Читать книгу СИБР (хирургическое лечение и профилактика) - Владимир Мартынов - Страница 2

Введение. Пищеварительный тракт является открытой биологической системой, колонизированной микроорганизмами, которые и составляют ее микробиоценоз (Мечетина Т. А., 2011). Микробиоценоз – сложное многокомпонентное микробное сообщество с собственными внутренними взаимоотношениями, способствующими сохранению жизнеспособности микробной популяции (Яковенко Э. П., 2008).

Площадь пищеварительно тракта составляет 200–300 м² (Плоскирева А. А., 2010). Общая численность микроорганизмов, обитающих в различных биотопах человеческого организма, достигает величины порядка 10¹⁵, т. е. число микробных клеток примерно на два порядка превышает численность собственных клеток макроорганизма (Leser T. D., 2009; Lawley T. D., 2012).

Слюна может содержать до 10⁹ микробных клеток / мл (Maukonen J., 2008). С учетом ротовой полости, количество микроорганизмов составляет 75 % от всех представителей микрофлоры, заселяющей организм человека (Кучумова С. Ю., 2011). Пищевод и желудок контаминированы микроорганизмами, попадающими сюда с пищей и из полости рта. В желудке количество бактерий незначительное (менее 10² / мл), что связывают с кислотностью его содержимого. В связи с влиянием желудочного бактериального барьера проксимальные отделы тонкой кишки колонизируются относительно простыми микробными сообществами (до 10³ / мл), представленными преимущественно Гр+ бактериями (Hayashi H., 2005). У 30–50 % здоровых людей содержимое тощей кишки стерильно (Плотникова Е. Ю., 2013). Только в подвздошной кишке, с уменьшением перистальтики и кислотности микробное изобилие и разнообразие разновидностей значительно увеличивается (Wilson M., 2005). Самые богатые микробные сообщества находятся в толстой кишке, где более медленная перистальтика и доступные питательные вещества (Macfarlane S., 2003). Видовая «этажность» расселения микробов определяется величиной рН и концентрацией кислорода. По мере продвижения кишечного содержимого повышается рН среды (Cummings J. H., 1991) и снижается парциальное давление кислорода. При этом преимущественно Гр+ флора сменяется Гр-, а облигатные анаэробы начинают преобладать над аэробами (Мечетина Т. А., 2011). Нерастворимые нутриенты способствуют формированию уникального пристеночного микробиоценоза, отличающегося от внутрипросветной флоры и флоры фекалий (Leitch E. C., 2007; Walker A. W., 2008).

Основная масса микробов приходится на мукозную микрофлору, лишь незначительная часть нормальной кишечной микрофлоры находится внутри просвета кишки (Григорьев П. Я., 2004, Логинов А. С., 2000; Чернин В. В., 2010). При этом количество анаэробных бактерий в организме человека значительно превышает количество аэробов (Воробьев А. А., 1999), и составляет 99 % спектра микробиоты кишечника (Wilson M., 2005).

Общее число видов микроорганизмом, заселяющих кишечник, на настоящий момент колеблется от 600 до 1000 (RajilicStojanovic M., 2007; Ардатская М. Д., 2011; Кучумова С. Ю., 2011). В настоящее время известно 55 видов бактерий эволюционно способных заселить ЖКТ, и большинство (99 %) принадлежат четырем видам: Гр+ Firmicutes и Actinobacteria и ГрBacteroidetes и Proteobacteria. (Rajilic-Stojanovic M., 2007; Tap J., 2009; Eckburg P. B., 2005).

Считается, что закодированный микробиоматерией «микробиом» (генный набор всех микробов колонизации) содержит в 150 раз более уникальные гены, чем закодировано человеческим геномом (Qin J., 2010). У различных колоний может быть чрезвычайно переменный геном и фенотипические черты (Lapierre P., 2009), которые формируются как результат совместного с иммунной системой хозяина созревания микробиоты с момента первичной колонизации (Dethlefsen L., 2006), что подтверждают результаты исследований (Gill N., 2011; Norin E., 2010). Таким образом, утверждение о том, что «микрофлора человека индивидуальна как отпечаток пальцев» (Ардатская М. Д., 2011) является правомерным.

Динамика микробиоценоза кишечника человека в онтогенезе. Нормальная микрофлора изменяется на протяжении всей жизни в зависимости от влияния различных факторов, однако к периоду полового созревания ее профиль становится относительно стабильным. Микрофлора новорожденных весьма отличается от микрофлоры взрослых, которая, в свою очередь, несколько отлична от таковой у пожилых (Gordon D. M., 2006; Rambaud J. C., 2006).

Так, в 2010 году были опубликованы данные Cavalieri (2010) по исследованию состава микробиоценоза ЖКТ у 30 здоровых, нормально развивающихся детей в возрасте от 1 до 6 лет в двух группах из Буркина-Фасо и Италии, отличающихся по характеру питания, последующего за грудным. Для оценки состояния микрофлоры использовали ДНК-секвенирование. Авторами было показано, что в период естественного вскармливания основные характеристики компонентов микрофлоры ЖКТ в сравниваемых группах были сопоставимы. Но когда дети начали получать твердую пищу, характерную для региона проживания, различия в микрофлоре стали выглядеть несколько иначе. По сравнению с европейскими детьми, бактерии, представленные в микрофлоре ЖКТ африканских детей были более разнообразными, что позволяет детям более быстро адаптироваться к различным диетам. Эти бактерии не только обладали выраженными пробиотическими свойствами, но также были уникальными штаммами бактерий, которые не были обнаружены у европейских детей. Для этих микроорганизмов были показаны выраженные противодиарейные и противовоспалительные свойства (Плоскирева А. А., 2010).

