Читать книгу Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике - В. Д. Менделевич - Страница 4

За годы развития клинической психиатрии сложились устойчивые диагностические правила, которые не подвержены кардинальному пересмотру даже при изменении классификаций. К таким незыблемым канонам относится разделение психопатологических симптомов на психотические и непсихотические, на котором строится, например, судебно-психиатрическая экспертиза. До настоящего времени считается, что появление отдельных психотических феноменов в структуре непсихотических (невротических) расстройств автоматически позволяет считать это расстройство психотическим.

В последние годы психиатрия столкнулась с новым вызовом: отдельные психотические проявления (галлюцинации, бред) все чаще стали наблюдаться при расстройствах аутистического спектра [1], пограничном расстройстве личности [2, 3] и некоторых других психических расстройствах, что приводит к необходимости пересмотра взглядов ученых на закономерности психогенеза [4]. При этом речь идет не столько о коморбидности, сколько о вкраплении в непсихотическое расстройство психотических симптомов.

Отдельное место среди таких психических расстройств занимают диссоциативные (конверсионные) расстройства, и особенно так называемое расстройство множественной личности (F44.81 по МКБ-10), где значимое место в структуре занимают психотические, псевдопсихотические или субпсихотические симптомы. Клинический случай Даниила А., 19 лет, приведенный ниже, уникален не столько тем, что это первый развернутый случай расстройства множественной личности, описываемый в русскоязычной научной литературе, сколько тем, что шизофреноподобная симптоматика с клиническими феноменами, обычно относимая к галлюцинациям или бреду, наблюдаемая у Даниила, ставит перед психиатрами трудные вопросы квалификации этих феноменов и поднимает проблемы толкования психопатологических феноменов. Загадки, которые задает ученым случай Даниила, требуют изменения взгляда психиатров на некоторые психопатологические симптомы и их дифференциацию.

Даниил А., 19 лет. Обратился к неврологам с жалобами на судорожные приступы. Также сообщил об особых состояниях «раздвоения личности», наличие «второй сущности», раздражительность, тревожный сон.

Анамнез заболевания. Первые признаки заболевания сам пациент относит к возрасту шести лет. Однако не придавал этому большого значения и никому о своих переживаниях не рассказывал до 15-летнего возраста. Окружающие и родственники не замечали никаких странностей в поведении и высказываниях Даниила. Держал все «как бы в тайне», объясняя это страхом, что окружающие могут посчитать его «психом». Периодически на фоне боязни темноты и устрашающих сновидений просыпался с приступами тревоги и подолгу не мог уснуть. В начальные-средние школьные годы начал слышать «голос» внутри головы, вступать с ним в диалог. «Голос» имел преимущественно комментирующий характер, временами в трудных ситуациях оказывал поддержку, советовал, как «быть сильнее, жестче». В дальнейшем «голос» появлялся, но чаще всего в стрессовых ситуациях, когда Даниил испытывал страх, тревогу или беспокойство. В какой-то период времени происходил «переход «голоса» в зрительный образ: «он» представал в виде страшных физиономий, «жутких, обгорелых и полумертвых лиц». Обычно Даниил видел его боковым зрением. Несколько раз ощущал, что «словно оказывался в ином месте, в темной комнате, наедине с этим голосом – образом», вел с ним непонятное общение.

В этот же период присоединились состояния, которые Даниил описывает как «замену» своей личности на «иную сущность». Продолжительность таких состояний колебалась от нескольких часов до полутора суток. Рассказывает, что в эти периоды не управлял своим телом и действиями, видел все происходящее, как в фильме, и практически не мог контролировать себя. Также отмечает, что «вернувшись в свое тело», временами испытывал «провалы в памяти» на весь период «овладевания личностью». После выхода из подобного состояния испытывал боли распирающего характера, преимущественно по левой стороне тела. Считает, что эта «личность-сущность» не раз оказывала ему помощь, выручала в трудных ситуациях, помогала в конфликтах и драках. Приписывает ей такие качества, как «духовность, смелость», но временами выраженную агрессивность и конфликтность. Свое отношение к «сущности» считает неоднозначным, тяготится и «побаивается» ее появлений, но в то же время называет ее «защитником» («он мне как старший брат»).

