Читать книгу Tratados hipocráticos VI. Enfermedades. - Varios autores - Страница 5

INTRODUCCIÓN

Los libros de «Enfermedades» y el «Corpus Hippocraticum»

Sabido es que lo que conocemos con el nombre de Corpus Hippocraticum consiste en un conjunto muy heterogéneo de escritos de tema médico que diversas circunstancias históricas, mal conocidas, llevaron a que en un momento dado aparecieran formando parte de una misma colección ¹ . Desde muy antiguo se trata de poner orden en esta amalgama de escritos de muy diversa naturaleza y, aunque se ha introducido mucha luz en la llamada «cuestión hipocrática», la verdad es que hay muy pocas afirmaciones que no sean objeto de polémica en los estudios actuales sobre el Corpus . Una de esas verdades incuestionables es que los escritos no son la obra de un solo autor y, desde luego, que tampoco pertenecen a una misma época. Otra verdad evidente es que ni siquiera como obras literarias, que teóricamente hubieran podido adscribirse a un «género científico», pueden considerarse unitariamente. En este sentido la colección se compone de tratados con una cuidada ejecución literaria; de otros, que son meras colecciones de notas mal redactadas; otros, puras historias clínicas; otros, que parecerían libros de texto para estudiantes; y otros, en fin, muy oscuros y, aparentemente, escritos sólo para iniciados.

De los tratados que presentamos en este volumen con el nombre genérico de Enfermedades se puede decir que tienen las suficientes cosas en común como para poderlos adscribir a una misma escuela, y si no se quiere hablar de escuela, como parece ser la tendencia actual, al menos es evidente que todos ellos responden a un área común en cuanto a la práctica de la medicina. De las once clases en que dividió el Corpus , Littré sitúa nuestros escritos —Sobre las enfermedades I, II, III (en adelante Morb. I, II, III) y Sobre las afecciones internas (Int.) — en la cuarta clase, junto a Úlceras; Fístulas; Hemorroides; Enfermedad Sagrada; Sobre los aires, aguas, lugares; Lugares en el hombre; Sobre el arte; Sobre la dieta; Afecciones; El parto de siete meses y El parto de ocho meses , según un criterio de clasificación que le lleva a entender este grupo como «escritos que, desprovistos de testimonios suficientes para ser atribuidos a Hipócrates, llevan sin embargo el sello de la escuela de Cos, y deben ser considerados como obras de discípulos que le han sucedido muy próximos a él» ² .

El tratado Sobre las afecciones internas no es citado por Erotiano y fue claramente negado como de Hipócrates por Galeno, que ya conoce el libro con variados títulos ³ . Fue atribuido por Foes, en el s. XVI , a Eurifonte, médico cnidio. De otra parte, los escritos trasmitidos por la antigüedad, dentro del CH , con el nombre de Sobre las enfermedades son en realidad cuatro, pero el hecho es que nunca fueron admitidos por los críticos antiguos con el orden I, II, III, IV, sino que este último pertenece manifiestamente a otra clase distinta de tratados ⁴ . Erotiano señala sólo dos libros Perì noúson que en nuestras ediciones se llaman II y III. En las ediciones antiguas era frecuente la confusión entre los diferentes libros de las Enfermedades, Afecciones internas y Afecciones ⁵ . Incluso hablan de un Primer libro menor de las Enfermedades que no parece responder a ninguno de los conservados. En suma, hay cinco libros de Enfermedades citados por Galeno: responden a nuestros Morb. I, II, III e Int ., más uno perdido. De ninguno de ellos Erotiano y Galeno admiten que sea de Hipócrates. De Morb. II ya Galeno piensa que puede atribuirse a un autor de Cnido, por comparación de algún pasaje de este escrito con un fragmento de Eurifonte al que se le atribuían en la antigüedad las Sentencias Cnidias ⁶ . El tercer libro no puede separarse de Morb. II . No hay rastro en Galeno de referencias al libro que más tarde se llamó Morb. IV y que actualmente no se duda de que forma grupo con los escritos Sobre la generación, Naturaleza del niño , etc.

