Читать книгу Медицинские журналы - Уильям Бейтс - Страница 9

В нормальном глазу параллельные лучи света сфокусированы на сетчатке; при близорукости они сосредоточены перед сетчаткой. Близорукость, с удлинением оптической оси от выпячивания заднего полюса, задней стафиломы, неизлечима. Близорукость редко бывает врожденной, обычно приобретается.

Функциональная близорукость является ранней стадией миопии с удлинением глазного яблока. Она продуцируется мышечным действием, которое изменяет кривизну кристаллической линзы, изменяет выпуклость роговицы или вызывает удлинение глазного яблока. Произвольная функциональная близорукость может быть вызвана попытками увидеть отдаленные объекты, у детей, пожилых людей, когда аккомодация, по-видимому, парализована атропином и при афакии после экстракции катаракты. То, что мышечное действие может вызвать функциональную близорукость, подтверждается тем фактом, что при многих случаях произвольной функциональной миопии проявляется сходящееся, расходящееся или вертикальное косоглазие. Кроме того, операции на глазных мышцах помогают при функциональной близорукости. Фон Графе, Дондерс и другие сообщали о хороших результатах при лечении функциональной близорукости после тенотомии внешней прямой мышцы. Стивенс опубликовал (Аномалии глазных мышц) некоторые случаи функциональной близорукости, состояние которых улучшилось после операций на мышцах глаз. В своем личном сообщении он сказал, что по его опыту после таких операций обычно менялось преломление глаза.

Диагностирование миопии может быть проведено с помощью офтальмоскопа или ретиноскопа. При близорукости с удлинением глазного яблока, при использовании офтальмоскопа прямым методом, без вогнутой линзы детали дна могут быть видны нечетко; тогда как при функциональной близорукости сосуды сетчатки и хориоидальный пигмент видны четко, иногда и без такой линзы. С ретиноскопом при близорукости с удлинением глазного яблока тень, видимая с плоским зеркалом, удерживаемым на расстоянии четырех футов или дальше, всегда движется в обратном направлении движению зеркала; но при функциональной близорукости тень иногда движется в том же направлении, особенно когда глаз смотрит на отдаленные объекты, не особенно пытаясь их увидеть.

Общепризнано, что после длительного приема атропина, если близорукость все еще наблюдается, то это связано с постоянным удлинением глазного яблока. После 25-летнего изучения этих случаев мой опыт приводит меня к выводу, что атропин не всегда расслабляет ближний фокус или снимает функциональную близорукость.

Изучение глаз большого количества человек, у которых функциональная близорукость возникала из-за приложения усилий, неосознанно или произвольно, можно кратко изложить следующим образом:

Неудачное усилие нормального глаза, чтобы увидеть точно новые, странные или незнакомые отдаленные объекты, всегда сопровождалось миопическим астигматизмом, обычно – сложным миопическим астигматизмом, иногда простой близорукостью. Смешанного астигматизма не наблюдалось. Например:

Случай I. Женщина, двадцать пять лет, испытывала трудности с чтением десятой строки таблицы Снеллена с расстояния десяти футов. Когда она не могла увидеть буквы, ретиноскопия всегда указывала на миопическое преломление; но, одновременная ретиноскопия при чтении букв всегда указывала на отсутствие близорукости. Ретиноскопия при измерении преломления была настолько точной, что всегда можно было точно сказать, когда она могла видеть и когда не могла.

Случай II. Мальчик, девять лет, во время чтения десятая строка таблицы Снеллена, с расстояния десяти футов, не была миопической. Когда он рассматривал большую букву, зрение 10/200, у него был близорукий астигматизм. Когда он рассматривал картину на расстоянии двадцати футов, он, казалось, прилагал больше усилий, чтобы увидеть, и благодаря одновременной ретиноскопии у него был определен сложный близорукий астигматизм.

Случай III. Мальчик в возрасте пяти лет, когда он смотрел на свою маму с десяти футов с помощью ретиноскопии не была определена близорукость; но, когда он рассматривал незнакомца с десяти футов или неизвестные буквы на таблице Снеллена с того же расстояния, у него был близорукий астигматизм. Когда он прикладывал явное усилие, чтобы увидеть собаку на расстоянии 100 футов, объективный тест, используемый одновременно, указывал на составной близорукий астигматизм. Повышенное усилие, чтобы увидеть отдаленные объекты, вызвало более близорукое преломление.

Случай IV. Женщина, тридцать шесть лет, зрение – 10/200, 10/50, 10/10, не было близорукости. Она также не была близорукой, когда смотрела с десяти или ста футов на картину, книгу и многие другие предметы; но, когда ее попросили взглянуть прямо на точку с трех футов в одну сторону от таблицы Снеллена и прочитать буквы, что было невозможно, ретиноскоп показал сложный близорукий. (Рис.1 и 2).

