосновению с неклиническими проблемами.

Как заметит читатель, наша работа отражает ориентацию, больше похожую на шахматную партию, чем на ту, которая подразумевается традиционным акцентом на "терапевтических отношениях". Мы знаем, что литература по психотерапии традиционно фокусируется больше на «потребностях» пациента и меньше на конкретной тактике терапевта. Конечно, вопрос о контроле терапевта над лечением почти полностью избегался в обсуждениях психотерапии. Мы понимаем, что существует риск показаться чёрствым, когда кто-то явно использует подход, ориентированный на стратегию, – когда он, так сказать, раскрывает "уловки торговли". Но это, очевидно, риск, на который мы сочли важным пойти. В наших собственных этических рамках, если стратегический или манипулятивный подход может сократить страдания пациента и сэкономить ему время и деньги, это не аморальная позиция. Более того, мы считаем, что избегание расследования и откровенного обсуждения того, как терапевты на самом деле работают со своими пациентами, помогло сохранить досадную ауру непонятной сложности и волшебства, в которой решение проблем пациентов обязательно рассматривается как искусство. Вместо этого, мы считаем, что лечение, по крайней мере, должно быть в гораздо большей степени ремеслом, хотя и таким, которому индивидуальный терапевт может применить любое мастерство, которым он обладает. При одном только артистизме, можно только благоговеть перед «одарённым» терапевтом. А если рассматривать терапию как ремесло, можно научиться воспроизводить эффективные методы решения проблем.

В ряде разделов книги мы ссылались на другие терапевтические подходы. Эти ссылки не следует воспринимать как адекватные характеристики этих методов лечения, они даны в качестве сравнений с целью сделать наши взгляды как можно более ясными. Наконец, мы не рассматриваем нашу работу как последнее слово: поскольку в жизни людей всегда происходят изменения, это слово никогда не будет написано. Наш интерес к этой книге, как и к нашим тренингам, заключается не в том, чтобы продвигать наш подход как окончательный, а в том, чтобы сделать его достаточно ясным, чтобы он мог сформировать основу, на которой каждый терапевт может строить и развивать дальнейшие улучшения и уточнения.

Любая работа такого рода отражает вклад множества людей помимо авторов и у них мы в глубоком долгу. В дополнение к более ранним участникам, упомянутым в «Изменениях» и в нашей первой статье об этой работе (Weakland and others, 1974), мы должны особо упомянуть тех нынешних членов Центра краткосрочной терапии, чья работа оказала ценную помощь в прояснении того, чем мы были и чем занимаемся: Пола Вацлавика, Элдона Эванса, Нила Браста., Джеймса Койна и Винсент Моли, а также тех, кто в последнее время работал вместе с нами, предлагая свои собственные полезные перспективы: Аллен Вандеруэлл, Варда Саломон и Рене Сабурин.

Мы также благодарны участникам наших семинаров и читателям «Изменений», которые подтолкнули к написанию этой работы своими вопросами о технике и просьбами о более чётких указаниях по переводу общих принципов изменений в конкретные рекомендации по лечению.

Наконец, Шэрон Лукас оказала неоценимую помощь в эффективном составлении стенограмм из записанных на плёнку материалов дела и преобразовании не слишком разборчивых разделов рукописи в чёткий машинописный текст.

Пало Альто, Калифорния, апрель 1982

Ричард Фиш,

Джон Уикленд

Линн Сигал