Читать книгу ДЦП Ангел - Роман Сергеевич Соловьев - Страница 2

К категории детей с инвалидностью, как правило, относят детей, имеющих двигательные нарушения. Но двигательные нарушения – это достаточно большая группа.

К ней можно отнести ребёнка со сколиозом, грыжей, а также ребенка с ДЦП, который может самостоятельно передвигаться и даже посещает спортивную секцию и ребенка с ДЦП, который прикован к инвалидному креслу, имеет тяжелые, множественные нарушения развития.

На самом деле необходимо различать двигательные нарушения, являющиеся следствием повреждений в структуре центральной нервной системы и двигательные нарушения, связанные с нарушением костно-мышечной системы.

Нарушения неврологического спектра также имеют градацию в зависимости от уровня, на котором они произошли.

Поражение первого двигательного мотонейрона может произойти на уровне ствола мозга, мозжечка, базальных ганглий, ретикулярной формации, сетчатого образования или моторных участков коры больших полушарий.

Поражение  второго двигательного мотонейрона обусловлено поражением участков спинного мозга, при котором не затронуты структуры головного мозга, но движения будут нарушены.

Сложность выполнения упражнений для пациента с повреждением структуры головного мозга заключается в  первую очередь в том, что трудно спланировать движение и проконтролировать его,  ввиду того, что нарушается петля обратной сенсорной связи.

Это целый ряд нарушений последовательности активации двигательного потенциала в головном мозге.

Порой достаточно лишь взгляда, чтобы заметить, что с ребенком что-то не так. Например, если у ребенка ДЦП,  сразу заметно нарушение его  движений. Иногда инвалидность поверхностным взглядом не определить. Например, нарушение слуха, зрения, коммуникации.

В обществе по-разному реагируют и воспринимают людей с инвалидностью и их проблемы. Человек, который не может попасть в подъезд из-за отсутствия возможности пользоваться лестницей может быть воспринят окружающими как неспособный преодолеть препятствие.

Другая категория людей обвинит строителей в отсутствии пандуса, а сам человек может принимать еще и третью позицию – просто чувствовать себя обычным человеком, только в инвалидной коляске.

Очень многое зависит от среды. Если человек находится в условиях, в которых имеет возможность полноценно удовлетворять свои потребности, и чувствует минимальные ограничения в перемещении, получении помощи, самообслуживании, то и степень инвалидности он ощущает иначе.

А если человек постоянно нуждается в помощи других людей, чтобы удовлетворять свои насущные потребности, то ощущает себя беспомощным.

Приведу собственный пример. В 14 лет я на соревнованиях травмировал колено и долгое время не мог полноценно ходить. Даже после восстановления моя нога не сгибалась и я был ограничен в привычной деятельности.

Я не мог бегать, выполнять многие упражнения, полноценно переносить вес тела на ногу. Я выпал из спортивного режима, не участвовал в тренировках, сборах и соревнованиях. На тот момент в какой-то степени я был инвалидом.

Детский церебральный паралич в двухтысячных годах стали классифицировать по уровням, в соответствии степени тяжести и ограничений пациента.

Так дети с первым и вторым уровнем не слишком отличаются от здоровых людей, они ограничены в совершении сложнокоординационных движений и преодолении значительных препятствий при передвижениях.

Например, Ангелина имеет своеобразную походку, не может стоять на одной ноге прыгать и бегать. Да, это не столь значительные ограничения, но дорога в спорт высших достижений для неё навсегда закрыта.

А Шурик, у которого 5 уровень моторных функций, прикован к постели. И не стоит родителям тешить себя иллюзиями, что он когда-либо пойдёт.

Четвертый и пятый уровень детей с ДЦП невозможно поставить на ноги. Но с точки зрения биомеханики дети ещё подвержены вторичным нарушением.

Сила тяжести и реакция опоры оказывают неблагоприятное воздействие и приводят к развитию искривления позвоночника и деформации костно-мышечной системы. Если не заниматься с детьми данного уровня, то инвалидность будет глобальной и приведет к ухудшению состояния.

В данном случае не стоит тратить драгоценное время на попытки обучить ребёнка ходьбе, а лучше сконцентрировать внимание на профилактике тугоподвижности и пролежней.