В значительной степени все симптомы усугубились с 15 лет, когда Даниил получил тяжелую травму с разрывом мышц бедра и последующими многократными оперативными вмешательствами под общим наркозом и длительным периодом реабилитации. Травма была получена на уроке физкультуры в школе, когда при подъеме на канату Даниила потемнело в глазах, он потерял сознание и сорвался вниз. Каких бы то ни было судорог не отмечалось, сознание восстановилось быстро. Даниил переживал о своих перспективах в жизни, беспокоился о том, сможет ли полноценно ходить. Пришлось перейти на домашнее обучение, по этому поводу также сильно переживал: впереди предстояли выпускные экзамены. Эмоциональное состояние было неустойчивым: переживал вспышки гнева, плакал, ругался с родными. В этот период впервые появились судорожные сокращения с тоническим напряжением ног/ноги и выраженной болью. Данные состояния послужили поводом для обследования в неврологических детских стационарах, где был впервые предположен диагноз «эпилепсия». Затем у пациента появились другие пароксизмальные состояния. Одни из них проявлялись в виде двусторонних тонических судорог конечностей и всего тела с выраженной болезненностью, другие – с наличием клонических элементов в виде «тряски» тела и конечностей. Степень напряжения мышц во время повторявшихся приступов варьировала с развитием «перекоса» лица, опистотонусной позы, изгиба «мостиком». Все приступы протекали с полной сохранностью сознания, открытыми глазами, а также с возможностью понимания обращенной речи, ответов на вопросы. При этом речь была искажена, иногда полностью утрачивалась. Длительность приступов составляла от 30 минут до нескольких часов. После того как вызванная бригада скорой помощи вводила диазепам, приступ мог прекратиться, но вновь начаться через короткий промежуток времени. Приступы появлялись с периодичностью два-три раза в неделю. Мать пациента (медик по профессии) в последние месяцы «научилась обрывать» приступы внутривенным введением магнезии, причем приступ прекращался уже на первых секундах введения препарата и даже в значительном разведении его физиологическим раствором. После приступов несколько раз наблюдалась обездвиженность всех конечностей или одной стороны, отсутствие речи иногда в течение двух-трех дней. С подозрением на инсульт Даниил несколько раз госпитализировался в больницы. Проводилась РКТ головного мозга, в рамках которой наличие патологии мозга исключалось. Был направлен к детскому неврологу-эпилептологу с диагнозом «вегетативные кризы, церебрастения, синкопальные состояния». Эпилептолог предположил, что приступы носят эпилептический характер, и назначил конвулекс. На фоне приема конвулекса, со слов больного, появились эпизоды ночного снохождения, сочетавшиеся с нарушениями пищевого поведения: в таком состоянии шел к холодильнику и брал еду. В этот период значительно усилились имевшие место ранее психопатологические симптомы, которые пациент стал осознавать, он тяготился ими. Кроме того, появились страх и ощущения дежавю (он считал это «продолжением снов»). Стали возникать эпизоды злобности, раздражительности, которые объяснял наличием «второй сущности», которая живет в его теле.

На фоне приступов стал чаще слышать «голос», участились случаи «подмены» личностью-сущностью. На фоне глубоких переживаний, не зная, что делать, Даниил раскрылся перед матерью, рассказал, что уже многие годы слышит «голос», имеет общение с «личностью – Альтер эго», «вступил с ней в договор». Обеспокоенная мать настояла на консультации психиатра, и для обследования Даниил был госпитализирован в отделение психиатрической больницы. В стационаре часто давал эмоциональные реакции, плакал, жаловался на тревогу и беспокойство, ночами спал с пробуждениями. Трижды повторялись «судорожные приступы». Постепенно, по описанию, на фоне лечения (гидроксизин, флувоксамин, карбамазепин, фенобарбитал, депакин) «купировалась галлюцинаторная симптоматика». Был выписан с диагнозом «органическое расстройство личности в связи с эпилепсией, с частыми полиморфными пароксизмами и психотическими состояниями. Височная эпилепсия». После выписки психоневрологическое состояние не нормализовалось: сохранялись состояния «подмены личности», которые мать пациента считала «причудами». Именно поэтому она заставила Даниила пройти процедуру «изгнания бесов», которая не привела к исчезновению этих переживаний. Продолжали беспокоить стереотипные «судорожные приступы». Лечение антиконвульсантами в течение 3,5 года включало как монотерапию препаратами вальпроевой кислоты, карбамазепина в адекватных дозировках, так и в комбинации с использованием фенобарбитала и ламотриджина. На период настоящего наблюдения принимал в сутки: депакин хроно 2000 мг, ламотриджин 250 мг, фенобарбитал 200 мг. За весь период терапии снижения частоты приступов достигнуто не было. Многократно консультировался эпилептологами по поводу диагноза «фокальная эпилепсия в сочетании с органическим расстройством личности в связи с эпилепсией». Для уточнения диагноза проводились видео-ЭЭГ мониторинги, не обнаруживавшие эпилептиформную активность. Во время последнего ночного видео-ЭЭГ мониторинга был зафиксирован типичный для больного двигательный «эпилептический» пароксизм, не сопровождавшийся изменениями электрической активности мозга. Заключение: «Эпилептиформной активности на ЭЭГ за время проведенного исследования зарегистрировано не было. С учетом клинической картины вероятно наличие неэпилептического (диссоциативного) характера приступов». При настоящем обследовании больного по рекомендации невролога была проведена серия домашних видеосъемок приступов, которые выявили множественные признаки функционального (конверсионного) их характера. Больному во время периода наблюдения был объяснен характер его приступов, изменена схема терапии: постепенно произведена отмена фенобарбитала, депакина, уменьшена доза ламотриджина до 100 мг в сутки и увеличена доза флувоксамина до 150 мг. На этом фоне отмечалось значительное уменьшение частоты «судорожных» приступов до 1 раза в месяц. Однако Даниил по-прежнему «слышал голос», испытывал «подмены другой личностью-сущностью». До настоящего времени пациент находится в диспансерной группе наблюдения в психоневрологическом диспансере. Живет дома, редко выходит на улицу, тщательно опекается матерью. Круг интересов сузился до просмотра телепередач и онлайн-игр.