Микробная колонизация желудочно-кишечного трактата (ЖКТ) немедленно начинается постпрандиально с простых микробных сообществ и формируется под влиянием окружения (Palmer C., 2007). Во время родов кишечный тракт младенца первоначально заселяется флорой родовых путей матери, представляя форму семейного наследования. Напротив, во время кесарева сечения младенец первоначально заселяется микробами кожи матери и микробами родильной палаты больницы (Koenig J. E., 2011; Park H. K., 2005; Dominguez-Bello M. G., 2010).

После рождения состав преобладающей микробиоматерии в значительной степени определяется диетой младенца. Например, кишечная микробиоматерия вскармливаемых грудью детей, как правило, представлена Bifidobacteriа (Harmsen H. J., 2000). Грудное молоко матери содержит множество олигосахаридов, которые используются в качестве пробиотиков бифидобактериями (Zivkovic A. M., 2011). В отличие от вскармливаемых грудью детей, младенцы находящиеся на искусственном вскармливании колонизированы более широким диапазоном флоры, где бифидобактерии находятся в меньшинстве (Hascoet J. M., 2011).

Введение прикорма и докорма с последующим отнятием от груди вызывает выраженные изменения в составе микробиоматерии. На 1–2 году жизни устанавливается плотная и разнообразная микробиоматерия, напоминающая по составу флору взрослого человека (Palmer C., 2007; Koenig J. E., 2011). С годами микробиоматерия становится более сложной и устойчивой в отсутствие внешних критических влияний, таких как инфекция или антибиотики (Blaser M. J., 2009).

Оставаясь функционально постоянной, микрофлора выполняет основные биохимические реакции, такие как метаболизм потенциально вредоносных веществ (желчные кислоты, билирубин, гетероциклические амины), брожение полисахаридов в жирные кислоты короткой цепи (SCFAs; преобладающе ацетат, пропионат и бутират) (Hooper L. V., 2002; Turnbaugh P. J., 2009).

В настоящее время учеными признается факт совместного эволюционирования микро- и макроорганизмов (Angela M. Zivkovic, 2009). Рождаясь иммунологически неразвитой, и сталкиваясь с притоком чужеродных антигенов, наша иммунная система быстро приспосабливается и развивается (Renz H., 2011). Микробиота кишечника эволюционировала в течение миллионов лет вместе с макроорганизмом хозяина (Rawls J. F., 2012).

Развитие иммунной системы человека обеспечивается богатым опытом взаимодействия с симбионтной флорой в филогенезе и непосредственным влиянием микробиоты в процессе онтогенеза (Iebba V., 2012).

Многие микробные гены комплементарно закодированы в человеческом геноме, обеспечивая нас многими способностями, которые мы не могли развить самостоятельно, воздействуя на нашу физиологию одинаково в здоровом и больном состоянии (Trevor D., 2012). Поэтому микробиоматерию можно считать дополнительным «органом», который функционирует как суперорганизм и сосуществует с нами в гармонии в состоянии здоровья (Eberl G., 2010).

Классификация микрофлоры. Нормальная микрофлора человека может быть резидентной и транзиторной (Кучумова С. Ю., 2011; Мечетина, Т. А., 2011; Ардатская М. Д., 2009; Белоусова Е. А., 2009). Резидентная (облигатная) микрофлора представлена постоянно присутствующими в организме микробами: к ним относятся, например, бифидо и лактобактерии кишечника, которые составляют основу биоценоза в количественном выражении. Факультативная (сапрофитная) флора не превышает 5 % от общей численности микроорганизмов. Транзиторная (непостоянная) микрофлора не способна к длительному существованию в организме и попадает на кожу или слизистые оболочки из окружающей среды – стафилококки, стрептококки и дрожжеподобные бактерии (в норме не превышает 0,01 %).

В зависимости от особенностей метаболизма выделяют протеолитическую и сахаролитическую микрофлору (Воробьев А. А., 1999). Протеолитические микроорганизмы (кишечная палочка, бактероиды, протей, клостридии) расщепляют белки до азотистых соединений, а сахаролитические (бифидо и лактобактерии, энтерококки) метаболизируют углеводы.

По отношению к молекулярному кислороду бактерии можно разделить на 3 основные группы (Кучумова С. Ю., 2011):

– облигатные аэробы, растущие только при наличии кислорода (большинство прокариотических организмов);

– облигатные анаэробы, кислород для которых токсичен (бактероиды, клостридии ботулизма, столбняка, газовой гангрены);

– факультативные анаэробы, растущие как при наличии, так и при отсутствии кислорода (кишечная палочка, стрепто-, стафилококки).

Микрофлора тонкой кишки. У большей части здоровых людей тощая кишка имеет низкую плотность заселения, увеличивающуюся по направлению к толстой (Маев И. В., 2007; Логинов А. С., 2000).

Верхние отделы тонкой кишки (двенадцатиперстная) относительно свободны от бактерий, что связано с неблагоприятным действием щелочного рН и пищеварительных ферментов. Тем не менее, в верхних отделах тонкой кишки можно обнаружить лактобациллы и бифидумбактерии (Saad R., 2003).

В содержимом тощей кишки здоровых людей может находиться до 10⁵ / мл микробных клеток (Ардатская М. Д., 2011; Кучерявый Ю. А., 2010). Состав их становится более разнообразным, появляются стрептококки, стафилококки, а также другие грамположительные аэробные бактерии и грибы.

Терминальный отдел подвздошной кишки представляет собой пограничную зону между нормальной толстокишечной флорой и микроорганизмами, обитающими в более проксимальных отделах тонкой кишки (Ардатская М. Д., 2011). По мере приближения к илеоцекальному клапану количество микробов в подвздошной кишке увеличивается до 10⁷ / мл, в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий (Бондаренко В. М., 2007; Маев И. В., 2007).

Физиологическое значение микрофлоры. Значимость и эффекты кишечной микрофлоры наглядно продемонстрированы на экспериментальных моделях, хотя полная экстраполяция на физиологию человека невозможна (Кучерявый Ю. А., 2014), отчасти потому, что микробиоценоз кишечника каждого человека сопоставим с уникальностью дактилоскопии (Pimentel M., 2000).