В построении программы реабилитации важно учитывать факторы контекста, в них мы должны внедрить инструменты, которые ребёнок будет использовать. Сюда входят как личностные факторы, так и факторы среды. К личностным относятся пол, возраст, особенности здоровья, социальное положение, образование, профессия, предыдущий опыт, характер.

К средовым факторам относятся ближайшее окружение, образовательные и иные учреждения, социальное окружение, культурная среда, жилище,  политическая среда, климат и так далее.

Например, для ребёнка, который передвигается в инвалидном кресле или с применением ходунков, зима является очень неблагоприятным фактором, который препятствует передвижению по улице.

Активность и участие вот то, что важно с точки зрения физической терапии. Необходимо показать пациенту что использовать, как использовать и для чего.

Важным параметром с точки зрения физической терапии является возможность пациента взаимодействовать с другими людьми, выполнять действия и обслуживать себя в быту.

Исходя из этого необходимо составить план реабилитации таким образом, чтобы исходя из возможностей пациента отработать такие необходимые навыки как: переход из положения лежа в положение сидя, из положения сидя в положении стоя, перемещение по дому, выход из дома, преодоление коротких и длинных расстояний.

У отдельно взятого пациента есть максимальный потенциал действия, предпочтительный потенциал действия и актуальный потенциал действия. В повседневной жизни мы не часто используем максимальный потенциал действия.

Он требуется в крайних ситуациях, либо в соревновательной деятельности. Предпочтительный потенциал действия обусловлен возможностью выполнять движения, которые удовлетворяют потребности индивида.

Актуальный потенциал действия обусловлен возможностью выполнения в настоящий момент действий, с учетом ограничений, которые имеются у индивида.

Цель физической терапии состоит в том, чтобы устранить или уменьшить разницу между актуальным и предпочтительным потенциалом действия.

Например, человек привык добираться до работы на общественном транспорте за 60 минут – это его предпочтительный потенциал действия, но в связи с полученной травмой колена ему, в настоящий момент, требуется 100 – 110 минут для того, чтобы добраться до работы – это его актуальный потенциал действия.

Наша задача, как специалиста по физической реабилитации, вернуть функции звеньев тела пациента, чтобы он обрел тот потенциал действия, который для него предпочтителен и он стал актуальным.

Предпочтительный и актуальный потенциалы действия должны распространяться на следующие факторы мобильности: изменение и поддержание положения тела, перенос, перемещение и манипулирование объектами, ходьба и передвижение, передвижение с использованием транспорта или технических средств.

Для того, чтобы определить ограничение, в первую очередь необходимо опросить пациента или его  родственников.  Далее провести осмотр, при организованных  двигательных задачах – как пациент перешагивает предметы, ходит по прямой, как он справляется с другими двигательными тестами. Задача терапевта – определить проблемные области активности, описать нарушения, продумать методы дальнейшей оценки, проанализировать причины возникновения ограничений, выявить области на которые можно воздействовать, подобрать инструменты воздействия и начать их использовать.

КАК ВЫСТРОИТЬ ПРОГРАММУ

РЕАБИЛИТАЦИИ

ГРАМОТНО

В большинстве случаев, реабилитационная программа для детей первого и пятого функционального уровня практически ничем не отличается.

Но мы также знаем, что задачи у каждого из этих детей разные. Первому необходимы упражнения для улучшения качества движений, которыми он владеет, упражнения на активизацию пораженных конечностей, а также развитие физических качеств.

А ребёнку с пятым уровнем профилактические мероприятия по устранению контрактур, пролежней и деформации костного скелета,  ввиду  отсутствия у него подвижности.

Также следует помнить, что каждый пациент индивидуален и необходимо учитывать его особенности при планировании программы реабилитации. В 1969 году Лоуренс Уид разработал проблемно-ориентированный подход при работе с пациентами.

Суть этого подхода заключалась в том, что и опытный врач и начинающий медик сталкиваются с одной и той же проблемой.

Рассматривая отдельно взятого пациента у него можно выявить группу патологических состояний и проблем, которые требуют решения. И если начать решать эти проблемы последовательно, то не хватит ни времени, ни ресурсов для того, чтобы полноценно помочь пациенту.

В связи с этим, следует ограничить спектр терапевтического воздействия, сделав акцент лишь на самых актуальных проблемах, учитывать жалобы пациента, его ограничения и возможные зоны роста.

