Читать книгу Эффективный психотерапевт. Навыки, улучшающие практику - Уильям Р. Миллер - Страница 6

Исследования результатов поведенческой терапии часто проводились так, будто терапевты не имеют значения и взаимозаменяемы. Руководства по терапии зачастую предполагают одинаковый эффект независимо от того, кто именно проводит лечение. Так ли это?

Исследования влияния терапевта

Терапевтические эффекты изучаются психологами начиная с 1940-х годов, и полученные данные неизменно демонстрируют оптимистичные тенденции. Современные исследования, проведенные на высоком методологическом уровне, подтверждают выводы предыдущих работ: эффективность работы разных психотерапевтов значительно различается – как положительным, так и негативным образом, – и эта разница тесно связана с уровнем развития навыков межличностного общения.

Исследование, посвященное влиянию профессиональных качеств терапевтов на результаты терапии в долгосрочной перспективе, выявило следующую закономерность: магистранты, обладающие изначально высокой эмпатией и коммуникативными навыками, через 5 лет работы показывали наиболее успешные результаты терапии среди своих клиентов (Schottke, Fluckiger, Goldberg, Eversmann, & Lange, 2017). Разница сохранялась даже после учета возможного влияния теоретической ориентации, характеристик клиента и терапевта, а также объема супервизии. Другие научные работы подтверждают, что именно качество терапевтических навыков психолога определяет успешность терапии клиента, в отличие от иных характеристик специалиста, таких как опыт работы или приверженность определенной теории, которые значимого воздействия не оказывают (T. Anderson, McClintock, Himawan, Song, & Patterson, 2016; T. Anderson et al., 2009; Pfeiffer et al., 2020).

Томас Хауг и коллеги (2016) обнаружили, что при работе с социальной тревожностью улучшению состояния клиентов способствуют как межличностные качества терапевта, так и профессиональные компетенции, независимо друг от друга. Похожие исследования показали, что при работе с клиентами с алкогольной зависимостью влияние на результаты терапии оказывает как эмпатия терапевта, так и применяемый терапевтический метод с четким фокусом на конкретные цели (Moyers, Houck, Rice, Longabaugh, & Miller, 2016).

Результаты терапии у клиентов разных терапевтов могут варьироваться в зависимости от их личных качеств.

В исследовании, которое расширило границы понятия «терапевт» (T. Anderson, Crowley, Himawan, Holmberg & Uhlin, 2016), были оценены межличностные навыки 23 студентов, одиннадцать из которых учились по программе клинической психологии, а двенадцать других не имели такого опыта и обучались на других факультетах – химическом, биологическом, историческом. Все участники эксперимента оценивались по степени владения терапевтическими межличностными навыками (включая эмпатию, общительность и социальные навыки), а затем случайным образом распределены по группам клиентов (клиенты – это студенты, испытывающие дистресс, но не обязательно обратившиеся за терапией). Они обнаружили, что «терапевты» с изначально более высоким уровнем межличностных навыков были эффективнее в работе и их результаты значительно отличались по всем показателям независимо от академической специализации. Проще говоря, высокий уровень межличностных компетенций оказался гораздо важнее для достижения положительных результатов работы с клиентами, нежели знания в области психологии или какой-либо иной учебной дисциплины.

Фактор терапевта по сравнению с другими

Насколько психолог влияет на общую картину терапии? Для выяснения этого вопроса была использована оценка степени влияния психотерапевта на успех терапии по сравнению с другими, не менее важными факторами. (Это называется «моделью случайных эффектов».) Используя аналогию с кулинарией: насколько качество блюд зависит от повара по сравнению с используемыми ингредиентами, рецептурой, условиями кухни, типом ресторана, клиентами и временем года? Применительно к исследованиям результатов лечения такими факторами могут быть характеристики пациентов (например, возраст, пол, тяжесть проблемы, личность), самого лечения (продолжительность, структура, управление процессом терапии, супервизии), условий, в которых проходит лечение (стационарное или амбулаторное, или клиенты находятся в исправительных учреждениях, религиозных организациях, кто оплачивает терапию и т. д.), а также сам специалист (например, его образование, опыт, личностные качества, навыки межличностного общения).

Исследования такого рода, как правило, показывают, что разница в результатах, полученных при сравнении конкретных методов лечения, незначительна или отсутствует, но существует разница, связанная с терапевтами, которые проводили лечение. Данное положение справедливо в отношении двух наиболее распространенных расстройств поведения: депрессии (Kim, Wampold, & Bolt, 2006; Zuroff, Kelly, Leybman, Blatt, & Wampold, 2010) и личностных расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (Imel, Wampold, Miller, & Fleming, 2008; Miller, Forcehimes, & Zweben, 2019; Project MATCH Research Group, 1997, 1998). И таким же образом в одном из крупнейших исследований натуралистической терапии были проанализированы результаты лечения более 6000 пациентов с различными проблемами, с которыми работали около 600 терапевтов в рамках системы здравоохранения (Wampold & Brown, 2005). Вариативность результатов терапии была существенно связана с индивидуальными особенностями терапевтов, причем этот фактор не коррелировал с демографическими характеристиками (возраст, пол) или профессиональными параметрами (опыт работы, квалификация). В том же исследовании не было обнаружено никакого влияния конкретного вида лечения, которое получали клиенты.