У грызунов, выращенных в стерильных условиях, в отличие от грызунов с естественной кишечной флорой происходит задержка не только желудочной секреции, но и кишечного транзита, осуществляется пролонгация межпищеварительного миграционного моторного комплекса (ММК) (Caenepeel P., 1989; Husebye E., 1994, Iwai H., 1973). Внедрение таким образцам мышей нормофлоры полностью нормализовало моторику кишечника (Husebye E., 2001). Добавление любого, даже моноштамма Lactobacillus acidophilus или Bifidumbacterium bifidum приводило к нормализации транзита по тонкой кишке и значительному увеличению частоты ММК (Hooper L. V., 2001). L. V. Hooper и J. Gordon развили эту идею, представив модель, на которой продемонстрировали редукцию генной экспрессии тонкокишечных нейронов и нейронов гладкой мускулатуры кишечника у мышей, выращенных в стерильных условиях. Последующее назначение Bacteroides полностью восстанавливало генную экспрессию нейронов (Hooper L. V., 2001).

Физиологические эффекты, оказываемые микробиотой многочисленны (Gabrielli M., 2013; Ардатская М. Д., 2011; Renz H., 2011):

– трофические и энергетические функции – тепловое обеспечение организма;

– энергообеспечение эпителия;

– регулирование перистальтики кишечника;

– участие в регуляции дифференцировки и регенерации тканей, в первую очередь эпителиальных;

– поддержание ионного гомеостаза организма;

– регуляция газового состава полостей;

– детоксикация и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активация лекарственных соединений;

– образование сигнальных молекул, в том числе нейротрансмиттеров;

– стимуляция иммунной системы;

– стимуляция местного иммунитета, образование иммуноглобулинов;

– обеспечение цитопротекции;

– повышение резистентности эпителиальных клеток к мутагенам (канцерогенам);

– ингибирование роста патогенов;

– ингибирование адгезии патогенов к эпителию;

– перехват и выведение вирусов; – поддержание физико-химических параметров гомеостаза приэпителиальной зоны;

– поставка субстратов глюконеогенеза и липогенеза;

– участие в метаболизме белков, в рециркуляции желчных кислот, стероидов и других макромолекул;

– хранилище микробных плазмидных и хромосомных генов;

– синтез и поставка организму витаминов.

Одной из важнейших функций микрофлоры является осуществлении колонизационной резистентности, т. е. предотвращении колонизации ЖКТ условнопатогенными и патогенными микроорганизмами (Кучумова С. Ю., 2011). Способами достижения колонизационной резистентности служат: конкуренция за питательные вещества и рецепторы адгезии, а также выработка бактериоцинов, короткоцепочечных жирных кислот, лизоцима, препятствующих росту патогенных микроорганизмов.

Защитное действие короткоцепочечных жирных кислот проявляется в стимуляции кровотока в слизистой оболочке и продукции слизи, а также в снижении рН тонкой кишки, приводящем к тому, что аммиак, образующийся в толстой кишке в связи с микробным метаболизмом белков и аминокислот, переходит в ионы аммония и в таком виде не диффундирует через кишечную стенку в кровь, а выводится с калом в виде аммонийных солей (Jenkins D. J. A., 1999).

Пищеварительная функция. Не расщепленные в тонкой кишке белки, жиры, углеводы под воздействием нормальной микрофлоры толстой кишки подвергаются ферментативному расщеплению (Кучумова, С. Ю., 2011). Лактобактерии используют различные углеводы для энергетических и пластических целей, однако плохо расщепляют белки и жиры, в связи с чем нуждаются в поступлении извне аминокислот, жирных кислот, а также витаминов. Энтеробактерии расщепляют углеводы с образованием углекислого газа, водорода и органических кислот, они могут утилизировать белки и жиры, поэтому практически не нуждаются во внешнем поступлении аминокислот, жирных кислот и большинства витаминов (Каширская Н. Ю., 2010).

Под влиянием ферментов нормальной микрофлоры в подвздошной кишке осуществляются деконъюгация желчных кислот и преобразование их в первичные желчные кислоты (SCFA), синтезированных в печени, во вторичные желчные кислоты, 90 % из которых подвергаются обратному всасыванию и повторно участвуют в пищеварении (Кучумова, С. Ю., 2011). Оставшиеся желчные кислоты выделяются с калом – их наличие в содержимом толстой кишки тормозит всасывание воды и препятствует излишней дегидратации кала. Таким образом, ферментативная деятельность микрофлоры способствует нормальному формированию каловых масс (Урсова Н. И., 2006).

В проксимальных отделах толстой кишки короткоцепочечные жирные кислоты стимулируют рецепторы эндокринных L леток кишечника, которые вырабатывают регуляторный пептид PYY, замедляющий моторику толстой и тонкой кишки. Ранее было установлено, что выработка PYY лежит в основе «илеоцекального тормоза», угнетающего кишечную моторику при попадании в толстую кишку недостаточно переваренных жиров (Cherbut C., 1998). В дистальных отделах толстой кишки эффект короткоцепочечных жирных кислот противоположный. Они стимулируют рецепторы энтерохромаффинных EС-клеток, вырабатывающих гистамин, который, действуя на 5-HT4-рецепторы афферентных волокон блуждающего нерва, инициирует рефлекторное усиление моторики (Fukumoto S., 2003, Jouet P., 2000).

Микрофлора способствует регуляции двигательной активности кишечника за счет синтеза оксида азота из аргинина под действием NOS (синтаза оксида азота) (Кучумова С. Ю., 2011). Оксид азота проникает в мышечный слой и активирует гуанилатциклазу, что приводит к увеличению содержания гуанозинмонофосфата (ГМФ) и расслаблению мышц (Ивашкин В. Т., 2011).