La escuela cnidia

Fue Ilberg ⁷ quien realmente comenzó las investigaciones en profundidad sobre una escuela cnidia hipotéticamente representada en el Corpus por un grupo de tratados entre los que básicamente se encuentran los que en este volumen se traducen. Ilberg siguió la pista de varios tratados de la colección que tanto en forma, como en contenido, mostraban grandes paralelismos y semejanzas, y tratando de dar explicación a tales afinidades, logró reunir una serie de argumentos que probaban que algunos escritos podían remontar, en último término, a un modelo común: dicho modelo constituiría, en su opinion, la obra fundamental de la escuela cnidia ⁸ . Así, las aludidas Sentencias Cnidias (= Sent. Cn.) , obra médica no conservada, a la que hace referencia ya un escrito antiguo del Corpus, Régimen de las enfermedades agudas ( = Acut.) , y de las que Galeno y Rufo de Éfeso han conservado fragmentos, se convirtió en el punto de referencia obligado para todo aquel que se decantaba por una distinción entre escritos de Cnido y escritos de Cos.

Pero los estudios sobre los tratados cnidios empiezan a cobrar auge con la monografía de Jouanna ⁹ en la que se intenta hacer una reconstrucción de la escuela y en la que, partiendo de algunas redacciones paralelas, en especial la que se detecta en la primera parte de Morb. II , el autor aborda un análisis en profundidad de los tratados Morb. I, II, III, Int. y Afecciones (=Aff.) llegando, incluso, a poder ofrecer una cronología relativa de dichos escritos. En opinión de Jouanna hubo una evolución dentro de la escuela a partir de las Sent. Cn . que debió de ser el modelo para los demás tratados: un primer estadio estaría en la doble redacción que se encuentra en los caps. 12 y ss. de Morb. II ¹⁰ , a la que seguirían la primera parte de esa misma obra y el tratado Int ., siendo Morb. III, I , y Aff ., en este orden, la etapa más reciente de la escuela. Por su parte y cronológicamente al mismo tiempo, Grensemann ¹¹ hace también un estudio muy importante sobre los tratados cnidios, tratando de reconstruir igualmente la etapa más antigua de la escuela, pero su punto de partida está en el otro grupo grande de escritos cnidios: los ginecológicos ¹² . También se ocupa de Morb. II, III , y de Int ., pero no tiene en cuenta ni a Morb. I , ni a Aff .

A partir de los autores hasta ahora mencionados son muchos los estudios de detalle que han ido surgiendo sobre los escritos de la escuela cnidia; sin embargo, lo más llamativo es lo rápidamente que surgieron las voces contrarias a una escuela de Cnido. Es más, fue ya en 1973, antes de publicarse la tesis de Jouanna, cuando por primera vez alguien habló claramente de lo absurdo de la distinción de escuelas en el Corpus . El punto de partida para este nuevo enfoque de la cuestión lo supone W. Smith, que en un importante artículo pone de relieve el hecho de que ni en un solo tratado del Corpus puede encontrarse reflejo de una oposición entre escuelas, y que tampoco hay una rivalidad doctrinal ¹³ . Inmediatamente se fueron sucediendo los argumentos que apoyaban esta opinión y pronto se dedicó una tesis a esta investigación, la de A. Thivel ¹⁴ , quien pone en evidencia que numerosas nociones básicas médicas son comunes a las dos escuelas; que no hay divergencias doctrinales profundas y que lo único que hay son, de una parte, discusiones sobre puntos particulares, y de otra, influencias recíprocas. En su opinión, los tratados cnidios pertenecen a una época más antigua y, por tanto, lo que cabe es hablar de dos períodos, uno reciente y otro más antiguo, al que pertenecerían los tratados Sobre las enfermedades I, II, III y Sobre las afecciones internas . Pueden, por tanto, situarse en la segunda mitad del s. V a. C. Pero, entre tanto, al hilo de estas polémicas en las que se ven envueltos estos cuatro tratados a propósito de una escuela cnidia, actualmente cada vez son más numerosos los estudios que se les van dedicando, habiendo dejado de ser los escritos olvidados del Corpus .