Переживает насчет своей несостоятельности, не имеет представления о будущем, в то же время считает себя больным, желает исправить имеющуюся медицинскую проблему

Анамнез жизни, со слов пациента, его матери и по данным медицинской документации. Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена. Пациент родился от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне раннего токсикоза. Родоразрешение проходило путем наложения акушерских щипцов – родился в асфиксии, 2 балла по шкале Апгар. Был выписан из роддома на десятый день в удовлетворительном состоянии. Рос и развивался в соответствии с возрастом. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. В возрасте 5-7 лет наблюдались сноговорения в форме простых бормочущих звуков и нечленораздельных слов. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, детские инфекции (корь, ветрянка). С раннего детства отмечались частые головные боли, плохая переносимость духоты, в связи с чем наблюдался у неврологов с диагнозом «резидуальная энцефалопатия». Всегда имел гиперстеническое телосложение, ожирение, существенного дискомфорта по этому поводу не испытывал. У эндокринологов не обследовался. Неоднократно получал черепно-мозговые травмы без потери сознания, переломы и растяжения в ходе драк и спортивных игр. Гемотрансфузии, туберкулез, венерические заболевания и гепатиты отрицает.

Детский сад посещал с двухлетнего возраста. Периодически, когда не хотел туда идти, начинал кричать, плакать, временами до рвоты, но только в присутствии матери. В коллективе детей удерживался, воспитателей слушался, но общался избирательно – с одним-двумя мальчиками. Заводилой и лидером не был, больше нравились спокойные игры. В утренниках участвовал: читал стихи, пел песни, радовался и получал удовольствие, когда на него смотрели, обращали внимание. По характеру был впечатлителен, раним, обидчив, раздражителен, иногда конфликтен со сверстниками. В среднюю школу пошел своевременно. В начальных классах учился хорошо, заметно больший интерес проявлял к гуманитарным дисциплинам. Начиная с пятого класса начал учиться несколько хуже, среди оценок чаще стали появляться тройки. В школьные годы так же, как и до этого, к общению со сверстниками стремился, но отношения с основной массой детей не ладились из-за заносчивого и обидчивого характера Даниила. В четвертом классе школы оказался в одном коллективе с «проблемными» детьми, вследствие чего неоднократно становился жертвой их нападок, но по-прежнему старался в случае чего «постоять за себя». В течение двух лет в ходе совместной работы школьного психолога и классного руководителя отношения между ним и другими учениками выровнялись.

В школе часто спорил с учителями из-за оценок, любил доказывать свою правоту. Считал, что имели место регулярные их занижения, несправедливые дисциплинарные взыскания и просто «недопонимание». На фоне такой ситуации в восьмом классе семьей было принято решение о переводе в другую школу. В новой школе ни с кем из сверстников дружбы не завел, много времени провел на домашнем обучении в связи с травмой ноги. Итоговую государственную аттестацию сдал удовлетворительно. После 9-го класса поступил в сельскохозяйственный техникум по специальности «землеустройство». Полноценно отучился лишь первый курс, на втором взял академический отпуск «по состоянию психического здоровья», в котором находится по настоящее время.

Из семейно-бытового анамнеза. Рос старшим ребенком в семье, в нормальных бытовых условиях. Есть младшая сестра, разница в возрасте 10 лет. По описанию пациента, мать – добрая, отзывчивая, временами чрезмерно опекающая, по профессии – лаборант-медик. Отец по характеру более холодный, отстраненный, но в целом понимавший сына. Всю жизнь работал инженером в командировочном режиме, в связи с чем участия в жизни семьи практически не принимал. В настоящее время родители находятся в разводе. Пациент проживает с матерью и сестрой, отношения дома ровные. Свободное от учебы время Даниил всегда больше проводил дома, помогая матери. Иногда гулял с небольшой компанией ребят: обсуждали учебу, фильмы, играли в футбол. Из самых любимых занятий – компьютерные игры. Последние несколько лет активно увлекается онлайн-играми, нередко проводит за ними всю ночь. В школьные годы некоторое время увлекался спортом, посещал секцию легкой атлетики, ходил на самбо и карате. Имел успехи, участвовал на некрупных соревнованиях, но из-за частых травм прекратил посещение данных кружков. Трудового стажа, опыта «подработок» нет. Приводов в полицию не имеет, к уголовной и административной ответственности не привлекался. Половое созревание с 13 лет, недлительное время испытывал симпатию к однокласснице, гулял с ней, ходили несколько раз в кино. Половой жизнью не живет, сексуального опыта не имеет. Алкоголь употребляет редко – в компании друзей на праздники. Толерантность ограничивается бутылкой пива, запои отсутствуют, в состоянии алкогольного опьянения практически не был. Курит табак с 15 лет, предпочитает «электронные сигареты». Наркотики, иные психоактивные вещества никогда не пробовал.