Микрофлора способствует абсорбционной функции, например, улучшает всасывание воды. Na+ / Н+-обменники (NHE – Na+ / H+ exchangers) составляют группу интегральных мембранных белков, экспрессируемых во всех тканях организма, которые осуществляют трансмембранный обмен ионов Na+ на ионы Н+ (Binder H. J., 1994; Yun C. H., 1995). Существует 6 типов белков транспортеров, однако NHЕ1, NHЕ2 и NHЕ3 экспрессируются на апикальной мембране эпителиальных клеток кишечника (Yun C. H., 1995). Там же расположены Cl– / HCO3 – обменники. Установлено, что бутират (масляная кислота, вырабатываемая микрофлорой кишки) поступает в колоноцит в обмен на гидрокарбонатные ионы. Часть всосавшегося бутирата вновь поступает в просвет кишки в обмен на ионы хлора, однако значительная часть его остается в колоноците и утилизируется им. Кроме того, всасывание бутирата тесно связано с всасыванием натрия: блокирование всасывания бутирата блокирует всасывание натрия, и наоборот. Это взаимодействие имеет особое значение, т. к. поступление натрия в колоноцит определяет всасывание воды (Guarner F., 2003).

Важнейшая роль нормальной микрофлоры заключается в способности нейтрализовать многие токсические субстраты и метаболиты (нитраты, ксенобиотики, гистамин, мутагенные стероиды) (Кучумова С. Ю., 2011). С одной стороны, микрофлора представляет собой массивный сорбент, выводящий из организма токсические продукты с кишечным содержимым, а с другой – утилизирует их в реакциях метаболизма для своих нужд.

Некоторые вещества, вырабатываемые бактериями, обладают антиоксидантными свойствами и способствуют снижению риска заболеваемости раком толстой кишки (Кучумова, С. Ю., 2011). Например, антиканцерогенный эффект бутирата проявляется в регуляции апоптоза – гибели клетки, который характеризуется активацией нелизосомных эндогенных эндонуклеаз, расщепляющих ядерную ДНК на маленькие фрагменты. Бутират снижает пролиферацию клеток эпителия толстой кишки, но повышает их дифференцировку (Бельмер С. В, 2005; Pryde S. E., 2002).

Предполагается, что одна из причин более высокой частоты опухолей толстой кишки по сравнению с тонкой – недостаток цитопротективных составляющих, большинство из которых всасывается в средних отделах ЖКТ (Кучумова, С. Ю., 2011). Среди них – витамин В₁₂ и фолиевая кислота, которые определяют стабильность клеточных ДНК, в частности ДНК клеток эпителия толстой кишки. Даже незначительный дефицит этих витаминов, не вызывающий анемию или другие тяжелые последствия, приводит к значимым аберрациям в молекулах ДНК колоноцитов, способным стать основой канцерогенеза. Известно, что недостаточное поступление к колоноцитам витаминов В₆ , В₁₂ и фолиевой кислоты ассоциируется с повышенной частотой рака толстой кишки в популяции (Бельмер С. В., 2006). Дефицит витаминов приводит к нарушению процессов метилирования ДНК, мутациям и, как следствие, раку толстой кишки.

Кишечная микрофлора обеспечивает синтез многих жизненно необходимых веществ: синтез витаминов группы В (В₁, В₂, В₆, В₁₂), витаминов С, К, фолиевой, никотиновой кислот. Одна только кишечная палочка синтезирует около 10 витаминов (Кучумова С. Ю., 2011).

В результате микробного метаболизма в толстой кишке образуются молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты, углекислый газ, водород, вода. Углекислый газ в большой степени преобразуется в ацетат, водород всасывается и выводится через легкие, а органические кислоты утилизируются макроорганизмом (Rambaud J. C., 2006). Так, произведенные местными кишечными бактериями, вносят 5–10 % необходимых калории людям, и имеют благоприятные воздействия и на местных и на системном уровнях (Mortensen P. B., 1996).

Такие продукты метаболизма молочнокислых бактерий и бактероидов, как молочная, уксусная, янтарная, муравьиная кислоты, обеспечивают поддержание показателя рН внутрикишечного содержимого на уровне 4.0, благодаря чему в ЖКТ тормозится рост и размножение патогенных и гнилостных микроорганизмов.

Кишечная микрофлора участвует в формировании как местного, так и общего иммунитета. Путем контакта с микроорганизмами через слизистую оболочку, постоянного проникновения небольшого количества бактерий, их антигенов и продуктов метаболизма в кровоток поддерживается необходимая напряженность иннатной и адаптивной иммунной системы (Карамов Э. В., 2008; Николаева Т. Н., 2004; Kelly D., 2005).

Барьерная функция слизистой оболочки ЖКТ, пути бактериальной адгезии. Между колониями микроорганизмов и кишечной стенкой имеется тесная взаимосвязь, что позволяет их объединять в единый микробно-тканевый комплекс, который образуют микроколонии бактерий и продуцируемые ими метаболиты, слизь, эпителиальные клетки слизистой оболочки и их гликокаликс, а также клетки стромы слизистой оболочки (фибробласты, лейкоциты, лимфоциты, нейроэндокринные клетки, клетки микроциркуляторного русла и др.) (Ардатская М. Д., 2011).

Все факторы, способствующие поддержанию постоянства состава кишечной микрофлоры, делятся на анатомические, функциональные, а также на факторы, которые ингибируют адгезию бактерий к эпителию (Gabrielli M., 2013; Hao W. L., 2004; Riordan S. M., 2001; Bures J., 2010; Плотникова Е. Ю., 2012; Мечетина Т. А., 2011; Ардатская М. Д. 2000, 2001, 2006, 2009; Белоусова Е. А., 2005, 2009; Логинов А. С., 2000; Парфенов А. И., 2007; Шептулин А. А., 2008; Toskes P. P., 1993).