Случай 5. Девушка восемнадцати лет, имеет нормальное зрение, случай был похож на предыдущего пациента; она не пыталась увидеть удаленные объекты, пока ее не попросили рассмотреть таблицу Снеллена с помощью эксцентрической фиксации. Был получен сложный близорукий астигматизм, и при этом правый глаз косил.

Случай VI. Парень, двадцать лет, закапывал атропинсульфат, однопроцентный раствор, три раза в день в левый глаз в течение двух месяцев. Когда он смотрел на зеленую занавеску с десяти футов, он не был близоруким; но, рассматривая большие буквы на таблице Снеллена, у него был сложный близорукий астигматизм.

Случай VII. Женщина, сорок семь лет, правый глаз, кератоирит, закапывала сульфат атропина, однопроцентный, три раза в день в течение пятидесяти дней. Когда она смотрел на зеленую занавеску с десяти футов, близорукость не наблюдалась, но, при рассматривании больших букв на таблице Снеллена, наблюдался сложный близорукий астигматизм.

Случай VII. Мужчина в возрасте семидесяти лет, при осмотре с помощью ретиноскопа не была обнаружена близорукость при чтении десятой строки с десяти футов; но, когда он рассматривал отдаленный объект, термометр, со 100 футов, ретиноскоп показал близорукий астигматизм. Повышенное усилие вызвало близорукий астигматизм.

В нормальных глазах ось миопического астигматизма, обнаруженная ретиноскопией после попытки увидеть отдаленные объекты, обычно корректировалась вогнутой линзой при 180°. Такое часто наблюдалось при 90° и реже при наклонном меридиане. Как правило, вертикальная или горизонтальная ось была одинаковой в каждом глазу, редко наблюдались исключения. Когда ось была наклонной в одном глазу, она была в целом параллельной, или находилась под прямым углом, в другом глазу. У большинства людей ось всегда была одинаковой при частом тестировании, ежедневно, еженедельно или через несколько месяцев. Иногда ось менялась у одного человека от 90° до 180°, или наоборот, или становилась более или менее наклонной, когда, казалось бы, он пытался увидеть удаленные объекты. Максимальная степень миопического астигматизма составляла 4 Д. и наблюдалось у человека в возрасте пятидесяти девяти лет с нормальными глазами, когда он рассматривал астигматическую диаграмму с десяти футов.

В большинстве глаз с ошибками рефракции и в нормальных глазах с эксцентрической фиксацией оси астигматизма, вызванные попытками увидеть отдаленные объекты, обычно не были постоянными, и с каждым днем при таких случаях были видны все большие изменения в одном и том же глазу, чем наблюдалось в нормальных глазах. При сложном гиперметропическом астигматизме усилие видеть на расстоянии всегда уменьшало преломление иногда одного, иногда другого главного меридиана, или обоих сразу. При сложном миопическом астигматизме всегда увеличивался один или оба основных меридиана. При смешанном астигматизме иногда уменьшался гиперметропический меридиан; в других случаях увеличивался миопический меридиан, а в третьих – уменьшался гиперметропический меридиан, в то время как миопический меридиан был увеличен.

Симптомы усилия при попытке увидеть отдаленные объекты: У школьников и других людей по выражению лица было видно, что они приложили какие-то усилие: веки были частично закрыты, или наоборот, более открыты, тщательно всматривающиеся; морщины на лбу и веках, изгибы мышц лица, наклоны головы в разных направлениях; тремор головы, а также движения глазных яблок, напоминающие нистагм. Многие школьники и взрослые с нормальными глазами создают временную эксцентрическую фиксацию, либо со сходящимся, расходящимся, либо вертикальным косоглазием при безуспешной попытке прочитать таблицу Снеллена. За последние десять лет были изучены глаза более 10 000 школьников. Усилия многих людей были настолько очевидны, что обычно можно было и до проверки сказать, что их зрение дефектное (рис. 3, 4, 5).

Недавно была посещена государственная школа в Нью-Йорке. В одном классе из 30 учеников внимание директора было направлено на пятерых, чье выражение лица показало дефектное зрение. Она проверила их зрение и убедилась, что оно очень плохое. Она предложила надеть им очки. Через несколько минут детям показали, как читать маленькие буквы на таблице Снеллена. Их зрение оказалось нормальным и очки им не потребовались. Морщины на лице и свидетельства напряжения исчезли.