То есть было доказано, что эффективность терапевтической работы зависит от личности терапевта и от атмосферы, в которой происходит взаимодействие с клиентом. Можно сказать, что и терапевтические отношения, выстраиваемые специалистами, и применяемые ими методики оказывают независимое друг от друга воздействие на исход терапии для клиентов.

Следующее исследование, в котором принимали участие около 40 терапевтов и 700 клиентов, изучало, как навыки терапевтов и конкретные модули когнитивно-поведенческой терапии влияют на эффективность лечения расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Moyers, Houck, et al., 2016). Исследование выявило, что три ключевых элемента поведенческой терапии оказывают положительное влияние на эффективность лечения. К ним относятся:

• регуляция эмоционального состояния (техники управления настроением способствуют стабилизации психического состояния пациента);

• преодоление влечений и импульсов (стратегии борьбы с тягой к нежелательному поведению помогают пациентам удерживаться от рецидивов);

• социально-рекреационное консультирование (поддержка в сфере социальных взаимодействий и досуга способствует формированию здоровых привычек и интеграции в общество).

Таким образом, анализ показал, что уровень эмпатии терапевта оказывает значительное влияние на эффективность лечения алкогольной зависимости. В частности, терапевты с более высокой степенью способности сочувствовать (и это обсуждается в главе 3) наблюдали более выраженное сокращение потребления алкоголя у своих пациентов (Moyers et al., 2016).

На результаты психотерапии влияют как характеристики пациента, так и личность психотерапевта, а также используемые методы.

Выводы, которые были сделаны в ходе эксперимента, заслуживают внимания потому, что все терапевты предварительно были проверены на наличие хотя бы умеренной компетентности в эмпатических навыках, а их терапевтические сессии (включая выражение эмпатии) тщательно контролировались на протяжении всего исследования. Также исследование показало, что метод не существует сам по себе, а является инструментом в руках специалиста.

Таким образом, можно сказать, что на эффективность психотерапии влияют разные факторы, и важно учитывать взаимосвязь личности терапевта и тех методов, которые он использует для достижения оптимальных результатов лечения, – важно все.

Различия между терапевтами

Но как оценивать терапевтов в том случае, когда в ходе исследования предполагается, что все участники будут получать помощь по одной методике или же лечение будет проводиться в соответствии с определенным стандартом? (Это называется «моделью с фиксированными эффектами».) Лучше ли клиенту лечиться у одного терапевта, чем у другого, или все терапевты примерно одинаковы? Когда два повара работают с одними и теми же ингредиентами, насколько будут отличаться их блюда? Ответ поразительно ясен.

Часто между терапевтами, предлагающими одинаковое или сходное лечение, существуют различия, и эти различия предсказывают результаты лечения клиентов и остаются неизменными с течением времени (Kraus et al., 2016; Owen et al., 2019). Когда такие исследования проводятся в естественных условиях, в рамках работы системы здравоохранения (а не в исследовательских лабораториях, созданных для изучения психотерапевтических методов и направлений), эффект более заметен. Возможно, это связано с тем, что в реальных условиях существует бо́льшая вариативность типов терапевтов. Различия в эффективности терапевтов можно обнаружить уже на первом сеансе, что позволяет предсказать результаты лечения клиентов (Erekson, Clayson, Park, & Tass, 2020).

Например, в исследовании, проведенном в одном крупном университетском консультационном центре, в течение 30 месяцев изучались результаты лечения почти 2000 клиентов (Okiishi et al., 2003), которые попадали к тому терапевту, у которого было «окно» в расписании (то есть настолько случайным образом, насколько это возможно в реальных условиях). В начальной оценке степени тяжести состояния клиентов не наблюдалось существенных различий, участники эксперимента еженедельно заполняли анкеты, чтобы отслеживать свои улучшения, а затем 91 терапевт был ранжирован в соответствии с результатами их клиентов. Три терапевта, занявшие первые места в рейтинге, принимали клиентов в среднем 2,4 сеанса, при этом показатель улучшения по этому консультационному центру был в 8 раз выше среднего. Три терапевта, занявшие последние места в рейтинге, проводили с клиентами в 3 раза больше сеансов (в среднем 7,9), при этом симптомы в среднем ухудшались. Различия между терапевтами были характерны и для других исследований (Kim et al., 2006; Luborsky, McLellan, Diguer, Woody, & Seligman, 1997; Moyers, Houck, et al., 2016) и часто встречаются в исследованиях по лечению зависимостей (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien, & Auerbach, 1985; Miller, Taylor, & West, 1980; Valle, 1981).