Функцию биологического барьера обеспечивает микрофлора полости рта, которая препятствует размножению болезнетворных бактерий, попадающих в полость рта из внешней среды (Кучумова С. Ю., 2011). Секреция соляной кислоты – основополагающий защитный фактор против колонизации верхних отделов ЖКТ патогенными микробами (Плотникова Е. Ю., 2012; Кучумова С. Ю., 2011; Ардатская М. Д., 2011). Получены экспериментальные данные об антимикробных свойствах желчи и панкреатического секрета (Шульпекова Ю. О., 2003; Drouault S., 1999).

Эпителий, выстилающий кишку, выполняет роль механического барьера между содержимым кишечника и внутренней средой организма за счет наличия плотных контактов (zonula occludens) между эпителиоцитами, которые предотвращают проникновение мельчайших молекул из просвета кишки. Плотные контакты создаются путем точечного соединения мембран соседних клеток за счет трансмембранных белков клаудинов и окклюдинов, образующих решетку или сеть (Binder H. J., 1994; Furuse M., 1998; Tsukita S., 2001). По данным недавних исследований, при снижении экспрессии белков плотных контактов отмечается повышение проницаемости кишечной стенки (Isola L., 2009; Moreau M. C., 2001).

Микробные сообщества, связанные с поверхностью слизистой оболочки отличны от внутрипросветных, существующих в фекалиях (Eckburg P. B., 2005; Zoetendal E. G., 2002). Это различие в значительной степени определяется наличием слоя слизи (произведенной бокаловидными клетками), который покрывает кишечный эпителий и служит богатым источником энергии для множества колонизирующих кишечных микробов (Macfarlane S, 2003). Кроме того, слой слизи служит важным физическим барьером, который ограничивает прямой контакт между кишечными микробами и апикальными поверхностями энтероцитов (Johansson M. E., 2011).

Состав слизи и ее организационная структура изменяется вдоль ЖКТ (Juge N., 2012). В тонкой кишке слой слизи более тонкий, чем в толстой (Johansson M. E., 2011). Слизь толстой кишки организована в два слоя: тонкий внутренний слой (mucin), расположен интимно с эпителием, уплотнен и в значительной степени лишен микробной колонизации (Johansson M. E., 2008) Толстый внешний слой более свободно устроен, может эффективно использоваться бактериями и плотно колонизирован местной микробиоматерией (Johansson M. E., 2011).

Аналогично эпителиальной слизи, пристеночная микробиоматерия действует как дополнительный механический барьер, занимая рецепторы адгезии клеточных мембран (Juge N., 2012). Также, создавая анаэробные условия в просвете кишечника (Marteyn B., 2011), местная микробиоматерия снижает окислительный потенциал кислорода и замедляет темп роста и экспрессию генов ядовитости Enterobacteriaceae (Altier C., 2005). Однако, Enterobacteriaceae являются факультативными анаэробами и способны выживать в пределах кишечного тракта (Marteyn B., 2011). Тем не менее, такие бактерии как Shigella flexneri чувствительны к незначительным различиям концентрации O₂ и только при особых условиях реализуют свою патогенность (Marteyn B., 2010).

Кроме того, питательное истощение обусловленное местной микробиоматерией, играет роль в подавлении резидентной патогенной флоры, такой как C. Dificile. Ее низкая концентрация на слизистой оболочке в условиях кишечного эубиоза часто формирует феномен бессимптомного носительства у хозяина (Wilson K. H., 1988). Подтверждением тому явились данные Jangi S. (2010) о том, что у 50–60 % новорожденных колонизированных кишечным патогеном Clostridium difficile, болезнь наблюдалась редко.

Нормальная перистальтика тонкой кишки обеспечивается благодаря работе III фазы мигрирующего моторного комплекса – ММК (MMC – migrating motor complex), способствующего сокращениям толстой кишки каждые 90–120 мин в межпищеварительный период и продвижению содержимого из тонкой кишки в толстую. Нарушение регулярности работы ММК может приводить к колонизации бактериями верхних отделов тонкой кишки (Тропская Н. С., 2005). Немаловажную роль в предотвращении цеко-илеального рефлюкса играет илеоцекальный клапан (Ардатская М. Д., 2011; Кучумова С. Ю., 2011; Gabrielli M., 2013).

Количественный и качественный состав микробных ассоциаций контролируется, с одной стороны, системой «чувства кворума», которая позволяет бактериям обмениваться информацией посредством диффузии сигнальных молекул, регулирующих экспрессию бактериальных генов при достижении оптимальной клеточной плотности (Ткаченко Е. И., 2006). С другой стороны, ткани-носители макроорганизма обладают способностью оптимизировать микробные экосистемы продукцией антимикробных пептидов (Dominguez-Bello M. G., 2008). Сложность этих взаимосвязей дополняется влиянием микроорганизмов на функционирование органа-среды обитания благоприятным для себя образом, посредством экспрессии молекулмессенжеров для различных межклеточных сигнальных путей макроорганизма, и правильное созревание иммунной системы человека во многом опосредовано влиянием представителей его микрофлоры (Sobko T., 2005). В этой связи кишечные сапрофиты и их метаболиты признаны сильными стимуляторами кишечной иммунной системы, которые непосредственно воздействуют на общее состояние здоровья кишечных эпителиальных клеток (Artis D., 2008) и деятельность основных клеток иммунной системы (Atarashi K., 2008; Satoh-Takayama N., 2008).