Психический статус. В начале встречи заметно волнуется, говорит о том, что ему сложно рассказывать о своих переживаниях во время консилиума, на котором присутствует несколько десятков врачей. Просит разрешения во время беседы не смотреть на аудиторию. В контакт вступает охотно, понимает значение проведения консилиума, но считает, что никакими лекарствами изменить его состояние невозможно. От ответов на некоторые вопросы отказывается, ссылаясь на то, что ему тяжело вспоминать и, кроме того, шутит, что «присутствующие врачи могут не выдержать, когда услышат подробности о его психопатологических состояниях». Подробно, но без избыточной детализации рассказывает о «судорожных приступах» и симптомах, их сопровождающих. Не настаивает, но склоняется к тому, что они практически всегда провоцируются стрессами и скандалами в семье. Отмечает, что после перехода на домашнее обучение частота приступов заметно уменьшилась. Приступы никогда не возникали в людных местах (в техникуме, на улице, в магазине) и могли появляться исключительно в домашних условиях. Семейную ситуацию Даниил характеризует как напряженную. Жалоб на периодически возникающие «замены личности» не предъявляет, рассказывает об этом как о факте своей жизни. Отношение к «заменам» и «голосам» двоякое: с одной стороны, утверждает, что вторая личность поддерживает его, защищает и позволяет выходить из сложных житейских ситуаций, с другой стороны, страшится, что не сможет контролировать поведение другой личности и она совершит что-то опасное. Вспоминает, как однажды около техникума к нему пристали неизвестные молодые люди и в него «вдруг вселился тот – другой»: ввязался в драку и помог справиться с нападавшими («сам бы я такого сделать не смог»). Характеризует себя как эмоционального, впечатлительного и застенчивого человека, но соглашается, что в последнее время стал раздражительным, особенно в общении с матерью и сестрой. Утверждает, что осознал происшедшее во время драки только после того, как увидел кровь на лице одного из нападавших и «понял», что это его «рук дело». Подробностей драки не помнил. Говорит о том, что в некоторых случаях может предвидеть появление приступа «замены личности». Как-то во время урока в техникуме, когда в аудитории был «неимоверный шум и гам», почувствовал тревогу и надвигающуюся «замену личности». Вышел из класса и обратился за помощью к медику. Выпил таблеткууспокоительного – состояние нормализовалось.

Демонстрирует желание разобраться в том, что с ним происходит. Появляющийся у него «голос» подробно не характеризует: то говорит, что это его «вторая сущность, имеющая более грубый голос и характер», то сообщает, что «голос» бормочущий. Не видит противоречий в изменениях этого феномена. Затрудняется с определением локализации «голоса», старается не уточнять, «слышит» ли «голос» извне или внутри головы. Упор делает на характеристике «второй сущности». Отношение к «голосу» и «второй личности» неоднозначное: с одной стороны, «уже привык» к нему, в то же время иногда тяготится состояниями «подмены другой личностью». Охотно и в деталях рассказывает о своих ощущениях в момент «замены». Отмечает, что подобные явления также случаются в ситуациях стресса, опасности, конфликтов. В периоды «овладевания» эта «сущность» может «кого-нибудь ударить», но инициатором конфликтов не является – в основном только «отвечает», «не дает в обиду». Рассказывает, что временами даже в спокойной обстановке «личность просится наружу», возникает подобное примерно раз в три дня, поскольку у Даниила со своим альтер эго такой уговор. Пояснить, что он понимает под термином «альтер эго», не может. Рассказывает, что иногда полностью забывает происходящее на момент «замены»: могут «всплывать» отдельные кадры уже после выхода из подобного состояния. Стоит отметить, что жалобы на данную симптоматику не носят тягостного для пациента характера: он озвучивает их изолированно от жалоб на судорожные пароксизмы и не видит между ними прямой связи.

Психически больным себя не считает, но и отвергает версию матери о происходящем как о «вселении в него бесов». С воодушевлением рассказывает о своем опыте экзорцизма. В момент, когда в беседе с психиатром была затронута эта тема, повернулся к аудитории врачей и с учительской интонацией рассказал о процедуре изгнания бесов. Сообщил, что под маминым давлением пришел на эту процедуру, хотя придерживается строгих научных взглядов. С ироничной интонацией рассказал, как вокруг него совершали «танцы с бубном», пытаясь избавить его от «замен личности». В момент, когда обращался к врачам с этой историей, не отмечалось ни стеснения, ни смущения, которые сопровождали беседу до тех пор.

Внимание концентрирует достаточно, память и интеллект не снижены, сознание ясное. Мышление логичное, последовательное, продуктивное, без ассоциативных нарушений. Речь грамотная. На вопрос о том, может ли он произвольно во время беседы с психиатром сделать так, чтобы произошла «замена» и он предстал в виде другой личности, сообщил, что такое невозможно: «это приходит самопроизвольно».