Características generales de los escritos

Un punto de vista interesante desde el que considerar este grupo de escritos lo ofreció en su día Bourgey ¹⁵ , quien definió los tres tipos de medicina representados en el Corpus como: a) medicina racional y positiva, la de aquellos tratados más directamente relacionados con Hipócrates, y más conocidos como de la escuela de Cos; b) medicina empírica, la de los escritos relacionados con Cnido, y c) medicina teórica o especulativa, la de aquellos escritos que apoyan sus doctrinas médicas en teorías filosóficas. Los escritos del segundo grupo, e. e., los cnidios, se caracterizarían, según Joly, por «ser esclavos de los hechos, sin intentar jamás sobrepasarlos» ¹⁶ . Hoy día es frecuente verlos caracterizados como tratados de carácter técnico-terapéuticos.

Pero veamos los tratados en sí mismos y señalemos los elementos comunes más relevantes en este grupo de escritos. En primer lugar, cabe definirlos como tratados de patología de las enfermedades internas: prácticamente cada uno de los escritos está estructurado en capítulos que se ocupan uno a uno de distintos tipos de enfermedades. Podrían describirse como escritos que hacen nosografía. Según el autor de Acut ., en Sent. Cn . existía la tendencia a subdividir las enfermedades, característica que puede verse reflejada en un escrito como Int ., que describe cuatro enfermedades del riñón, tres tétanos, cuatro ictericias y tres tisis ¹⁷ . Por los fragmentos sabemos que el orden de exposición de las enfermedades en la obra canónica, Sent. Cn ., era el conocido como a capite ad calcem , y ese mismo es el orden seguido por los tratados de las Enfermedades : cabeza, pulmones, costados, abdomen, riñón, hígado, bazo, vejiga. A un nivel formal, los tratados llevan una exposición pormenorizada de las enfermedades una a una, y siguiendo un esquema muy preciso: etiología, síntomas, pronóstico, terapéutica. Cada escrito individualmente puede desarrollar más una parte que otra, o puede, incluso, faltar alguna de las partes canónicas o estar en diferente orden, pero ese esquema puede decirse que es bastante representativo de este grupo de escritos. En términos generales la parte pronóstica es mínima, suele reducirse a una vaga apreciación sobre la gravedad de la enfermedad, o sobre su desaparición o sobre posibles recidivas. Sigue en poca importancia la parte dedicada a la etiología que también a veces se resuelve con una simple frase indicando la causa sin más explicaciones o, incluso, puede estar ausente como es el caso de Morb. II 12 ss. o el de Morb. III . La segunda en importancia es la semiología con unas descripciones de síntomas muy esquematizadas. En cuanto a la terapéutica, ocupa sin ninguna duda un lugar preferente por ser claramente la parte con más desarrollo en todos los escritos.

La terapia que presentan nuestros escritos consiste en unas pormenorizadas reglas de tratamiento, aparentemente muy estereotipadas y que no parecen tener siempre en cuenta la individualidad del enfermo descrito y su situación concreta. A este respecto hay también una severa crítica hecha por el autor de Acut . al uso y abuso de las prescripciones de suero, leche y muy especialmente de los purgantes y evacuantes (por arriba, por abajo). En efecto, son muy frecuentes esas prescripciones en nuestros escritos de las Enfermedades , sin embargo la terapia que presentan en su conjunto consiste, sobre todo, en detalladas recomendaciones de dieta alimenticia y régimen de vida en general (paseos, ejercicios, descansos, relaciones sexuales, baños, lavados, etc.). Además de eso, los médicos cnidios practicaban la infusión en el pulmón, y con frecuencia recurrían a las sangrías, las cauterizaciones y las flebotomías. También en la exposición forma se da un esquema bastante fijo: se suele empezar por el tratamiento de medicación, para seguir luego con la dieta. El orden de la dieta es igualmente regular: alimentos (cereales, platos cocinados) y bebidas (vino más o menos aguado, infusiones), paseos y ejercicio físico, baños y, ocasionalmente, exposición al sol, relaciones sexuales, etc. Respecto a la intervención quirúrgica se debe decir que recurrían a ella sólo como remedio alternativo si los anteriores no daban el resultado esperado.