Около двадцати пяти учителей прослушали лекцию о близорукости. Большинство из них показали своим выражением лица, морщинами на лбу и напряженным взглядом, что их зрение, вероятно, было дефектным. Им было рекомендовано прочитать маленькие буквы на таблице Снеллена. Большинство людей получили нормальное зрение почти сразу; морщины исчезли, и ни на лице, ни в глазах не осталось признаков напряжения.

Х. Кон (Гигиена глаз в школах, стр. 53) писал:

«Все окулисты согласны с тем, что продолжительная работа при плохом освещении – одно из обстоятельств, наиболее существенных для возникновения и развития близорукости».

Мои наблюдения не подтвердили это утверждение.

Близкий фокус нормального глаза измерялся объективно с помощью ретиноскопа. Когда нормальный глаз читал очень мелкий шрифт диамант, Jaegar №1 без труда с двенадцати дюймов, вогнутая двенадцатидюймовая линза, размещенная вне зрительной оси, скорректировала фокус. Когда глаз читал с десяти дюймов, она был слишком слабой, чтобы исправить фокус; и когда информация, напечатанная мелким шрифтом, была прочитана на расстоянии большем, чем двенадцать дюймов, линза было слишком сильной и чрезмерно скорректировала фокус. Ретиноскопия всегда точно и синхронно измеряла фокус, когда нормальный глаз читал мелкий шрифт на расстоянии 6», 10», 20», 40» или на любом другом расстоянии.

Когда освещение мелкого шрифта было достаточно уменьшено, чтобы затруднить чтение Jaeger 1 с двенадцати дюймов, ретиноскопия показала, что близорукость глаза не увеличивалась, а уменьшалась у одного или всех меридианов. Исключений не было обнаружено. Это происходило у всех школьников, взрослых и пожилых людей с нормальными глазами. Обычно уменьшался только один меридиан, горизонтальный. Максимальная степень была 3 Д. Вертикальный меридиан был уменьшен, в исключительных случаях.

Обследованы пациенты с эмметропией или нормальной рефракцией при атропине. Когда большой шрифт была прочитан легко с расстояния в двенадцать дюймов, глаз был сфокусирован как на зрение вдаль; но, когда из-за ухудшенного освещения или просьбы прочитать мелкий шрифт было предпринято усилие, один или все основные меридианы стали гиперметропическими. Интересно отметить, что эти же люди всегда продуцировали миопическое преломление, обычно большее в горизонтальном меридиане, прилагая усилие, чтобы видеть отдаленные объекты; когда попытка увидеть вблизи почти всегда вызывала противоположную рефракцию, гиперметропию и большую в том же меридиане, горизонтальном.

При гиперметропии с или без астигматизма один или несколько меридианов глаза были увеличены из-за прилагаемых усилий для чтения при тусклом свете. При близорукости, с или без астигматизма, один или несколько меридианов стали меньше, близорукими. При смешанном астигматизме преломление горизонтального меридиана становилось либо менее близоруким, либо более гиперметропическим, когда предпринимались попытки прочитать мелкий шрифт. При пресбиопии не было обнаружено никаких исключений; усилие при чтении всегда вызывало гиперметропию в одном меридиане в нормальных глазах, увеличивало его при гиперметропии или уменьшало его при близорукости. При болезненных состояниях, воспалениях век, роговицы, радужки, сетчатки, сосудистой оболочки и катаракте, усилия при чтении всегда уменьшали фокус.

Рис. 1. – Чтение проверочной таблицы Снеллена с нормальным зрением; оптические оси параллельны. Рис. 2. Тот же самый пациент, пытающийся разглядеть проверочную таблицу Снеллена с десяти футов за счет эксцентрической фиксации. Пациент создал функциональную близорукость и сощурил левый глаз.

Рис.3. – Девочка с нормальным зрением в 1904. Обратите внимание на отсутствие усилий на лице.

Рис. 4- та же девушка, что и на рисунке 3, через пять лет с близорукостью в 3,00 Д. Обратите внимание на поднятые брови и другие проявления усилий.

Рис. 5. – То же самое, с близорукостью, увеличенной с помощью произвольных усилий, чтобы лучше видеть таблицу Снеллена с двадцати футов. Проявление усилий возросло.

Поэтому было решено сосредоточиться на том, что усилия для чтения под тусклым светом успешно использовались в некоторых случаях функциональной близорукости, чтобы скорректировать глаза для дальнего зрения после того, как другие методы не помогали.

