Читать книгу Человек и безопасность полетов. Научно-практические аспекты снижения авиационной аварийности по причине человеческого фактора - Сборник статей, Андрей Владимрович Быстров, Анна Владимировна Климович - Страница 5
Человеческий фактор в свете независимой экспертизы авиационных происшествий
В. В. Козлов
ОглавлениеИстория эксплуатации воздушного транспорта свидетельствует, что одним из основных источников возникновения особых ситуаций в полете и их неблагополучного исхода являются ошибочные действия летчика (члена экипажа). В этой связи ключевым направлением повышения безопасности полетов (БП) становится разработка методологии, позволяющей выявлять истинные причины и механизмы ошибочных действий летного состава и на этой базе обосновывать эффективные профилактические мероприятия.
В настоящее время как у нас в стране, так и за рубежом методологией обеспечения безопасности полетов служит концепция человеческого фактора (Ч. Ф.). Следует заметить, что, несмотря на широкое использование данного термина единого понимания его даже в авиационной среде нет. Одни видят в Ч.Ф., прежде всего, вину летчика в случившемся АП, другие – его слабую профессиональную подготовку и т. п. Между тем под человеческим фактором следует понимать механизм, обеспечивающий оптимальное взаимодействие и функционирование компонентов авиационной системы (АС) и, прежде всего «летчик-воздушное судно», в основе которого лежит антропоцентрический подход, предполагающий учет психофизиологических характеристик «среднего летчика», его возможностей и ограничений в каждом из компонентов авиационной системы.
Другими словами все, что присуще летному контингенту должно быть учтено при создании авиатехники, в условиях, организации и содержании деятельности экипажей. В противном случае в АС будут заложены опасные факторы, которые при определенных условиях трансформируются в причины АП.
В отличие от концепции личного фактора (под Л. Ф., я напомню, понимается совокупность всех врожденных и приобретенных физических и психических свойств личности, которые могут быть поставлены в связь с причинами возникновения, характером течения и исходом АП), нацеливающей при расследовании АП инцидентов (И) на поиск недостатков личности летчика, совершившего ошибку, методология Ч. Ф. ставит вопрос о выявлении недостатков в компонентах АС, которые стали причиной ошибочного действия (ОД) летчика, спровоцировали его на ошибку. Как принято считать в развитых в авиационном отношении странах, констатация только факта совершения ОД без выявления причины случившегося не позволяет разработать эффективные профилактические мероприятия для предупреждения подобных АП в будущем.
Исходя из вышеизложенного, могут быть определены три основных методологических подхода при расследовании АП:
1 подход – основан на обвинении летчика в случившемся;
2 подход – предполагает за исходную точку анализа брать ОД и завершать анализ оценкой качеств личности летчика;
3 подход – ориентирует на поиск причин АП или ОД летчика в компонентах АС.
В целом достоинством методологии Ч. Ф. при расследовании АП является то, что она нацеливает на:
– установление не только факта ОД, но и причины его совершения;
– рассмотрение ОД как исходной точки для анализа причинноследственных связей возникновения, развития и исхода особой ситуации полета (ОСП);
– выявление не одной, а всех причин в развитии АП (т. е. предполагает многофакторный подход);
– разделение вины и беды летчика, допустившего ошибку. И, тем не менее, особо следует подчеркнуть, что основным преимуществом методологии Ч. Ф. при расследовании АП(И) или анализе ОД является то, что она предполагает получение точного ответа на вопрос: почему летчик ошибся?
Как справедливо отмечается в Циркуляре ИКАО № 7 (1993 г., с. 24): «Задача (расследования АП) заключается в том, чтобы объяснить, как образовалась причинная связь событий, и почему ее не удалось прервать до происшествия – почему, а не кто виноват. Если собранные данные не могут помочь ответить на эти вопросы, значит, эти данные не имеют отношения к сути проблемы».
Существенно возрастает практическая значимость применения методологии Ч.Ф. в обеспечении БП в современных условиях. Это объясняется рядом причин:
– изменились коренным образом социально-экономические условия (узаконена частная собственность, «отпущены» цены, введены высокие налоги, допускаются расчеты наличными деньгами при обеспечении летной работы и т. п.);
– произошли глубокие структурные изменения авиатранспортной системы ГА (возникло много частных АК);
– имеет место отставание в создании правовых и экономических механизмов государственного регулирования деятельности авиакомпании;
– отмечается недостаточное внедрение контроля за проведением доработок AT;
– ухудшилось информационное обеспечение по БП.
Все перечисленные особенности современного этапа реформ в авиации лежат на поверхности, и летный состав ГА с ними постоянно сталкивается. Но вот, что скрыто от привычного взгляда, так это то, как отмеченные особенности реформирования авиации отражаются в сознании человека и, прежде всего, летного состава. Именно через понимание этого отражения, как того требует методология Ч. Ф., мы сможем вскрыть причины таких АП, как перегруз ВС, посадка с «сухими» топливными баками и др.
Надо прямо сказать, что изменения в социально-экономической жизни общества привели к коренной перестройке психологии человека, в том числе летчика. Новые товарно-денежные отношения внесли существенный вклад в реорганизацию системы психической регуляции деятельности, ее структуру и содержание. Если раньше в психическом механизме регуляции летчика полноправно доминировал образ текущей и предстоящей деятельности, регламентированный летно-методическими документами, то сегодня этот образ, фигурально выражаясь, коммерциализировался и нередко, как свидетельствует авиационная практика, в нем приоритетным слагаемым становится финансовый (или экономический) компонент, а попросту говоря, деньги.