En opinión de Jouanna, la semiología es la parte que constituye el núcleo más fielmente conservado por los tratados derivados de Sent. Cn . y es ella la que más los une: entre los varios tratados se detectan muchas redacciones paralelas en los pasajes dedicados a la exposición del cuadro sintomático ¹⁸ . A juicio del autor hipocrático de Acut ., los autores de Sent. Cn . es en la descripción de síntomas en lo que estuvieron más acertados ¹⁹ . Estas descripciones son a veces muy detalladas, otras mucho menos, incluso hasta llegar a ser prácticamente una lista enumerativa de síntomas. En aquellos que ofrecen más detalles se suelen encontrar comparaciones del tipo «como cuando un perro jadea en verano ...», «duro como una piedra» o «amarillo como la piel de granada», etc. Formalmente se caracteriza esta parte por iniciarse con el demostrativo singular para referirse al enfermo, por el empleo de las frases cortas enlazadas con kaí y por la ausencia del uso de la primera persona de los verbos de opinión, del tipo egò dè dokéo, nomízo , etc.

La etiología de las enfermedades no es una parte siempre desarrollada en los libros de las Enfermedades ²⁰ , y allí donde aparece —especialmente es Int . el escrito donde más lo hace—, no suele ir acompañada de explicaciones ni razonamientos. En los tratados cnidios, salvo la excepción que supone la primera parte de Morb. I (caps. 1-10), no hay planteamientos teóricos generales sobre cuestiones de medicina. Y verdaderamente esta sí es una gran diferencia con aquel otro grupo de escritos, los de Cos, tan dados a las generalizaciones y al razonamiento de las afirmaciones que hacen. Ello puede significar, y eso lo han señalado muchos autores, que, mientras en los de Cos se ve la personalidad individual del médico que habla, en estos escritos cnidios no hay teorías mantenidas por individuos, sino un fondo de doctrina elaborada en común por miembros de una escuela y probablemente consignada en una obra de base técnica que quizá pudiera ser las Sentencias Cnidias . En términos generales puede decirse de nuestros tratados que es por eso mismo también por lo que muestran una total ausencia de polémica o contestación (aunque haya alguna excepción), y eso al lado de un fuerte dogmatismo. Sin embargo, aunque sin formulación teórica, sí que cabe hablar de doctrinas que subyacen a las distintas etiologías de las enfermedades expuestas en los escritos: la de la influencia de las estaciones, la de la cocción, la de la relación entre alimentación y ejercicio físico, la de los días críticos, etc.; y a este respecto referirse a la teoría humoral es un lugar obligado en los escritos Sobre las Enfermedades . Se afirma que la escuela de Cnido no conocía más que dos humores, bilis y flegma, frente a la de Cos que conocía cuatro, sangre, flegma, bilis negra y bilis amarilla ²¹ . No obstante, y aunque ese esquema binario supuestamente cnidio, bilis/flegma, se presenta de una manera expresa en Aff. 1 y en Morb. I 2 , cabe notar que, de hecho, en estos mismos escritos se recurre a veces al ikmás , a lo hygrón , a la sangre (que puede transformarse en pus si se sale de sus vasos) e incluso a la bilis negra, para explicar la causa de alguna afección. En realidad los cnidios admitían, como los de Cos, cuatro humores, si bien no por entender que la bilis negra fuera un humor diferente de la bilis amarilla, como así era en Cos, sino por considerar el agua como humor capaz de provocar la enfermedad. De los cuatro, bilis y flegma son ampliamente privilegiados a nivel nosológico ²² ; el agua, en cambio, es de gran neutralidad, aparece poco y se ha dudado en considerarla un humor específico. Por ello es, probablemente, por lo que tan gran predominio de bilis y flegma acabó por ser característico de la escuela cnidia ²³ . En cuanto al lugar que ocupa en el esquema expositivo este apartado de la etiología no es el mismo en todos los escritos; mientras que Int . y Morb . I lo dan entre la mención de la enfermedad y la semiología, los demás lo dan después de los síntomas.