Следующие случаи иллюстрируют последствия усилий при трудности чтения вблизи:

Случай IX. Мальчик девяти лет с нормальным зрением, легко читает Jaeger №1 с двадцати дюймов. Вогнутая 20-ти дюймовая линза удерживаемое за пределами визуальной оси, скорректировало фокус во всех меридианах. Когда освещение был уменьшено, шрифт был прочитана с трудом. Теперь ретиноскопия показала, что вертикальный меридиан аккомодировался также, как и вначале, но горизонталь уменьшилась и стала гиперметропической. С помощью ретиноскопа всегда было известно, когда мальчик читает легко, а когда испытывает трудность, его также осмотрели после того, как он читал два часа при тусклом освещении, наклонившись над книгой, лежавшей у него на коленях. Результат был таким же.

Случай X. Девочка, двенадцать лет, сложный гиперметропический астигматизм, зрение в левом глазу примерно 10/10. Ретиноскопия, вертикальный меридиан, была исправлен выпуклой 3,00 Д. линзой и горизонтальной выпуклой 1,50 Д. линзой, когда она рассматривала букву 200 на таблице Снеллена с десяти футов. Когда она читала двадцатую строку таблицы Снеллена с десяти дюймов, вертикальный меридиан был исправлен вогнутой десятидюймовой линзой, а горизонтальный – вогнутой 1,00 Д. Она с трудом прочитала Jaeger №1 с десяти дюймов; вертикальный меридиан остался прежним, а горизонтальный корректировался выпуклой 1,00 Д линзой. Освещение страницы уменьшалось с помощью экрана. У нее было больше трудностей с чтением Jaeger №1 с десяти дюймов, когда ретиноскоп использовали одновременно, указав, что вертикальный меридиан был исправлен вогнутой 4. Д., или с десяти дюймов, когда горизонтальный был скорректирован выпуклой линзой в 2.30 Д. Ретиноскопия показала, что пациент с трудом читал даже большой шрифт. Повышенное усилие не увеличило близорукое преломление вертикального меридиана, но сделало горизонтальный более гиперметропическим, чем при рассмотрении таблицы Снеллена с расстояния 10 футов.

Случай XI. Девочка, семь лет, в левый глаз атропинсульфат, однопроцентный, три раза в день в течение двух месяцев, зрение нормальное с выпуклой линзой 3.00 Д.С. совместно с выпуклой линзой 0.50 Д, при 90°, такое же преломление при ретиноскопии. С исправлением она с трудом прочитала большой шрифт, Jaeger №. 14, с шести дюймов, когда вертикальный меридиан был исправлен выпуклой линзой 4.00 Д., а горизонтальный – выпуклой 5.00 Д., увеличение на 2. Д. гиперметропии в горизонтальном меридиане после попытки прочитать с аккомодацией, по-видимому, парализованной атропином.

Случай XII. Женщина, семьдесят шесть лет, правый глаз, 20/30, очки не помогают, ранняя стадия катаракты. По ретиноскопии все меридианы были исправлены выпуклой 0.50 Д линзой. Что касается рассмотрения кончика ее пальца с шести дюймов, вертикальный меридиан по ретиноскопии был измерен выпуклой 2,00 Д., а горизонтальный – выпуклой 4.00 Д. Усилие видеть отдаленные объекты всегда создавало миопическую рефракцию, в то время как попытка увидеть близкие объекты всегда вызывала противоположную гиперметропическую рефракцию.

Было получено достаточное количество доказательств, чтобы убедить меня, что использование глаз вблизи не является причиной миопии. Птицы, низшие животные, дикари и школьники имеют одну и ту же причину миопии.

У диких птиц необычайно хорошее дальнее видение; но в неволе они приобретают миопию (Кейси А. Вуд, Офтальмология, Чикаго, апрель,1907 год). У дикарей изначально хорошее зрение; но прожив какое-то время в цивилизованном обществе, они приобретают миопию (Рисли, Система заболеваний глаз, Norris & Oliver, 1897, том II). В первый год обучения в школе у детей нормальное зрение, затем он приобретают миопию. Предлагается следующее объяснение этих фактов:

Дикари вынуждены приспосабливать свои глаза к точному дальнему видению, к защите от врагов и к получению пищи. Но, живя в цивилизованных сообществах, они защищен от врагов, их снабжают едой, точное зрение на дальние расстояния уже не нужно, они пренебрегают практикой, естественно теряют его и становятся близорукими. Дикие птицы вынуждены точно настраивать свои глаза для дальнего видения; но в неволе такая необходимость отсутствует, и, поскольку точное дальнее видение больше не требуется, они пренебрегают им и становятся близорукими. Школьные дети не нуждаются в точной настройке своих глаз для дальнего зрения. Когда они пренебрегают упражнениями, они становятся близорукими. Для разъяснения вопроса: Когда глаза не точно отрегулированы для дальнего зрения, они, очевидно, должны быть скорректированы для зрения вблизи и быть функционально близорукими