Консультация психолога. Работает в быстром темпе, инструкции усваивает и удерживает в процессе выполнения. Задания выполняет старательно, с заинтересованностью, при затруднениях использует помощь специалиста. В эксперименте – активное внимание с пониженной концентрацией с признаками истощаемое™ в нагрузочных пробах. По таблице Шульте: 54", 1'02", 1'02", 1'24". Механическая непосредственная память с легким снижением запоминания (из 10 слов: 4, 5, 5, 7, отсрочено – 5). В пиктограммах ассоциации в основном конкретно-атрибутивные, стандартные, в единичных случаях индивидуально-значимые, с адекватными объяснениями. Расположение рисунков упорядочено, рисунки пронумерованы с признаками органического симпто-мокомплекса. При исследовании мыслительной сферы (методики исключения предметов, классификация, сравнение понятий, простые аналогии) при доступности понимания сложных обобщений, наличия категориального уровня мышления, способности к абстрагированию обнаруживается опора на латентные признаки предметов («вентилятор лишний, а гвоздь, пчела и самолет от проводов работают»), в суждениях отражает своеобразную, надуманную сторону явлений, снижение уровня критичности мышления. При сравнении простых и сложных пар понятий руководствуется в основном существенными признаками и различиями по функциям, в отдельных парах понятий – латентными признаками («стакан – петух» – «оба в себя могут что-то вмещать, стакан жидкость, петух органы»; «бочка – бабочка» – «похожи по звучанию слов»). Способность к установлению логических взаимосвязей не нарушена, при образовании аналогий подбирает верные понятия, в установленных рамках. Переносный смысл пословиц, идиом на уровне метафор доступен. При объяснении смысла рассказа «Колумбово яйцо» дает качественные пояснения с пониманием сути. Последовательность событий по серии картинок умеренной сложности устанавливает верно, рассказ с пониманием смысла сюжета.

При доступности понимания сложных обобщений, наличии категориального уровня мышления, способности к абстрагированию проявляется нечеткость смысловых дифференцировок, надуманность суждений, недостаточность критичности в сочетании с пониженной концентрацией внимания с истощаемостью в краткосрочных пробах (при достаточном темпе работы в эксперименте), с легким снижением механической памяти при улучшении логико-смыслового запоминания. Профиль личность по MMPI: акцентуация по гиперстеническому типу, импульсивность, вспыльчивость и гневные реакции, нетерпимость к иным мнениям, упрямство, недоверчивость, подозрительность, протестность, сниженный фон настроения и неудовлетворенность сложившимися обстоятельствами, эмоциональная напряженность, вспышки враждебности.

Консультация невролога. Резидуальная энцефалопатия в виде частых вегетативных кризов, церебрастении, краниалгии, синкопальных приступов. Криптогенная фокальная эпилепсия? Консультация профессора-невролога. Функциональные (псевдоэпи-лептические) приступы у больного с возможными единичными эпизодами эпилептических приступов в анамнезе (?). ЭЭГ рутинная: очаговой медленноволновой и эпилептиформной активности на момент записи не зарегистрировано. МРТ головного мозга: все мозговые структуры, желудочковая система, белое и серое вещество без патологии. МРА артерий головного мозга: данных за патологические изменения интракраниальных артерий не выявлено. Вариант развития Виллизиева круга (не замкнут). Консультация офтальмолога. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Обсуждение

Клинический случай Даниила А. представляет сложности не только в плане диагностики конкретного психического расстройства по МКБ-10, но и в ракурсе точной квалификации выявленных психопатологических феноменов. Сходные трудности возникли и у неврологов, анализировавших механизмы развития судорожных пароксизмов. Вся клиническая картина заболевания пациента может быть разделена на две группы симптомов: пароксизмальные двигательные нарушения и шизофреноподобные расстройства. Предполагалось, что в рамках диагностического поиска эти две группы симптомов могут быть и связаны между собой, и представлять независимые друг от друга феномены.

Известно, что для психиатров дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических (функциональных, диссоциативных) пароксизмов строится на так называемой негативной диагностике – диагноз функциональных расстройств выставляется только в случае исключения неврологами «органической» основы [5]. Как показал анамнестический и видеоанализ особенностей протекания пароксизмов, в его структуре отсутствовали критерии, позволявшие отнести их к кругу истинно эпилептических. К эпилептическим были отнесены: высокая продолжительность приступов, сохранность сознания во время «судорожных генерализованных» пароксизмов, вычурность двигательных феноменов, приступа с наличием в том числе «мостика» и опистотонусной позы, быстрое купирование с помощью лекарств, не способных приводить к прерыванию эпилептических пароксизмов. Данные видео-ЭЭГ мониторинга приступа позволили сделать заключение о «неэпилептическом» (функциональном, диссоциативном) характере пароксизмов. Последующая отмена значительной части противоэпилептической терапии и образовательная беседа с больным относительно характера приступов также дополнили предположение о функциональном происхождении последних.