En suma, que los cuatro ingredientes de un escrito típicamente cnidio serían por orden de importancia: terapia, síntomas, causas, pronóstico. De ellos el más privilegiado es la terapia, seguido de la semiología. En todo el CH nunca se dan totalmente explícitas las relaciones entre causa > síntomas > cura; eso se dará posteriormente en el período alejandrino, en las discusiones entre médicos empíricos y médicos dogmáticos. Lo que el Corpus refleja es otra situación. De una parte, tratados en los que se da más relevancia a la relación causa > síntomas que son los más positivos y científicos (cf. Pronóstico ), es decir, escuela de Cos. De otra, tratados que reflejan una medicina más pragmática, e. e., la del médico practicante, la de aquellos a los que interesa la relación síntomas> tratamiento por la necesidad de localizar una enfermedad y poder curarla. Esta situación es la que vemos reflejada básicamente en nuestros tratados. La relativa indiferencia mostrada por nuestros médicos cnidios hacia la etiología, y a favor de las muy detalladas terapias, apunta hacia un momento de la medìcina en el que todavía el médico confiaba plenamente en los remedios tradicionales y ya bien experimentados, como parecía serlo el método antiguo de purgación del elemento hostil, principio básico del tratamiento en los escritos cnidios. Indudablemente al irse desarrollando otros sistemas fisiológicos, la etiología tendería a modificar los tratamientos tradicionales e iría encontrando otros métodos terapéuticos. Así se llegó a la medicina dietética. Los mismos cnidios la fueron adoptando a medida que iban teniendo teorías fisiológicas, y eso vamos a verlo más en unos que en otros ²⁴ .

DOLORES LARA NAVA

¹ Para las cuestiones generales sobre el Corpus , así como más en concreto para toda la problemática que rodea a la llamada «cuestión hipocrática», remito a la «Introducción general» hecha por C. GARCÍA GUAL en Tratados hipocráticos I , (B.C.G. 63), Madrid, 1983, págs. 9-61.

² E. LITTRÉ , Oeuvres complètes d’Hippocrate , París, 1839, vol. I, págs. 352 ss.

³ Cf. infra en la «Introducción» al tratado.

⁴ De hecho un único manuscrito, el M, da la serie completa (I, II, III y IV ).

⁵ Éste ya traducido en la B.C.G. por J. M. LUCAS en Tratados hipocráticos III , Madrid, 1986, págs. 117-177. Gran parte de la problemática que se refiere a la escuela cnidia y más concretamente a las relaciones de los demás escritos con Aff . puede verse en su «Introducción», págs. 119-139.

⁶ El fragmento que se ha puesto en relación con Morb. II 68, es el atribuido a Eurifonte y trasmitido por GALENO a propósito de la enfermedad lívida en sus Comm. Epid. VI Hp . 14 en CMG V 10, 2, 2, pág. 55. El médico Eurifonte (V a. C.), probablemente anterior a Hipócrates, es a Cnido lo que Hipócrates es a Cos. Ya desde la Antigüedad pasaba por ser el fundador de la escuela cnidia y el autor de la obra llamada Sentencias Cnidias , cf. GALENO , CMG V 10, 2, 2, pág. 54.

⁷ J. ILBERG , “Die medizinische Schrift «Über die Siebenzahl» und die Schule von Knidos” en Griechische Studien Hermann Lipsius zum sechsigsten Geburtstag dargebracht , Leipzig, 1894, págs. 22-39; y «Die Aerzteschule von Knidos» en Berichte über Verhandlungen der saechsischen Akad. der Wiss ., Philol.-Hist. Klasse, 76, 3, 1924, 1-26.

⁸ Ilberg atribuyó a la escuela cnidia, además de Morb. I, II, III e Int ., los tratados Sobre las afecciones, Sobre las semanas y todos los ginecológicos y pediátricos.

⁹ J. JOUANNA , Hippocrate. Pour une archéologie de l’école de Cnide , París, 1974. Esta obra supone ya un hito en los estudios sobre la escuela cnidia. Anterior a ella es el importante artículo de I. M. LONIE , «The cnidian treatises of the Corpus Hippocraticum» , en CQ 59 (1965), 1-30, en el que se hace un análisis serio de estos escritos y se ponen de relieve algunas de las relaciones existentes entre ellos.

¹⁰ El hecho de que los once primeros parágrafos del escrito Morb. II se encontraran repetidos en los capítulos 12-31 de la misma obra había sido ya observado por LITTRÉ (VII 5-6), para el que ello era un exponente de las mutilaciones y desórdenes de todo tipo que había sufrido la colección hipocrática desde época muy antigua, anterior al período alejandrino. Ilberg, por su parte, interpretó que esa segunda redacción, más completa sobre todo en la terapéutica, era posterior a la primera y que ello suponía estar en el verdadero rastro de las Sent. Cn . de las que el autor de Acut ., cap. 1, nos dejó dicho que había ya una reedición a su alcance: hoī syngrápsantes tàs Knidías kaleoménas gnṓmas ... hoī méntoi hýsteron epidiaskeuásantes .