Таким образом, процесс работы представляет собой: первичную оценку, планирование вмешательства, терапевтическое вмешательство и оценку результатов.

Пример:

Ко мне обратился Никита Р. 22 лет с жалобой на невозможность преодолевать длинные дистанции и  нарушения походки. При первичном осмотре, опросе и знакомстве с результатами диагностики, я выявил отклонение позвоночника от вертикальной оси, перекос таза и трудности с речью. Но Никита пришёл ко мне с конкретными задачами, на которые и был сделан акцент внимания.

Я мог пойти другим путем – начать работать в направлении коррекции осанки, направить его к ортопеду, назначить занятия с дефектологом, но мое внимание было акцентировано на конкретно поставленных задачах и процессе их выполнения.

В результате Никита стал без труда преодолевать абсолютно любые расстояния самостоятельно, без осложнений и чувства дискомфорта. Походка стала плавнее, непроизвольные колебательные движения корпуса менее выраженными. А сами занятия повысили интерес к жизни, увеличили общую активность и уровень взаимодействия с другими людьми.

Таким образом, оценка пациента должна проводиться с учетом его потребностей, предполагать его способности, и выявлять нарушения функциональных движений.

Также важно понимать риск развития вторичных осложнений, связанных с малоподвижным образом жизни, неправильным положением тела и нарастающей спастики.

После оценки,  желательно при участии не только пациента, но его родственников, необходимо составить список его основных проблем, выделив  из них 2-3 ключевые, с которыми будет вестись основная работа.

Далее ставятся цели. Они должны быть:

– специфичными и направленными на решение конкретной проблемы;

– измеряемыми, поэтому важно продумать способы, позволяющие оценить эффективность того или иного метода.

Цель должна быть достижимой и реальной, такой, чтобы пациент мог её достичь за конкретный период времени.

Поэтому цели должны быть ориентированы во времени, то есть достижению каждой цели отводится определенный промежуток времени. Чтобы правильно поставить цели с учетом проблем и задач пациента желательно обратиться к грамотному терапевту, реабилитологу, лфк инструктору  или врачу, который поддерживает концепцию проблемно-ориентированный подхода.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИНВАЛИДНОСТИ

На состояние человека влияют следующие факторы: пол, возраст, особенности здоровья, социальное происхождение, образование, профессия, предыдущий опыт, характер – это всё личностные факторы.

Также важное значение имеют факторы окружающей среды: ближайшее окружение, учреждения, социальное окружение, культурная среда, политическая среда, климат.

Приведу пример:

Когда Ангелине было 3 года с её диагнозом (спастическая диплегия) у нее имелись трудности преодоления средних дистанций. Она легко входила в контакт с другими детьми и взрослыми, любила прогулки.

Дома она смотрела мультики, раскрашивала картинки, играла с братом. Но через некоторое время я стал замечать, что она  перестала проявлять желание гулять на улице, кататься на самокате и велосипеде. 

Также она была против того, чтобы тренировать подъём и спуск по лестнице. Проанализировав ситуацию, я предположил, что возможно причиной ее поведения послужило увеличение спастики мышц задней поверхности голени и уменьшение их работоспособности.

Связано это с тем, что костный скелет растет, а спастические мышцы могут укорачиваться. 

В связи с увеличением спастики, походка становится более деформированной и повышается расход энергии. Обратив на это внимание я проверил растяжение мышц задней поверхности голени и убедился, что амплитуды в голеностопных суставах не хватает. 

Свой отказ от прогулок Ангелина объясняла тем, что ей скучно. Но нам следует понимать, что это завуалированная форма сигнала о нарушении функциональных возможностей, которая свойственна детям при такой картине. 

Мои предположения были следующими –   снизилась сила мышц нижних конечностей, выносливость, растяжимость и ухудшилось чувство равновесия. В тот момент, несмотря на то, что мы тренировались в зале  3 раза в неделю, мы добавили ежедневные занятия дома утром и вечером.

 Акцент внимания в этих тонизирующих тренировках ставился на активизацию мышц важных для ходьбы: мышцы передней поверхности бедра, задней,  внешние и внутренние мышцы голени. 

