Читать книгу Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии - В. Д. Менделевич - Страница 4

Одним из важных параметров, на которых основывается диагностика психического состояния человека, является «речевая продукция». Диагност должен анализировать скорость, темп, стиль речи, ее связность, артикуляцию, богатство или бедноту словарного запаса и некоторые иные признаки. Известно, что при различных патологических состояниях речь изменяется, и на основании специфики речи можно предполагать наличие разных по генезу заболеваний. В норме речь обычно характеризуется нормальной для ее понимания скоростью, темпом, связностью, артикулированием, словарным запасом. Можно отметить следующие особенности речи – первичные речевые (устные и письменные) феномены, позволяющие проводить диагностику психического состояния.

Стили и феномены устной речи

Замедление скорости речи. В норме у одного и того же человека скорость речи носит умеренный характер (хотя и в силу темпераментальных особенностей может быть различной по скоростной характеристике). Замедление речи обычно появляется в связи со снижением настроения в виде тоски, печали, грусти или иных признаков депрессии. Если замедленность речи достигает уровня симптома, то она обозначается термином брадифразия. Брадилалией называется замедленность речи, обусловленная затруднениями артикуляции вследствие поражения бледного шара и черного вещества головного мозга или мозжечка.

Ускорение речи. В норме ускорение речи может отражать хорошее приподнятое настроение. Максимальное ускорение речи, сопровождающееся нарушением ее связности обозначается логореей. Логорея – это неудержимость речи больного, сочетающаяся с ее быстротой и многословием. Часто логорея является признаком маниакального синдрома, сопровождающегося резко патологически повышенным настроением и психомоторной расторможенностью. Синонимом логореи является тахилалия – нарушение речи в форме выраженного многословия или резко ускоренного темпа речи.

Вычурная речь. Характеризуется использованием необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов. Вычурная речь обычно сопровождается манерной жестикуляцией и гримасничаньем. Она может сочетаться с высокопарностью. В норме может носить осознанный и целенаправленный характер (например, при декламировании стихов). Помимо этого она может отражать стремление подобным способом привлечь к себе внимание, и в таком случае входить в структуру истерического характерологического радикала. Использование в речи неологизмов также может отражать целенаправленное профессиональное экспериментирование с языком или быть признаком нарушений мышления, встречающихся при шизофрении.

Монотонная речь. Характеризуется отсутствуем или крайне незначительными изменениями интонаций. Обычно сопровождает апатический синдром и эмоциональное обеднение. Помимо этого наблюдается при некоторых болезнях нервной системы (например, паркинсонизм и др.). Иногда обозначается термином интонационная афазия.

Обстоятельная речь. Характеризуется склонностью говорящего подробно излагать в своем рассказе маловажные несущественные детали, затрудняющие понимание цели высказываний. Обстоятельная речь в норме может отражать выработанный в процессе воспитания или профессионального обучения специфичный речевой стереотип. Кроме этого, она может встречаться у лиц с эпилептоидными чертами характера, а также быть симптомом органического поражения головного мозга и эпилепсии. В крайнем выражении обстоятельная речь проявляется в виде персеверативной речи – расстройстве, при котором отмечается многократное повторение человеком одного и того же слова или оборота речи, сопровождающимся затруднением в подборе других слов и оборотов, требуемых для продолжения речи.

Слащавая речь. Характеризуется вкрадчивой интонацией, склонностью говорящего употреблять уменьшительные формы слов и шаблонные хвалебные обороты. В норме может отражать целенаправленную речевую практику. Встречается при некоторых личностных расстройствах (истерическом, эпилептоидном), а также при эпилепсии.

Детская речь. У взрослого характеризуется признаками речи ребенка – шепелявостью, сюсюканьем, картавостью. Сопровождается специфичной мимикой и жестами. В норме может отражать речевой стереотип. В рамках психопатологии обозначается термином пуэрильная речь. В отличие от детской речи, наблюдаемой в норме, отмечаются более выраженные изменения, вплоть до упоминания себя в третьем лице. Обычно возникает неожиданно после острой психической травмы, сопровождается нарушением сознания, ориентировки и сочетается с типичным для ребенка поведением. Встречается в рамках невротических и связанных со стрессом расстройствах.

Косноязычие. Характеризуется неправильным произношением отдельных звуков (пропуском, искажением или заменой другим звуком) или неумением складно говорить. В норме может отражать педагогическую запущенность, примитивизм, а также снижение лингвистических способностей. В случае распознавания косноязычия как симптома обозначается термином дислалия или называется олигофазической речью. Наблюдается при умственной отсталости, деменции. Возможно нарушение речи в виде употребления сходных по звучанию, но не подходящих по смыслу слов, обозначаемое акатафазией. Кроме этого у детей встречается алалия – отсутствие (или дефект) активной речи или ее восприятия при нормальном слухе и интеллекте, обусловленное недоразвитием речевых областей больших полушарий головного мозга или их поражением во внутриутробном либо раннем постнатальном периоде.

Речь взахлеб. Характеризуется ускорением речи с расстройством плавности, что уменьшает понятность речи. Включает в себя неустойчивость и дизритмию с резкими всплесками, включающими нарушения фразирования. Встречается в норме в случаях повышенной эмоциональной вовлеченности в речевую ситуацию. В рамках психопатологии может быть психогенно или органически обусловленной.

Зеркальная речь. Характеризуется повторением слов, услышанных от окружающих. Может отражать целенаправленную речевую практику, а также наблюдаться при органических заболеваниях головного мозга, шизофрении. В последнем случае она обозначается термином эхолалия.