Негативное их влияние в психической регуляции деятельности летчика проявляется в том, что во имя их зарабатывания игнорируются летные законы, нарушается безопасность полетов.
Хотим мы это признать или не хотим, но проводимая в стране реформаторская политика без учета сферы деятельности, сделала деньги слагаемым системы психической регуляции летчика помимо его желания и волн, чего он, собственно, даже не осознает. Но еще опаснее, что эта политика превратила БП в товар, который можно продать. Но это товар со знаком «минус», продавая его, АК не обогащается, а повышает риск своей катастрофы.
И не летчики стали плохими, и не вина их в происшедших изменениях и даже в совершаемых действиях. Именно воздействуя экономическими рычагами (высокие цены на AT, топливо и т. д.), их заставляют постоянно думать о материальном обеспечении жизнедеятельности авиакомпании. А заставить человека зарабатывать меньше, чем того требует жизнь, не возможно, поэтому и идет торговля безопасностью полетов. Отсюда профилактика АП, в основе которых, как показано выше, лежат издержки экономической реформы, не может быть эффективна, если будем опираться только на призывы к повышению дисциплины и выполнению требований нормативных документов. Здесь, на наш взгляд, возможно два пути:
Первый путь – это доведение до сведения летного состава особенностей психической регуляции деятельности в современных экономических условиях в надежде на то, что летчики осознают негативные последствия использования экономического фактора в регуляции своей деятельности, а также безумность отношения к БП как товару и внесут соответствующие коррективы в способы зарабатывания необходимых для обеспечения жизнедеятельности авиакомпании денег. Не случайно западные АК придерживаются политики приоритетов в процессе деятельности АК. На первом месте у них безопасность, а затем: комфортность, расписание, экономика. Но, к сожалению, предложенное – не радикальный путь предупреждения АП.
Второй путь – это внесение изменений в проводимые экономические реформы в авиации. Нет сомнения в том, что реформирование в опасных профессиях, к которым относится и летная, где жизнь сотен людей зависит от действий одного человека, не может базироваться на тех же принципах и подходах и проводиться по тем же рецептам, что и в торговле, и даже в промышленности. На мой взгляд, это основополагающий принцип реформирования и авиации и опасных профессиях вообще. В противном случае в организацию летной работы, как было показано выше, закладываются опасные экономические факторы, в определенных условиях трансформирующиеся в причины, приводящие к АП.
Расследование с позиций методологии Ч. Ф. сегодня – это не только методические сложности в силу изменения социально-экономических условий, но и тяжелая борьба, требующая, безусловно, профессионализма, а также таких качеств как высокая нравственность. Ведь как следует из вышеизложенного, причины АП с позиций Ч. Ф. находятся не только в компонентах авиационной системы, за эффективную работу которых несут ответственность весьма влиятельные лица, но и в недостатках социально-экономических механизмов реформирования общества, что напрямую связано с деятельностью правительства. Поэтому, вскрыв все эти недостатки и высветив их как опасные факторы летной деятельности, не всегда просто в государственных структурах об этом даже заявить.
Следовательно, реализация концепции Ч. Ф. в БП и, в частности, в практике расследования АП требует наличия следующих условий:
– подготовленных в области Ч. Ф. специалистов с высокими морально-нравственными качествами;
– возможности проведения независимой экспертизы. Ничуть не принижая роли государственных расследовательских структур (МАК, ДВТ, СБП МО РФ и др.), надо сказать, что в полной мере вышеуказанным требованиям удовлетворяет «Общество расследователей АП», являющееся независимой общественной организацией. ОРАП было создано в мае 1992 г. и сегодня объединяет в своих рядах более 120 индивидуальных и около 20 коллективных членов. Среди индивидуальных членов – специалисты с огромным расследовательским опытом, десятки кандидатов и докторов наук, академик. Коллективные члены представлены авиакомпаниями, КБ, предприятиями. Помимо Устава ОРАП имеет Кодекс чести расследователя, которым руководствуются члены Общества. Юридически ОРАП не имеет права участвовать в расследовании, но Обществу не запрещено проводить экспертизу материалов расследования. В этом направлении ОРАП сотрудничает с прокуратурами России, по запросу которых выполнены экспертизы пяти АП. Должен заметить, что специалисты-эксперты ОРАП во всех пяти АП выявили недостатки в компонентах АС, которые спровоцировали летчиков на ОД, ставшие в последующем причиной АП. Тем самым удалось доказать беду летчика, сняв с него вину в случившемся.
Завершая изложение материала, хочу подчеркнуть, что в условиях реформирования экономики человеческий фактор в безопасности полетов приобрел новые формы проявления, отражающие специфику переживаемого периода. В этой связи создание таких независимых организаций как Общество расследователей авиационных происшествий и Центр добровольных сообщений по безопасности полетов способствует проведению независимой экспертизы АП, оперативному выявлению опасных факторов профессиональной деятельности летчиков и разработке эффективных профилактических мероприятий по снижению авиационной аварийности.