Иммунитет слизистой оболочки базируется на выработке плазматическими клетками IgA – основного фактора местного иммунитета, преобладающего во всех секретах и собственной пластинке слизистой ЖКТ (Macpherson A. J., 2008; Кучумова С. Ю., 2011). Известно, что около 80 % всех иммунокомпетентных клеток организма локализовано в слизистой оболочке кишечника. Лимфоидная ткань ЖКТ представлена организованными структурами (Пейеровы бляшки, аппендикс, миндалины, лимфатические узлы) и отдельными клеточными элементами (интраэпителиальные лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, тучные клетки, гранулоциты). Также барьерная функция обеспечивается и спектром антибактериальных веществ (a-defensins, cathelicidins, лизозимы и лектины, такие как, RegIIIaand RegIIIc) произведенными специализированными клетками Paneth и лейкоцитами (McGuckin M. A., 2011; Salzman N. H., 2010; Vaishnava S., 2011). Также у многочисленных бактериоцинов, произведенных сапрофитами кишки обнаружены бактерицидные свойства против болезнетворных микроорганизмов (Dobson A., 2012), таких как Listeria monocytogenes, S. spp., Clostridium botulinum, Clostridium perfringens и C. dificille (Corr S. C., 2009; Gong H. S., 2010; Dabard J., 2001; Rea M. C., 2010).

Основная масса бактерий фиксирована к специфическим рецепторам эпителиоцитов слизистой оболочки пищеварительного тракта, образуя микроколонии, покрытые биопленкой (Мечетина Т. А., 2011). Следует отметить, что число рецепторов на эпителиальных клетках, к которым адгезируются бактерии, ограничено, что при избытке микрофлоры создает конкуренцию между микробами.

Видовая и анатомическая специфичность адгезии представителей мукозной микрофлоры столь выражена, что, например, лактобациллы, выделенные из слепой кишки крыс, не способны фиксироваться к эпителиальным клеткам других животных (Хапаев Б. А., 2005). В слизистой оболочке тонкой кишки имеются рецепторы для адгезии преимущественно аэробной флоры, в то время как в толстой кишке преобладают рецепторы для фиксации анаэробных штаммов (Мечетина Т. А., 2011).

Toll-подобные рецепторы (TLRs) и NODs-рецепторы расположены в пределах определенных органоидов и цитоплазматической сети и определяют множество кишечных микробов и их антигенов, таких как липополисахарид (ЛПС), пептидогликаны, нуклеотиды, белки и липопротеины (Iwasaki A., 2004).

Эти рецепторы являются триггерами, запускающими воспаление при взаимодействии с болезнетворными бактериями (Kawai T., 2009). Присутствие в связи с этим определенного пула T-клеток в собственной пластинке важно для установления и поддержания колонизационной резистентности (Barnes M. J., 2009).

Сбалансированный уровень T_regs/T_helper тип 17 (T_reg/Th₁₇) является показателем кишечного гомеостаза (Lee Y. K., 2010). Регулирующие T клетки (T_regs; CD4+; CD25+; Foxp³+), расположенные в собственной пластинке слизистой оболочки, подавляют ИЛ₁₀ медиаторный сигнальный каскад, возникающий в результате чрезмерной активности T-клеток (Josefowicz S. Z., 2012; Round J. L., 2009). Сапрофитная кишечная флора вызывает увеличение T_regs из неспециализированных Т-клеток и защищает мышей от избыточного воспаления, вызванного кишечными болезнетворными микроорганизмами и повреждением слизистой. Например, определенные бактерии, такие как Бактероиды fragilis (Round J. L., 2010) и Bifidobacterium infantis (O’Mahony C., 2008) или определенные смеси бактерий Firmicutes bacteria (Atarashi K., 2011) способствуют увеличению T_regs и укрепляют кишечный барьер различными механизмами.

Другие представители микробиоматерии способствуют активации Th₁₇. Например, сегментированные волокнистые бактерии плотно взаимодействуют с кишечными эпителиальными клетками и вызывают сильный Th₁₇-ответ, не вызывая кишечную патологию. Колонизация мышей этими бактериями вызывала умеренный защитный эффект против Citrobacter rodentium (патогенные E. Coli-подобные бактерии) (Ivanov I. I., 2009). Неспецифические метаболиты микробиоматерии, например ATФ, также способствуют дифференцировке и вербовке Th₁₇, который опосредовал сопротивление экспериментальному колиту (Atarashi K., 2008).

Характерный для местного биоценоза метаболизм предполагает супрессию генов роста и вирулентности болезнетворных микроорганизмов. В частности, свободные желчные кислоты (СЖК) играют важную роль в здоровье слизистой оболочки и разрешении кишечной патологии. Так, бутират, является главным источником энергии для энтероцитов и, таким образом, косвенно укрепляет эпителиальный барьер. Ацетат и пропионат СЖК, обнаружены в крови, являясь индикатором нормального состояния кишечной микробиоматерии, общего состояния здоровья и гомеостаза (Wong J. M., 2006). В недавних экспериментах выявлено, что ацетатное производство bifidobacteria защищает мышей от enterohaemorrhagic E. сoli инфекции, уменьшая проникновение токсина Shiga из кишечника в кровь (Fukuda S., 2011). Так, SCFAs в этом контексте является ингибитором экспрессии гена ядовитости патогенным Enterobacteriaceae (Gantois I., 2006; Monack D. M., 2004). Также различные кислоты SCFA вызывают снижение pH среды ниже уровней функционирования болезнетворных микроорганизмов, таких как Сальмонелла spp. и Escherichia coli (Macpherson A. J., 2008; Cherrington C. A., 1991; Duncan S. H., 2009; Shin R., 2002; Veiga P., 2010).

Maslowski K. M. (2009) продемонстрировал, что СЖК через G – белки (GPR43) представленных на лейкоцитах (нейтрофилы) начинают сигнальный каскад, приводящий к возбуждению путей апоптоза и миграции клеток. Авторы предлагают, чтобы СЖК (SCFA) играли роль в снижении кишечного воспаления, подавляя вредные воздействия нейтрофилов.