Скандированная речь. Характеризуется медленным произношением фраз с раздельным произношением отдельных слогов и слов. В норме может проявляться в митинговой речи. Наблюдается как симптом поражений мозжечка. Считается характерным симптомом рассеянного склероза.

Витиеватая речь. Характеризуется сложным (витиеватым), многословным построением речи с использованием множества эпитетов, прилагательных. В норме может носить целенаправленный характер (привлечь внимание, ошеломить, удивить, расположить, извлечь выгоду) и проявляться в виде витийства, краснобайства, демагогии. В психопатологии проявляется симптомом резонерства, характеризующегося бесплодным (бесцельным) мудрствованием со склонностью к витиеватости и утрате целенаправленности и продуктивности. Резонерство считается признаком шизофрении.

Отсутствие речи (немота). Характеризуется отсутствием речевого контакта с окружающими при сохранении возможности произношения. Может быть в норме как вариант реакции на внешнюю психотравмирующую ситуацию. В психопатологическом варианте представлена мутизмом, который может быть признаком кататонического синдрома при шизофрении или диссоциативного (конверсионного) расстройства. При олигофазии речевая активность характеризуется склонностью к понижению. Человек способен обходиться без речевого контакта длительное время (наблюдается при поражениях головного мозга, чаще лобной доли доминантного полушария, и при некоторых психических болезнях).

Избирательная речь. Характеризуется тем, что речевой контакт человек устанавливает лишь с определенными людьми (например, ребенок только с матерью), что может в норме быть отражением конфликтной ситуации. Припатологическом варианте (элективном мутизме) нередко внешние факторы не играют существенной роли. Встречается при невротических расстройствах и шизофрении.

Невнятная, сбивчивая (бессвязная) речь. Нарушение связности речи может носить различный характер. Могут нарушаться логические связи в предложениях или грамматическая связь между словами. Может нарушаться произношение. У психически здорового человека речь может быть невнятной в силу речевой практики или из-за дефектов органов, формирующих речь (язык, небо, ротовая полость). Все расстройства, которые проявляются невнятной (бессвязной) речью, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Нарушения грамматики

Афазия – нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного полушария головного мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.

А. амнестическая – А., проявляющаяся нарушением способности называть предметы при сохраненной возможности их охарактеризовать, при подсказывании начального слога или буквы больной вспоминает нужное слово.

А. вербальная – А. моторная.

А. моторная – А., проявляющаяся нарушением активной речи при сохранении понимания устной и письменной речи.

А. моторная корковая – А. м., проявляющаяся нарушением устной речи (включая и внутреннюю речь), чтения и письма, обусловленная поражением коры речевой зоны лобной доли доминантного полушария головного мозга.

А. моторная субкортикальная – А. м., проявляющаяся нарушением устной речи при сохранности внутренней речи, чтения и письма; обусловлена поражением белого вещества непосредственно под моторно-речевой зоной коры доминантного полушария головного мозга.

А. моторная транскортикальная – А. м., проявляющаяся нарушением активной речи и письма при сохранности возможности повторения обращенной речи и переписывания текста, обусловленная поражением проводящих путей между моторно-речевой зоной коры доминантного полушария и другими областями коры головного мозга.

А. моторная чистая – А. м. субкортикальная.

А. номинативная – А. амнестическая.

А. оптическая – А., проявляющаяся утратой способности называть предметы при их зрительном восприятии и сохранением возможности их называть при ощупывании.

А. проводниковая – А. м., проявляющаяся нарушением возможности повторения слов и предложений при менее значительном нарушении активной речи и сохранности понимания обращенной речи, обусловлена поражением белого вещества проводящих путей между слуховой и моторной речевыми зонами коры головного мозга.

А. семантическая – сенсорная А., проявляющаяся нарушением понимания сложных логико-грамматических соотношений и связанных с ними мыслительных операций при достаточной сохранности понимания значений отдельных слов, наблюдается при поражении коры теменно-затылочных отделов доминантного полушария головного мозга.

А. сенсорная – А., проявляющаяся утратой способности понимания речи.

А. сенсорная корковая – А. с. с вторичным нарушением экспрессивной речи (логорея, вербальные парафазии). Наблюдается при локализации очага поражения в заднем отделе верхней височной извилины коры доминантного полушария головного мозга.

А. сенсорная субкортикальная – А. с. с нарушением понимания устной речи и невозможностью повторения сказанных больному слов и письма под диктовку при сохранности экспрессивной устной и письменной речи и понимания прочитанного, наблюдается при поражении белого вещества головного мозга непосредственно под сенсорной речевой зоной доминантного полушария головного мозга.

А. сенсорная транскортикальная – А. с, проявляющаяся нарушением понимания устной речи при сохранности возможности повторения сказанного другим лицом, списывания и письма под диктовку, наблюдается при поражении проводящих путей между задней и средней частью верхней височной извилины (зона Вернике) и другими областями коры головного мозга.

А. синтаксическая – А., проявляющаяся расстройством устной речи (аграмматизм, парафазии), нарушением понимания смысла слов, жаргонафазией при относительной сохранности письма.

А. смешанная – А., характеризующаяся сочетанием отдельных проявлений моторной и сенсорной А.

А. темпоропариетальная – сенсорная, чаще всего семантическая А., наблюдающаяся при поражении задних отделов нижней теменной дольки и височной доли доминантного полушария головного мозга.