Значительные сложности возникли при анализе психопатологических особенностей, носящих шизофреноподобный характер. К феноменам, требовавшим четкой психиатрической трактовки, относились жалобы на «голоса» и утверждения пациента, что в нем периодически происходит «замена [его] личности», появляется «вторая сущность», его альтер эго. Описания Даниилом «голосов» носило неоднозначный характер: он не утверждал, что «слышал голос», а говорил, что тот у него возникает в ситуации, когда он «ведет со своим Альтер эго внутренний диалог», и не считал, что этот «голос» принадлежит конкретному постороннему живому человеку или существу. При этом пациент утверждал, что «голос, принадлежавший другой его сущности», отличался от его собственного грубым звучанием и резкостью. Он не мог и не стремился локализовать источник «голоса», поскольку считал, что это его собственный, но немного искаженный голос. То есть психопатологический анализ не позволяет утверждать, что в клинической картине заболевания пациента Даниила присутствуют вербальные истинные или псевдогаллюцинации. Они не обладали ни характером реальности, ни параметром «сделанности», а пациент не утверждал, что слышал их звучание. Данный феномен можно было трактовать как галлюциноиды [6]. По мнению В.И. Крылова [7], галлюциноиды не «вписываются» в реальную действительность, при них отсутствует чувство сделанности или наведенности, а отношение больных к образам критическое, с пониманием их нереальности. При них нередко происходит смешение понятия «звучание (собственных) мыслей» и «голоса». Этому феномену была посвящена работа В.М. Бехтерева «О слышании собственных мыслей» [8], в которой автор утверждал, что «галлюцинации слуха есть не что иное, как патология мышления, что галлюцинации возникают при фиксации больного на собственных мыслях» и что «если внимание больного сосредоточивается на собственных мыслях, то слуховой отзвук, превращающийся в галлюцинаторный образ, апперцептируется вслед за апперцепцией мыслей больного, и тогда больной слышит лишь повторение собственных мыслей». Высказывалась точка зрения о связи внутренней речи с вербальным галлюцинозом [9], и указывалось, что феномен inner hearing (внутренняя речь) может предрасполагать к вербальному галлюцинозу [10]. В этом ряду особо выделяется понятие «вербальное воображение», родственное понятию «внутренняя речь» [11], которое, в свою очередь, близко к вербальному галлюцинозу, но им не является [12].

По мнению A. Moskowitz, D. Corstens [13], «слышание голосов следует рассматривать как диссоциативный опыт, который при некоторых условиях может иметь патологические последствия. Другими словами, хотя голоса могут возникать в контексте психотического расстройства, их не следует однозначно считать психическим расстройством».

Другой феномен – утверждения пациента о том, что в нем периодически происходит «замена [его] личности», появляется «вторая сущность», его «альтер эго» – требовал дифференциации между понятиями «бред» и «бредоподобные фантазии». Если предположить, что клиническую картину заболевания Даниила представлял бред, то это мог быть только бред метаморфозы, для подтверждения которого требовались доказательства наличия убежденности пациента в том, что он превращен не по своей воле в какое-либо животное, птицу, мифическое существо или даже в неодушевленный предмет. Данный вид бреда относится к кругу чувственных, возникает остро, нередко сочетается с синдромом Кандинского – Клерамбо, не может проявляться изолированно от других форм бреда и возникать пароксизмально [14]. Следовательно, утверждения Даниила о том, что в нем периодически происходит замена одной его личности другой, не могут быть признаны бредом (паранойей). В психиатрической литературе «бредоподобные фантазии» понимаются как небредовые причудливые фантастические идеи [15], иногда обозначаемые термином «патологическое фантазирование», а в анализируемом случае Даниила А. «симптомом перевоплощения». Бредоподобное фантазирование причисляется к псевдологии, а не к бредовым синдромам [16].

Таким образом, клиническая картина заболевания Даниила А., внешне проявляющаяся шизофреноподобной симптоматикой, не соответствует критериям диагностики параноидной шизофрении, а совпадает с диагностическими критериями расстройства множественной личности (по МКБ-10, F44.81) или диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ). К таким критериям относятся: а) существование двух или более различных личностей внутри индивида, когда только одна из них присутствует в конкретное (данное) время; б) каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида; в) имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, по масштабам превосходящая обычную забывчивость. В клинической картине заболевания пациента Даниила ДРИ сочеталось с диссоциативными двигательными нарушениями (псевдоэпилептическими пароксизмами).

Как уже упоминалось выше, одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной психиатрии следует признать проблему возможности появления психотических симптомов в структуре непсихотических расстройств [4]. В этом отношении диссоциативное расстройство идентичности (расстройство множественной личности, ДРИ) являет собой яркий пример подобной психопатологической загадки. Большинство исследователей сходятся в том, что появление при этом расстройстве галлюцинаций и бреда признается скорее правилом, чем исключением [17—36]. Ученые описывают одни и те же симптомы, но обозначают их разными терминами – галлюцинациями и бредом или галлюциноидами и бредоподобными фантазиями, как это сделано нами при анализе клинического случая Даниила А. При этом следует согласиться с большинством авторов в том, что дифференциальная диагностика ДРИ с шизофренией и некоторыми другими психическими расстройствами – непростая задача [37-39]. Наименее же трудной становится дифференциация ДРИ с так называемой височной эпилепсией (в МКБ-10 и МКБ-11 в психиатрическом понимании отсутствует). Для нее характерны эпизодические пароксизмальные психозы, строго по времени совпадающие и замещающие двигательные эпилептические пароксизмы. В случае Даниила диагноз «эпилепсия» был отвергнут, а псевдопсихотические симптомы не имели типичных для височной эпилепсии характеристик.