Антимикробная резистентность слизистой оболочки тонкого кишечника. В большинстве случаев развитие инфекции происходит не за счет вирулентности самого возбудителя (способности вызывать инфекционный процесс), а зависит от состояния защитных систем макроорганизма (Кучумова С. Ю., 2011) Вирулентность отражает степень патогенности различных штаммов каждого патогенного вида. К критериям, определяющим вирулентность микробов, относят инфекционность (способность заражать макроорганизм), возможность колонизации (заселение очагов первичного инфицирования), инвазивность (способность проникать в ткани) и токсигенность (свойство вырабатывать ядовитые вещества) (Воробьев А. А., 1999). Принято считать, что у здорового человека характеристики патогенных или условно-патогенных имеют не более 15 % кишечных микробов. В этой связи нарушение механизмов колонизационной резистентности приобретает решающее знаечние.

Важность местной кишечной микробиоматерии для явления колонизационной резистентности была первоначально описана в 1950-ых годах, когда Bohnhoffet al. (Bohnhoff M., 1955) продемонстрировал, что лечение антибиотиками привело 100 000-кратному уменьшению количества Salmonella enterica (серовар Typhimurium), необходимой для заражения мышей.

Lawley T. D. (2012) указывает, что местная кишечная микробиоматерия развилась и адаптировалась, для заполнения многочисленных экологических ниш в ЖКТ. Это формирует мощный барьер для последующей колонизации инородных микробов и поддерживает явление колонизационной резистентности. Рабочая модель колонизационной резистентности предполагает наличие множества уровней защиты хозяина, которые являются результатом взаимодействия микробов между собой и иммунной системой.

В исследованиях продемонстрированно, что прямые взаимодействия микроб-микроб – это критический компонент сопротивления колонизации (Hopkins M. J., 2003; Lievin V., 2000; Servin A. L., 2004). Есть много путей, через которые эти взаимодействия могут затруднить патогенную колонизацию ЖКТ. Борьба за экологические ниши и питательные вещества, обусловила разнообразие и богатство симбионтной кишечной флоры, которое оптимизирует пропускную способность всей экосистемы. Кишечная микробиоматерия заполняет широкий диапазон доступных ниш, формирующих сложные питательные сети, где метаболический побочный продукт от одного микроба – основание для роста другого (Flint H. J., 2007; Ley R. E., 2006). В действительности это означает, что любая вторгающаяся чужеродная бактерия находится в прямой конкуренции с местной микробиоматерией для ниш и питательных веществ, которые оседлые микробы активно изолируют для их собственного роста и хлеба насущного (Freter R., 1983).

С бактериальной точки зрения успешная колонизация кишечного тракта представляет грандиозную задачу (Falkow S., 1997). Бактерия должна выжить в экологическом резервуаре прежде, чем попасть в полость рта, затем пройти через пищевод, пережить низкий pH желудка, определить подходящую нишу на слизистой кишечника и, в конечном счете, получить доступ к питательным веществам, чтобы реализовать свои свойства. Для успешной колонизации достаточному числу бактерий необходимо сопротивляться перистальтике и клиренсу кишечника (Falkow S., 1997). Вторгающаяся бактерия должна непрерывно конкурировать с резидентной микробиоматерией за ниши и питательные вещества, и сопротивляться иммунной реакции кишечника (Stecher B., 2008).

Несмотря на стабильность спектра взрослой кишечной микробиоматерии, относительное изобилие составляющих бактериальных групп колеблется в ответ на изменения в диете хозяина. (Walker A. W., 2011; Wu G. D., 2011). Основные факторы способные изменить бактериальный спектр кишечного тракта – антибиотикотерапия (Lawley T. D., 2009) и выраженная диарея (Endt K., 2010). Микробиоматерия часто демонстрирует высокую степень упругости в восстановлении после подобных воздействий, однако, полного «возврата» изначальных количественных и качественных параметров не происходит (Dethlefsen L., 2011; Jernberg C., 2007). Долгосрочные последствия лечения антибиотиками для здоровья человека и колонизационнной резистентности определенно остаются (Blaser M. J., 2009).

Достаточная плотность популяции увеличивает вероятность того, что болезнетворный микроорганизм реализует свои факторы патогенности (токсины, белки комплемента) и абсорбируется на слизистой оболочке, чтобы вызвать местный воспалительный ответ и проникнуть в глубжележащие ткани (Coombes B. K., 2004). В настоящее время, есть достаточно данных о том, что воздействие болезнетворных микроорганизмов принимает иммунные реакции, в результате которых вытесняется местная микробиоматерия посредством нарушения колонизационной резистентности (Lupp C., 2007; Stecher B., 2007).

Регулирование кишечными болезнетворными микроорганизмами колонизации и патогенных свойств через экспрессию генов (Camilli A., 2006) – основой фактор влияния на клетки хозяина, вызывающий болезнь и снижение иммунитета.

Способность кишечных болезнетворных микроорганизмов достигнуть энтероцитов и управлять ими, посредством активации сильного провоспалительного ответа, обеспечивает стратегию колонизации. Сальмонелла Typhimurium и Citrobacter rodentium использует множество факторов ядовитости, чтобы колонизировать и непосредственно управлять клетками – хозяевами, приводя к толстокишечному воспалению (Barthel M., 2003; Higgins L. M., 1999). Идентификация TLR / NOD-рецепторами S. Typhimurium и Citrobacter rodentium вызывают ответ Th₁ / Th₁₇, характеризующийся дифференциацией и активацией нейтрофилов и макрофагов (Geddes K., 2011; Lee S. J., 2012; Broz P., 2011).

Интересно, что и S. Typhimurium и Citrobacter rodentiumhave обладают множеством механизмов выживания и развития в агрессивной среде (Lupp C., 2007; Stecher B., 2007). Например, S. Typhimurium способна размножаться внутри фагоцита (Finlay B. B., 2000), сопротивляется антибактериальным веществам хозяина, таким как lipocalin-2, RegIIIb и кальпротектин (Raffatellu M., 2009; Stelter C., 2011; Liu J. Z., 2012). Также активно используют радикалы кислорода и другие акторы воспаления для собственного роста (Thiennimitr P., 2011; Winter S. E., 2010). Напротив, многие бактерии сапрофиты не выживают в условиях воспаленной слизистой оболочки, в результате чего, разнообразие и численность местной микробиоматерии снижаются (Lupp C., 2007; Stecher B., 2007). Поэтому, S. Typhimurium и Citrobacter rodentium эксплуатируют гиперреактивное, патологическое Th1 / Th17-обусловленное воспаление и вытесняют сапрофитную флору хозина (Lawley T. D., 2008; Wickham M. E., 2007).

