Читать книгу Психотерапия психозов - С. М. Бабин - Страница 5

Поведенческая, или бихевиористически ориентированная, психотерапия трактуется, прежде всего, как процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения, ее целью является формирование и укрепление способности к действиям, приобретение навыков, позволяющих улучшить самоконтроль (Карвасарский Б. Д., 2000). В рамках направления были предложены различные методы поведенческой терапии психотических проявлений. Среди них можно назвать следующие (Corey G., 1996):

1) «time out» (удаление) – применяется при агрессивном поведении у больных, которые с трудом поддаются положительному мотивированию;

2) сверхкоррекция – сразу после совершения поступка следует требование его немедленного исправления;

3) «response cost» (плата за проступок) – объект, с которым совершено неправильное действие, немедленно удаляется;

4) «token economy» (политика жетонов) – за всякое действие, способствующее развитию поведения в нужном направлении, больной получает жетоны, которые затем можно обменять на нечто, выступающее в качестве положительного подкрепления (например, сладости).

Наибольшую популярность, особенно в 1960-е гг., приобрел последний метод – так называемая жетонная система – как средство реабилитации хронически больных шизофренией, длительно находящихся в психиатрических стационарах (Ayllon T., Azrin N. H., 1968). При применении методики отмечалось возрастание реалистичности поведения у пациентов, частично или почти полностью утративших социальные контакты и способность жить вне клиники. Применение жетонной системы требует соблюдения основных принципов теории научения, главным из которых является положительное подкрепление любого, даже минимального изменения в желаемом направлении. Нежелательное поведение следует просто игнорировать, и оно исчезнет само собой, постепенно вытесняясь подкрепляемым поведением (Cohen R., 1982). Автор обнаружил парадоксальный факт, что метод сохраняет свою эффективность даже тогда, когда все, что используется в качестве положительного подкрепления (а это в основном сигареты, сласти, специальные напитки, посещения кино, домашний отпуск и т. д.), и без того доступно больному. Возможное объяснение этого феномена состоит в том, что пациент устанавливает четкие причинно-следственные связи между своим поведением и поведением окружающих, и это способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности.

Несмотря на эффективность жетонной системы, интерес к методике постепенно снижается, хотя она по-прежнему используется в терапии шизофрении и зависимостей. С одной стороны, это объясняется развитием в психиатрии подходов, ориентированных на формирование терапевтической среды, когда и при длительном пребывании в стационаре удается сохранить и даже развить формы социального поведения (навыки самообслуживания, опрятности, социально адекватного, доброжелательного поведения и т. д.), на восстановление которых и направлен метод политики жетонов. С другой стороны, при кажущейся внешней простоте методика весьма трудоемка, так как требует высокой согласованности действий всего персонала и значительных долговременных усилий, связанных с выбором и формированием требуемого поведения больного, а также с отбором наиболее эффективных для него способов подкрепления (Холмогорова А. Б., 1999).

Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение пациента, существует необходимость воздействия на его социальное окружение. Теоретической предпосылкой этого подхода является уязвимость-стресс-модель или диатез-стресс-модель (Zubin J., 1990), согласно которой психотические рецидивы являются результатом как индивидуальной предрасположенности, так и определенных психосоциальных стрессовых факторов. Исследовались в основном две группы таких факторов: «изменяющие жизнь события» («life events»)