Читать книгу Руководство по реабилитации аддиктов - Сергей Кулаков - Страница 33

В ситуации с пограничными пациентами, как показывает опыт, свободные ассоциации, интерпретации примитивных форм психологической защиты у них не всегда дают позитивного эффекта, а, иногда, ухудшают состояние.

Одним из альтернативных методов работы является арт-терапия. Методики арт-терапии базируются на том, что внутреннее Я человека отражается в зрительных образах, когда он рисует, не задумываясь о своих произведениях, т. е. спонтанно. Выражение своих переживаний на языке образов и символов является наиболее адекватным для пациентов с психологическими нарушениями, сформированными в самых ранних довербальных периодах индивидуального развития. Когда неосознаваемые психические переживания невозможно объяснить словами, их можно выразить с помощью зрительных образов, минуя цензуру сознания. При этом эмоциональная безопасность обеспечивается тем, что процесс рисования создает условия для социально приемлемого выражения негативных и агрессивных эмоций (периодически переполняющих этих пациентов) посредством механизмов так называемого графического отреагирования. Техника свободных ассоциаций с помощью визуализации является идеальным инструментом для получения материала о вытесненном или приобретенном на очень ранних стадиях развития опыте, так же как и механизм переноса является прекрасным способом адаптивной реконструкции такого опыта. Она дает возможность получить от пациента первичный символический материал в достаточно безопасной форме.

В этом случае, ее лучше называть арт-анализом, так как она представляет собой синтез психоаналитических и арт-терапевтических техник диагностики и психотерапии.

В отличие от аналитической техники свободных ассоциаций, арт-анализ позволяет проводить методику свободных ассоциаций без разделения образных представлений вербальными интерпретациями. В результате оказывается возможным, минуя когнитивный контроль (что особенно важно для пациентов), «выйти» на фокусную проблему пациента (ядерную конфликтную тему отношений), удержать его в рамках этой проблемы и безопасно выявить все возникающие ассоциации, а не только те, которые пациент решил вербализовать для психотерапевта. В процессе арт-анализа структурируется изначально диффузное представление пациента о проблеме и собственном Я, его выхолощенные когнитивные схемы обогащаются более эмоционально окрашенными символами. Проработка травматических ситуаций происходит одновременно с включением механизмов ранних объектных отношений, а эмоциональное отреагирование – в безопасных границах переноса на объект рисования, а не на психотерапевта. Таким образом, удается осуществить большую часть этапов аналитической процедуры, избегая опасности активизировать незрелые механизмы психологической защиты. По сравнению с другими арт-терапевтическими техниками, арт-анализ позволяет более точно и менее спекулятивно идентифицировать и невротические проблемы, затрачивая при этом минимальное время на проведение психотерапии.

В процессе арт-анализа возникают ситуации психологического сопротивления проводимой терапии, которые проявляются следующим образом:

в отказе рисовать потому, что пациент:

не умеет рисовать;

не знает, что рисовать;

устал;

не понимает, зачем все это надо;

в нарочито стереотипном повторении сюжета рисунка;

в рисовании «штампов» (например, элементов плакатов и рекламы);

в циркуляции сюжетов нескольких рисунков.

В такой ситуации пациенту необходимо объяснить, что качество рисунка не имеет значения, и даже лучше то, что он не умеет хорошо рисовать, так как это способствует более четкому изображению проблемы (еще лучше сделать это с самого начала, чтобы по возможности избежать ситуации отказа, мотивированного неумением рисовать). Можно также предложить пациенту сделать рисунок на тему любой свободной ассоциации, которая приходит ему в голову, либо уточнить некоторые детали предыдущего рисунка, либо нарисовать, что он хочет в данный момент, или изобразить, что происходит с ним сейчас. Необходимым условием является невмешательство специалиста в процесс рисования, если пациент продолжает уточнять свои рисунки сам.

С содержательной или, лучше сказать, с психодинамической стороны можно выделить следующие этапы арт-аналитической процедуры:

экстернализация интроецированного объекта;

перенос на «экстернализированный» объект;

серия переносов в манере свободных ассоциаций на последующие экстернализируемые объекты;

неосознанная проработка динамики анализируемой ситуации;

достижение эго-дистонности пациента во время терапии: появление терапевтического расщепления между наблюдающей и ощущающей частями «Я», проявляющееся в отношениях между индивидуумом и ситуацией на рисунке (появление рисунков с социальной динамикой);

изменение эмоционального отношения к значимым символическим объектам.

В работе с аддиктами арт-анализ облегчает диагностику проблем у пациентов, обладающих слабой вербализацией. В российской психотерапевтической практике эту методику нередко именовали как проективный рисунок, используемый в «фазе ориентации» групповой психотерапии.

Так, пациентка А. (рис.6) в задании нарисовать или представить свою зависимую часть (портрет, фигуру, схему-как угодно) изобразила её в виде мандалы, (которую подобрала из книги антистрессовых раскрасок),где сверху нарисованы глаза (маски), а в центре «костер гнева» (ярко-красным цветом),который символизировал её повышенную агрессивность. (Если приглядеться картина напоминает краба). В поведении на отделении она цеплялась к любому слову, реплике, которые, как её казалось, угрожали её самоуважению. В последующей психодраме она заявила тему «боюсь быть слабой женщиной». Началась глубинная работа над нарушенными объектными отношениями. К концу срока пребывания на реабилитации стала значительно спокойнее, легче выдерживала критику, повысилось самоуважение.

Рисунок 6.Зависимая часть в виде мандалы

Арт-терапия позволяет пациентам самовыражаться, анализировать и отреагировать чувства с опорой на символы. Методики арт-терапии широко освещены в литературе, и мы не останавливаемся на них в данном учебнике.

Подробнее об арт-анализе можно прочитать в книге

С. А. Кулаков «Практикум по психотерапии психосоматических расстройств» и «Психосоматика» (Ридеро,2019)