Также добавили упражнения, которые Ангелина могла делать сама –  на растяжку мышцы задней поверхности бедра, голени и внутренней поверхности бедра. В дополнение к упражнениям сфокусировали внимание и на  контексте – была добавлена ходьба с мамой на прогулку и в  магазин, также езда на самокате, чередуя ноги, и велосипед.

Еще один пример из нашей жизни.  В 4 года мы освоили подъем по лестнице, но в возрасте 5 лет Ангелине была сделана инъекция ботулотоксина. И она перестала подниматься сама. С одной стороны – это снижение активности из-за спада мышечной силы ног,  что является побочным эффектом, я был готов к этому.

Мы активно тренировали мышцы нижних конечностей, то есть наш пациент был подготовлен к спаду и на протяжении спада она всё равно продолжала заниматься. Не форсируя события мы продолжали практиковаться в подъеме по лестнице и вспоминали забытые навыки.

В приведенных выше примерах мы можем видеть ограничения, которые служат препятствием для полноценной функциональности пациента. Нам важно правильно оценить, и понять, что именно ограничивает того или иного пациента, подобрать меры вмешательства, которые будут наиболее целесообразными для него, внедрить их и проследить за динамикой.

Как в примере с Ангелиной – сначала укреплялись мышцы бедра различными упражнениями на повышение мышечной силы.

Затем использовались упражнения на освоение переходов из положения сидя в положение стоя, в различных вариациях. Использовались различные режимы мышечной работы, такие как: уступающий, удерживающий и преодолевающий. На регулярной основе выполняли тренировки в тонизирующим в режиме и несколько раз в неделю в развивающем.

У каждой из которых были свои задачи: развитие физических качеств, повышение мышечной силы, выносливости и способности к удержанию равновесия.

Поскольку мы говорим о людях с ограничениями, то важно придерживаться стандартов принятых всемирной организацией здравоохранения и учитывать концепции МКБ и МКФ. МКФ – это международная классификация  функционирования, позволяет более детально оценить состояние пациента, учитывая факторы окружающей его среды.

МКБ – это международная классификация болезней, которая также позволяет  специалистам из разных стран разговаривать на одном языке.

Таким способом, информация достоверно собирается, надёжно хранится и при необходимости распространяется.

Приведу пример использования международной классификации функциональности:

пациент  Кира, 3 года

"Была гидроцефалия. Семь операций перенесла малышка из-за дисфункции установленного шунта". – рассказывает мама Киры.

Уровень функциональный поставили первый, ортопед из Морозовской больницы.

Нарушения:

ДЦП, правосторонний гемипарез.  дисбаланс мышечного тонуса. Патологическая установка к правой стопы, эквинус.

Активность:

ограничение способности ходить на средние дистанции, быстро устает. В самообслуживании  трудности не испытывает.

Участие:

большую часть времени проводит с мамой, иногда играет со старшим братом, также планируется детский сад.

С детьми на площадке с удовольствием идет на контакт, но уже начинает понимать свои ограничения и обижается из-за  этого, дети убегают от неё.

Среда:  

родители были недостаточно информированы о необходимости контроля над тем, чтобы Кира не сидела в позе W,  также родители не имели набора упражнений, которыми необходимо заниматься дома ежедневно.

Личность:

Кира очень активна и она любит тренироваться, хочет научиться красиво ходить быстро бегать.

КАК РАЗВИВАЮТСЯ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАВЫКИ У ДЕТЕЙ

 С помощью правильно подобранных  программ вмешательства мы влияем на развитие двигательных способностей детей.  И задача этого вмешательства состоит в том, чтобы двигательные способности были гармоничными и освоены вовремя.

Поэтому важно знать некоторые закономерности развития ребенка. Есть много навыков, которые осваиваются абсолютно всеми людьми на земле независимо от культуры или расы. Все мы учимся переворачиваться, ползать по пластунски и на четвереньках, садиться, ходить, бегать, прыгать на двух и на одной ноге.

Также у всех абсолютно одинаковые навыки мелкой моторики, необходимые для манипуляции с предметами. Поэтому есть международные стандарты, которые позволяют ориентироваться на нормы развития двигательных навыков. Итак, освоение важных двигательных навыков в определенном возрастном диапазоне:

Наименование навыка

Возраст освоения

Пытается поднимать голову, лежа на животе