Одним из принципиальных в плане судебно-психиатрической оценки признается вопрос о том, относится ли ДРИ к непсихотическому или психотическому уровню психических расстройств [30,40]. Известно, что американские суды, впервые столкнувшись с необходимостью решать вопрос о вменяемости обвиняемых с ДРИ, практически полностью полагались в этом деле на заключение специалистов в области психического здоровья, результатом чего стало несколько судебных решений о признании обвиняемых с ДРИ невменяемыми. Позже американские суды стали строже подходить к вопросу о допустимости в качестве доказательств заключений психиатров о наличии у обвиняемого признаков ДРИ, и в особенности о психическом состоянии обвиняемого в период совершения им уголовно наказуемых деяний [41].

В. L. Brand и соавт. [42] высказались категорически против мифов, возникших вокруг ДРИ. С их точки зрения, ДРИ – сложное посттравматическое расстройство развития, для понимания которого имеется авторитетная исследовательская база, но остается ряд неверных концепций об этом расстройстве. К ним причислены: 1) убеждение, что ДРИ – это причуда; 2) убеждение, что ДРИ в основном диагностируется в Северной Америке и что наблюдается гипердиагностика расстройства; 3) убеждение что ДРИ встречается редко; 4) убеждение, что ДРИ является ятрогенным, а не травматически обусловленным расстройством; 5) убеждение, что ДРИ – та же сущность, что и пограничное расстройство личности; 6) убеждение, что лечение ДРИ вредно для пациентов.

В связи с вышеперечисленным ставился вопрос о необходимости разграничивать истинное ДРИ от ложного [43], сформированного под влиянием «необычности» и популярности в массовой культуре. Некоторые авторы до настоящего времени относят ДРИ к «модным» психическим расстройствам, значимость и представленность которых в психиатрической практике кажутся им существенно преувеличенными [44]. Основанием для того, чтобы считать ДРИ модным диагнозом, стали статистические данные о том, что в период с 1922 по 1972 г. было зарегистрировано менее 50 случаев ДРИ, в то время как к 1990 г. – уже 20 тыс. случаев [45]. Данный процесс был назван «эпидемией психической болезни», приводящей к вовлечению значительных финансовых средств, созданию специализированных лечебных учреждений и появлению множества самопровозглашенных экспертов [41].

По мнению I. J. Pietkiewicz и соавт. [43], можно выделить пять критериев отличия ложноположительного ДРИ от истинного: 1) одобрение наличия у себя диагноза и идентификация своих симптомов с ним; 2) использование понятия диссоциативных частей личности для оправдания путаницы в самоидентификации и конфликтующих эго-состояний; 3) полученные знания о ДРИ влияли на клиническую картину; 4) ДРИ становится поводом для привлечения внимания и важной темой для обсуждения с другими; 5) исключение диагноза ДРИ ведет к разочарованию или гневу пациента. Перечисленные критерии нельзя признать достоверными, поскольку они носят субъективный характер.

Таким образом, клинический случай редко встречающегося расстройства множественной личности (диссоциативного расстройства идентичности) у 19-летнего пациента Даниила А. позволяет в очередной раз отметить общую для современной психопатологии проблему возможности диагностирования психотических расстройств в рамках непсихотических патологий. Кроме того, отмеченные клинические особенности случая ставят вопрос о необходимости четкой дифференциации галлюцинаций с галлюциноидами, бредом с бредоподобными фантазиями. Это позволит избежать диагностических ошибок.

Литература

1. RibolsiM., Fiori NastroF., PelleM. et al. Recognizing Psychosis in Autism Spectrum Disorder. Front. Psychiatry. 2022; 13: 768586. doi: 10.3389/fpsyt.2022.768586

2. Savero N., Aji, A. R, Alim A. H. et al. Hallucination in Patients with Borderline Personality Disorder. Journal of Psychiatry Psychology and Behavioral Research; 2022; 3 (1): 40-42. DOI: 10.21776/ ub.jppbr.2022.003.01.10.

3. Hayward M., Jones A.-M., Strawson W. H. et al. A cross-sectional study of auditory verbal hallucinations experienced by people with a diagnosis of borderline personality disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 2022; 29 (2): 631-641. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1002/cpp.2655 (дата обращения: 30.01.2023).

4. Менделевич В. Д., Гатин Ф. Ф., Хамитов Р. Р. и др. Психотические симптомы при непсихотических расстройствах: ошибки диагностики или новая реальность? // Неврологический вестник. 2022; 2: 5-12. [Электронный ресурс] URL: https://doi. org/10.17816/nb!08655 (дата обращения: 30.01.2023).

5. Кутлубаев М. А., Менделевич В. Д., Дюкова Г. М. и др. Проблема коморбидности эпилепсии и психогенных пароксизмов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020; 120 (5): 138-145. doi: 10.17116/jnevro2020120051138.

6. Рыбальский М. И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983. 304 с.

7. Крылов В. И. Психопатологическая квалификация и диагностическое значение нарушений чувственного познания (галлюцинации, псевдогаллюцинации, галлюциноиды). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 4-9.

8. Бехтерев В. М. О слышании собственных мыслей. Антология избранных тестов отечественных психиатров. М.: Городец, 2016. 368 с.

