Читать книгу Преодоление сопротивления в когнитивной терапии - Роберт Лихи - Страница 26

Как я говорил в предыдущей главе, выполнение заданий по самопомощи можно улучшить, разбивая задания на простейшие единицы поведения. Терапевт может также смоделировать подходящее задание по самопомощи во время сессии, показав пациенту, как заполнять соответствующие бланки, или предложив ему заполнять их во время сессии под своим руководством. Задание на отработку определенного поведения (например, ежедневное записывание по одной мысли и ее оспаривание) может повысить выполняемость домашнего задания. Кроме того, его выполнение можно стимулировать путем получения подкреплений за сделанную работу.

Некоторые пациенты-перфекционисты могут рассматривать самопомощь как «тест», который они провалят, разочаровав тем самым терапевта. Такие проблемы можно решить, называя домашнее задание практикой и обучением, а не оценкой труда. Скажем, невыполнение домашнего задания является практикой в ничегонеделании – таким образом пациент может узнать, что произойдет, если он ничего не сделает (не выполняющим домашние задания пациентам я задавал на дом «ничего не делать», чтобы потом, в определенные дни недели, вместе выяснить, как они ощущали свою пассивность).

Когнитивный терапевт может использовать многие традиционные техники самопомощи для оценки автоматических мыслей, способствующих невыполнению домашних заданий. Не выполняющему задания пациенту можно предложить следующее.

Терапевт: Так. На прошлой неделе вы не сделали ни одного домашнего задания. Давайте поговорим об этом. В верхней части страницы напишите «Невыполненное домашнее задание». Давайте проанализируем издержки и выгоды такого решения. Каковы издержки и выгоды невыполнения домашнего задания?

Пациент: Издержки в том, что я не могу изменить свои негативные мысли и, вероятно, мне не станет лучше. Выгоды? Я не трачу свое время на то, что может не получиться. Я могу заняться другими вещами (подводит итог, что издержки перевешивают выгоды со счетом восемьдесят против двадцати процентов).

Терапевт: Хорошо. Попробуйте закончить предложение: «Думая о том, чтобы записать свои мысли и оспорить их, я медлю, потому что думаю…»

Пациент: Что это бесполезно. Это не поможет.

Терапевт: Хорошо. Конечно же, никто не хочет тратить время на бесполезные вещи. Но давайте посмотрим на эти мысли. На сколько процентов от нуля до ста, по вашему мнению, не поможет выполнение домашнего задания?

Пациент: Если я его не сделаю? На сто процентов!

Терапевт: Хорошо. Итак, вы считаете, что, если запишете свои мысли и попытаетесь их оспорить, в ваших чувствах не произойдет никаких изменений?

Пациент: Я знаю, это звучит глупо. Но дома я чувствую именно это.

Терапевт: Давайте посмотрим на доказательства. Чувствовали ли вы себя лучше когда-нибудь в прошлом, во время моих сессий или дома, записывая и оспаривая свои мысли?

Пациент: На самом деле, как правило, я чувствую себя немного лучше (переоценив затем свое утверждение о том, что самопомощь не помогает, на десять процентов).

Определенные автоматические мысли можно рассматривать как основу сопротивления выполнению домашних заданий. К ним относятся предсказания будущего («Это не поможет»), размышления по принципу «все или ничего» («Мне нисколечко не лучше»), обесценивание позитива («Это не такое большое изменение, как мне нужно»), навешивание ярлыков («Таким занимаются только неудачники»), эмоциональное обоснование («Мне просто не хочется этого делать») или сверхобобщение («Мне не стало лучше, когда я оспорил одну свою мысль, так что этого не произойдет и с другими мыслями»). Терапевт может оспаривать и проверять эти мысли, изучая издержки и выгоды каждого убеждения, рассматривая доказательства за и против, проводя «эксперименты» во время и вне сессий и спрашивая пациента, какой совет он дал бы другу. Примеры невыполнения домашнего задания и рациональных ответов на эти негативные мысли приведены в табл. 3.1.

Мы также можем оценить невыполнение заданий либо с точки зрения сопротивления схемы, либо с позиции расстройства личности пациента. В качестве примера рассмотрим следующее домашнее задание: «Запишите свои негативные мысли в левом столбце, а рациональные ответы – в правом». Каковы могут быть причины его невыполнения?

Таблица 3.1. Рациональные ответы на причины не делать домашнее задание

1. Особенный человек. Нарциссический пациент верит, что он уникальный и выдающийся, так что домашнее задание должно «соответствовать» его незаурядному эго. Зачастую в случае нарциссических, когнитивных и поведенческих интервенций – или при чтении популярных книг по когнитивной терапии – может показаться, что «это задание тривиально» и «мои проблемы гораздо сложнее и требуют более узкого и продвинутого подхода». Терапевт может посоветовать пациенту найти особый способ анализа своих мыслей, научившись подбирать рациональные ответы к своим особым мыслям и проблемам.

2. Эмоциональная регуляция. Пациенты, чья схема отражает проблемы эмоциональной регуляции, могут считать домашнее задание не соответствующим их эмоциональным потребностям, являющимся для них первостепенными. Таким образом, рациональный или ориентированный на решение проблем подход может не годиться для решения проблем сильных эмоций. Терапевт может сказать, что эмоции пациента настолько важны, что их легче всего понять, если пациент обуздает их и выразит наиболее эффективным образом. Это станет одной из целей домашних заданий.

3. Покинутость. Озабоченному проблемами покинутости и зависимости пациенту домашнее задание может показаться неподходящим, поскольку проблема рассматривается как полное отсутствие какого-то человека в жизни пациента или опасность его потери: «Каким образом запись моих мыслей поможет мне найти партнера?» Или же пациент может сказать: «Каким образом оспаривание моих убеждений удержит ее в наших отношениях?» Терапевт может указать на то, что больший контроль над настроением и поведением поможет пациенту построить лучшие отношения и успешнее жить в период их отсутствия.

4. Жесткие стандарты. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством может стесняться выполнять задания по самопомощи, так как считает, что их стоит выполнять либо идеально, либо никак. Такие пациенты иногда звонят между сессиями, чтобы «уточнить», как следует выполнять домашнее задание. Кроме того, не приносящее идеального решения домашнее задание они считают бесполезным. Терапевт может указать им на то, что совершенство – цель пациента, но научение и практика – процесс. Пациента можно вдохновить научиться на своем несовершенном домашнем задании тому, что для прогресса не обязательно делать все идеально, что поможет ему модифицировать потребность быть совершенным во всем.