¹¹ H. GRENSEMANN , Knidische Medizin . Teil I: Die Testimonien zur altesten Knidischen Lehre und Analysen Knidischer Schriften im Corpus Hippocraticum , Berlín, 1975.

¹² Además de Grensemann, para más bibliografía y un estado de la cuestión de este grupo de escritos, cf. la «Introducción» de J. A. OCHOA en LOURDES SANZ , Tratados hipocráticos IV , Madrid, 1988, págs. 7-41.

¹³ W. SMITH , «Galen on Coan versus Cnidians», Bull. Hist. Med . 47 (1973), 569-585. El mismo punto de vista decididamente negativo lo mantuvo posteriormente también F. KUDLIEN , Bemerkungen zu W. D. Smith’s these über die Knidische Arzteschule en el Coloquio de Mons, Univ. Mons, 1975, 95-103, quien aportó nuevos elementos.

¹⁴ A. THIVEL , Cnide et Cos? Essai sur les doctrines médicales dans la Collection hippocratique , París, 1977. Tampoco para V. di Benedetto tiene razón de ser la distinción entre escuelas, y piensa que, sin negar de ninguna manera la diversidad interna del Corpus , no hay dentro de él una base documental seria que permita hacer esa distinción, cf. V. DI BENEDETTO , «Cos e Cnido», en Hippocratica , París, 1980, págs. 97-111.

¹⁵ En Observation et expérience chez les médecins de la Collection hippocratique , París, 1953, págs. 41 y ss.

¹⁶ En su Hippocrate. Médecine grecque , París, 1964, pág. 15.

¹⁷ El comentario realizado por el autor de Acut . en el cap. 1 a la obra Sentencias Cnidias es uno de los puntales de la argumentación que sostiene la distinción de escuelas dentro del Corpus . El escrito Acut . es tenido como uno de los máximos representantes de la escuela de Cos, sin embargo para un eminente hipocratista, L. EDELSTEIN , cf. Perì aérōn und die Sammlung der hippokratischen Schriften , Berlín, 1931, págs. 154 ss., la aceptación del principio de división en enfermedades por parte del autor de Acut . es un argumento para su afirmación de que este escrito perteneció a la escuela cnidia.

¹⁸ Pensemos que precisamente es por la comparación entre los síntomas de la enfermedad llamada lívida, de un fragmento de Eurifonte citado por Galeno, cf. n. 6 de esta Introducción, con los mismos del cap. 68 de Morb. II , por donde empieza el poner en relación todo este grupo de escritos cnidios; cf. JOUANNA , pág. 493 y s.

¹⁹ Así lo dice Acut .: hopoîa men páschousin hoi kámnontes en hekástoisi tōn nosemátōn orthôs égrapsan . También a este autor le parecían bien los pronósticos de Sent. Cn.: orthôs égrapsan ... hopoîos énia apébainen , cf. Acut . cap. 1.

²⁰ El hecho de que Morb. II 12 ss. no traiga etiología es, según JOUANNA , índice de su mayor antigüedad respecto al resto de Morb. II y de Int ., cf. págs. 225 ss. Opina este autor que el desarrollo de una etiología fue una innovación de Int .

²¹ Esta afirmación parte de C. FREDRICH , Hippokratische Untersuchungen , Berlín, 1899, pág. 38, y desde entonces muchos estudiosos la han asumido.

²² Ya antes de Hipócrates, Anaxágoras decía que la bilis era un humor morbífico.

²³ Cf. R. JOLY , «Le sistème cnidien des humeurs», en La collection hippocratique et son rôle dans l’histoire de la médecine , Actas del Coloquio de Estrasburgo, Leiden, 1975, págs. 107-127.

²⁴ Las reflexiones más interesantes sobre el tema de la etiología y la teoría fisiológica en los escritos cnidios me han parecido las de I. M. LONIE en el artículo ya citado en la nota 9. Véase también R. BONCOMPAGNI , «Le cause delle malattie in Affezioni Interne», en Stud. Clas. Or . 19-20 (1970-71), 76-84.