9. Шишковская Т. И. Внутренняя речь: размытая грань между патологией и нормой. PsyAndNeuro. Психиатрия & Нейронауки. 2020. [Электронный ресурс] URL: http://psyandneuro.ru/stati/ private-speech/ (дата обращения: 30.01.2023).

10. Alderson-Day В., Fernyhough С. Inner speech: development, cognitive functions, phenomenology, and neurobiology. Psychological bulletin. 2015; 141 (5): 931-965. doi: 10.1037/bul0000021.

11. Price C. J. A review and synthesis of the first 20 years of PET and fMRI studies of heard speech, spoken language and reading. Neuroimage. 2012; 62 (2): 816-847. doi: 10.1016/j.neuroimage.2012.04.062

12. Менделевич Д. M. Вербальный галлюциноз. Казань, 1980. 246 с.

13. Moskowitz A., CorstensD. Auditory hallucinations: Psychotic symptom or dissociative experience? Journal of Psychological Trauma. 2007; 6 (2-3): 35-63. [Электронный ресурс] URL: https:// doi.org/10.1300/J513v06n02_04 (дата обращения: 30.01.2023).

14. МенделевичВ. Д. Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии. М.: Городец, 2016.128 с.

15. Пятницкий Н.Ю. Синдром «бредоподобного фантазирования» в концепции К. Бирнбаума // Журнал неврологии и психиатрии. 2016. 10: 76-81. doi: 10.17116/jnevro201611610176-81

16. Кравченко И. В. Синдром фантазирования у детей: клиника, динамика, систематика: Дис.... канд. мед. наук. СПб., 2021.155 с.

17. ПатнемФ. В. Диагностика и лечение расстройства множественной личности // Журнал Практической Психологии и Психоанализа. 2004; 1. [Электронный ресурс] URL: https:// psyjournal.ru/articles/diagnostika-i-lechenie-rasstroystva-mno-zhestvennoy-lichnosti (дата обращения: 30.01.2023).

18. Longden Е., Branitsky A., Moskowitz A. et al. The Relationship Between Dissociation and Symptoms of Psychosis: A Metaanalysis. Schizophrenia Bulletin. 2020; 46 (5): 1104-1113. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1093/schbul/sbaa037 (дата обращения: 30.01.2023).

19. Nesbit A., DorahyM.J., Palmer R. et al. Dissociation as a Mediator Between Childhood Abuse and Hallucinations: An Exploratory Investigation Using Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia Spectrum Disorders. J Trauma Dissociation. 2022; 23 (5): 521-538. doi: 10.1080/15299732.2022.2064579.

20. Martinez A. P., DorahyM.J., Nesbit A. et al. Delusional beliefs and their characteristics: A comparative study between Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia Spectrum Disorders. Journal of Psychiatric Research. 2020; 131 (7): 263-268. DOI: 10.1016/j. jpsychires.2020.09.015.

21. Ross C. A. Voices: Are They Dissociative or Psychotic? J Nerv Ment Dis. 2020; 208 (9): 658-662. doi: 10.1097/NMD.0000000000001206.

22. Dorahy M. J. Shannon C., SeagarL. et al. Auditory hallucinations in dissociative identity disorder and schizophrenia with and without a childhood trauma history: similarities and differences. J Nerv Ment Dis. 2009; 197 (12): 892-8. doi: 10.1097/NMD. 0b013e3181c299ea.

23. Moskowitz A. Commentary on «Dissociation and Psychosis in Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia» (Laddis & Dell). Journal of Trauma & Dissociation. 2012; 13 (4): 414-417. DOI: 10. 1080/15299732.2011.621017.

24. Antje A., Reinders T. S., VeltmanD.J. Dissociative identity disorder: out of the shadows at last? The British Journal of Psychiatry. 2021; 219: 413-414. doi: 10.1192/bjp.2020.168.

25. Короленко Ц. П., Дмитриева H. В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии. Новосибирск, 2006. 437 с.

26. Корень Е. В., Куприянова Т. А., Пономарева К. И. и др. Диссоциативное расстройство идентичности: психологический конструкт или клиническая реальность (наблюдение из практики детской психиатрии) // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2020; 20 (3): 58-64.

27. DorahyM.J., HuntjensR.J.C., MarshR.J. et al. The Sense of Self Over Time: Assessing Diachronicity in Dissociative Identity Disorder, Psychosis and Healthy Comparison Groups. Front. Psychol. 2021; 12: 620063. doi: 10.3389/fpsyg.2021.620063.

28. Gauld C., Espi P, Revol O. et al. Explanatory hypotheses of the ecology of new clinical presentations of Dissociative Identity Disorders in youth. Front. Psychiatry. 2022; 13: 965593. doi: 10.3389/fpsyt.2022.965593.

29. Агарков В. А. Диссоциация и пограничное расстройство личности. Консультативная психология и психотерапия. 2014; 81 (2): 10-37.

30. PetrieD. Dissociation, Dissociative Disorders and Partial Psychosis. Open Journal of Medical Psychology. 2022; 11: 243-253. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.4236/ojmp.2022.114018 (дата обращения: 30.01.2023).