Читать книгу Кататимно-имагинативная психотерапия. Учебное пособие по работе с имагинациями в психодинамической психотерапии - Ульрих Барке - Страница 10

После формулировки и представления первичной оценки, которую терапевт делает единолично и результат которой он указывает при подаче заявки, наступает следующий этап – согласование лечения с пациентом. Согласование лечения – это все договоренности, которые обсуждаются и принимаются вместе с пациентом. Они частично основываются на рабочих рамках, частично на особенностях терапевтической коммуникации и обозначают, что после первой беседы и сбора анамнеза должен произойти переход в собственно терапевтическую ситуацию. В этом смысле они представляют собой важный момент – формирование структуры отношений, поскольку способ общения, о котором терапевт договаривается с пациентом – о чем, когда и как он его информирует, каким образом и как он вместе с пациентом прибегает к назначениям, – может как улучшить, так и ухудшить осведомленность пациента о терапевтической форме отношений, их возможностях и границах.

Как правило, мы работаем в одинаковых терапевтических рамках и в краткосрочной, и в психодинамической и аналитической психотерапии. Разница состоит лишь в акценте на тех или иных элементах «рамочных» конструкций.

В частности, пациенту сообщается, как выглядят терапевтические рамки (продолжительность, частота занятий, ответственность при отказе, оплата и т. д.) и что именно будет происходить в рамках данного курса. Пациент получает информацию об основных правилах свободных ассоциаций, о правилах абстиненции (никаких личных отношений с терапевтом, терапевт не отвечает на вопросы о своей личной жизни), а также прочих значимых моментах терапевтической коммуникации; по мере возможности необходимо дополнительно прояснить совместно установленные или исходящие из пожеланий пациента цели и основные задачи работы (краткосрочная терапия) или рекомендовать пациенту заранее нацелить терапию на весомые жизненные решения (психодинамическая и аналитическая психотерапия).

Самим способом, которым мы сообщаем эти условия: все сразу или постепенно, строго фиксировано или с возможными заменами, поясняя и ожидая согласия или просто проинформировав, на базе формуляра или без него – мы показываем свою профессиональную самобытность. Мы ненапрямую сообщаем пациенту: «В этих надежных и добровольно выбранных рамках я могу вам помочь – по-другому нет». (Мы можем ему также сообщить, если чувствуем неуверенно себя или являемся новичками: «С данной позиции мне все понятно, я уверен, а с другой позиции мне уже неясно, здесь я уже меньше уверен». Это необходимо, прежде всего, для урегулирования ситуации отказа и потери гонорара. Реакция пациентов на рамки или «рамочные» конструкции отражает также и их типичную реакцию на нас.)

Каждое изменение рамок включает и изменение в структуре отношений. Благодаря описанию рамок уже в самом начале работы для пациента расширяется спектр внутреннего убеждения (настройка – пар. 3.1) в том, что данный терапевт подходит ему как в личном, так и профессиональном плане. Кроме того, наше общение в заданных рамках дает пациенту первые «проверочные указания на (наши) сознательные и бессознательные намерения и на (нашу) надежность» (Trimborn, 1994, S. 94).

Разъясняющие беседы перед началом непосредственно терапии крайне важны именно потому, что они приводят к выстраиванию прочных терапевтических отношений. Такие беседы должны быть подробными и не иметь временных границ, поскольку они ведут к «договоренности» об определенных правилах, и уже на этом фоне часто возникают являющиеся центральными констелляции конфликта. Именно поэтому потраченное на начальном этапе время ни в коем случае нельзя считать потраченным терапевтически бесполезно.

Такое же важное значение имеют и пояснения относительно терапевтического способа коммуникации. Для пациента этот вид коммуникации полностью новый, непривычный и в некотором роде чуждый. Поэтому, как и все новое и чуждое, это может вызывать страх. Возможность ориентироваться в ситуациях неуверенности поддерживает чувство безопасности, но при этом важно также учитывать терапевтически необходимое состояние нерешительности. В конечном счете должны быть подвергнуты сомнению старый дисфункциональный образ мышления, способ чувствования и поведенческий паттерн. Если терапевт в такой момент молчит, он помогает проживанию необходимой в терапевтической ситуации асимметрии, но в то же время в зависимости от обстоятельств вызывает переживание страха, беспомощности или неуверенности. Это затрудняет выстраивание терапевтических отношений, может приводить к усилению симптомов и в конечном итоге к использованию пациентом защитных механизмов, чего можно было бы избежать.

Поскольку все эти «пояснения» входят в формирование структуры отношений, становится более понятным, что все осознанные пациентом сообщения терапевта, особенно о его личности, а также, возможно, прямые сообщения о его неуверенности могут в ходе терапии «повторяться» сценически или содержательно и чаще всего будут сопровождаться конфликтами. Это не плохо, но неотъемлемо и значимо. Так, например, терапевт, который по причине своей собственной альтруистической защиты показывает неуверенность при сообщении о потере гонорара, может столкнуться с тем, как его пациент позже в зависимости от динамики переноса прямо в этом месте «закроется» из-за соответствующего сценического действия (пар. 7.7, экскурс 11: Сцена). Терапевты все-таки должны понимать, что полностью согласовать лечение в эти пробные часы невозможно, и это совсем не обязательно, поскольку действующая между нашими пациентами и нами специфическая переходящая констелляция как раз из-за пояснений может не аннулироваться, а стать плодотворной частью будущей терапевтической работы.