Читать книгу #сделаноВЕСТИМО: Юридические инструкции для обычных людей. Сохранить, чтобы помочь, (С) - Татьяна Григорьева - Страница 13

г. Санкт-Петербург _________________________ 2020 года

Санкт-Петербургское Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения "___________________________" в лице Главного врача ___________________________, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Медицинское учреждение», с одной стороны,

и гр. ___________________________________________, застрахованн___ по полису ОМС ________________________________, ____________________ рождения, _______________________, зарегистрированн__ и проживающ__ по адресу: _____________________, в дальнейшем именуем____ «Застрахованное лицо», с другой стороны,

все вместе в дальнейшем именуемые Сторонами настоящего Соглашения, заключили настоящее Соглашение о внесудебном урегулировании претензии Застрахованного лица к Медицинскому Учреждению, зарегистрированной за вх. №____________ от _________________ г. о нижеследующем:

Стороны установили и согласились однозначно и недвусмысленно с обоснованностью претензии Застрахованного лица к Медицинскому учреждению, зарегистрированной за вх. №_____________ от _______________________ г. о нижеследующем размере подлежащей возмещению Медицинским учреждением в пользу Застрахованного лица компенсации итого в размере __________________ руб., исходя из следующего расчета:

компенсация морального ущерба в размере _________________ руб.; расходы на лекарства согласно представленным Застрахованным лицом копиям кассовых чеков – ________________________. расходы на платные медицинские услуги, оплаченные Застрахованным лицом, в размере – __________________ руб.; недополученные доходы Застрахованного лица в размере потерянного заработка за время нетрудоспособности с _____________ г. по _____________ г. включительно – исключаются; стоимость необходимого для восстановления здоровья Застрахованного лица санаторно-курортного лечения устанавливается из расчета согласно Прейскуранту санатория «__________________» в количестве 24 календарных дней пребывания в 2-местном номере по цене 4500 руб./сутки, включая лечение, проживание и питание, итого ______________ руб.; размер неполученной компенсации страхового возмещения от страховщика по полису дополнительного страхования жизни и здоровья __________________________ – исключается.

Размер компенсации в размере ________________ руб. согласно п.1. настоящего Соглашения окончательный и пересмотру не подлежит. Компенсация согласно п.1 настоящего Соглашения в размере _________________ руб. выплачивается Медицинским учреждением по банковским реквизитам Застрахованного лица согласно приложению к настоящему Соглашению в срок не позднее 3-х банковских дней с даты подписания настоящего Соглашения. Настоящее условие является для обеих сторон существенным при подписании настоящего Соглашения. С момента перечисления компенсации согласно п.1. настоящего Соглашения в размере ____________ руб. претензия Застрахованного лица, зарегистрированная за вх. №_____________ от ______________ г., считается полностью удовлетворенной и Застрахованное лицо не вправе предъявлять какие-либо другие требования к Медицинскому учреждению в связи с периодом временной нетрудоспособности с ___________________г. по ____________________ 2020 г. включительно, в том числе невправе требовать компенсации недополученных страховых выплат, компенсации убытков, штрафы согласно Закону «О защите прав потребителей» и/или предъявлять какие-либо другие требования. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента его подписания уполномоченными представителями сторон, составлено и подписано в 2-х идентичных экземплярах, – по 1 экз. для каждой из сторон настоящего Соглашения. Приложением к настоящему Соглашению и его неотъемлемой частью являются банковские реквизиты лицевого счета Застрахованного лица.

Реквизиты и подписи сторон:

Медицинское учреждение:

Санкт-Петербургское Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения "__________________»

Застрахованное лицо:

_________________, застрахованн___ по полису ОМС _______________________, ___________________________________ рождения, зарегистрированн__и проживающ_____ по адресу: ________________

Паспорт __________________

Главный врач

___________________ Фамилия, инициалы.

М. П.