Лечение антибиотиками разрушает кишечный микробиоценоз, приводит к сокращению количества микробов и разнообразия (Antonopoulos D. A., 2009), а также подавляет механизмы иммунной системы (Brandl K., 2008). Как результат, антибитикотерапия снижает колонизационную резистентность, высвобождая экологические ниши и нутриенты и создавая имунносупрессию хозяина, что активно используют болезнетворные микроорганизмы (Lawley T. D., 2012).

Например, C. dificille является главной причиной антибиотик-ассоциированной диареи. Они колонизируют пациентов будучи спорами и немедленно вегитируют после воздействия антибиотиков (Bartlett J. G., 2006; Rupnik M., 2009). C. dificille продуцирует два мощных энтеротоксина, тормозя глюкозотрансферазную активность, за счет чего проникают в энтероцит, приводя к необратимому разрушению цитоскелета (Shen A., 2012), это приводит к некрозу клеток, разрушению клеточного барьера, транслокации бактерий и токсинов в кровь и активации мощного альтеративного воспаления (Lamont J. T., 2002). У людей и мышей C. Difficile инфекция связана с упрощенной микробиоматерией (Buffie C. G., 2012; Chang J. Y., 2008; Lawley T. D., 2009), которая содержит высокие титры очень стойких и патогенных спор C. Difficile (Lawley T. D., 2009).

Значение заместительной терапии. Сравнительно недавно в сферу интересов микробиологов помимо патогенных и ферментирующих бактерий попали симбиотические микроорганизмы человека, когда было установлено значимое влияние этих микроорганизмов, особенно микрофлоры кишечника, на состояние здоровья организма-хозяина, что способствовало формированию концепции пробиотиков (Шаховская А. К., 2011). И. И. Мечников первым сформулировал эту идею, полагая, что кисломолочные бактерии являются наиболее подходящими кандидатами на роль пробиотических микроорганизмов. В начале XX века он писал: «Многочисленные разнообразные ассоциации микроорганизмов, населяющие пищеварительный тракт человека, в значительной степени определяют духовное и физическое здоровье человека» (Мечников И. И., 1988).

В недавно проведенных исследованиях с использованием молекулярных методов установлено, что ряд ранее предложенных гипотез и эмпирических подходов к лечению некоторых заболеваний определенно состоятельны в аспекте значимой взаимосвязи их с кишечной микрофлорой (Маевская Е. А., 2013). В первую очередь речь идет о целиакии, синдроме раздраженного кишечника, ожирении, колоректальном раке, воспалительных заболеваниях кишечника и аллергических реакциях (Serban D. E., 2011).

К настоящему моменту стало известно, что пробиотические бактерии способны взаимодействовать с клетками организма-хозяина вмешательством в работу межклеточных путей передачи сигналов (Шаховская А. К., 2011; Penner R., 2005). Секретируемые бактериальные продукты (пептиды, короткоцепочечные жирные кислоты, бактериоцины, оксид азота) (Cotter, P. D., 2005; Lundberg J. O., 2004; Strompfova V., 2007; Vasilijevic T., 2008) и структурные компоненты погибших бактерий (ДНК, протеины, липополисахариды) (Bergonzelli G. E., 2005) способны вызывать специфический ответ со стороны организма человека, например, изменяя активность факторов транскрипции NF-kB и АР-1 либо через протеинкиназы, активируемые митогенами (МАРК), либо протеинкиназы С и фосфатидил-инозитол-3-киназы (Penner R., 2005; Shida K., 2008).

Пространство взаимодействия пробиотика и организма хозяина можно разделить на три уровня (Шаховская А. К., 2011): 1) просвет кишечника, 2) кишечный эпителий и 3) иммунная система. Биологические эффекты пробиотических микроорганизмов (Шаховская А. К., 2011):

1. Модулирование иммунного ответа (Santvoort H. C., 2008; Turchet P., 2003):

a. Стимуляция синтеза антител;

b. Стимуляция активности натуральных киллеров (NK) (Turchet P., 2003);

c. Модулирование активности дендритных клеток, усиление антиген-специфического иммунного ответа;

d. Модулирование регуляторов экспрессии генов NK-kB и AP-1;

e. Индукция регуляторных Т-клеток, пролиферацией интраэпителиальных лимфоцитов, регуляцией Th1 / Th2-баланса и синтеза цитокинов;

f. Индукция синтеза PRAR – гамма;

g. Модуляция аппоптоза;

h. Ингибирование активности протеосом;

i. Повышение фагоцитарной активности лейкоцитов;

1. Усиление барьерной функции эпителия:

a. Фосфорилирование белка плотных клеточных контактов;

b. Увеличение продукции слизи;

c. Увеличение гликозилирования компонентов мембран эпителиоцитов;

d. Увеличение синтеза IgA;

2. Антимикробные эффекты:

a. Снижение рН просвета кишки;

b. Стимуляция секреции дефенсинов;

c. Секреция антимикробных пептидов;

d. Ингибирование инвазиии;

e. Блокада бактериальной адгезии;

f. Синтез NO;

g. Деконъюгирование желчных кислот.

Основополагающим критерием эффективности пробиотических препаратов является успешное и долгосрочное восстановление кишечной микрофлоры. При выполнении этого необходимого условия препарат временно «протезирует» функцию симбионтной флоры. Этим обстоятельством объясняются параллели между биологическим эффектом фармакологического препарата и функциональным значением нормальной флоры кишечника, а именно: высокая способность колонизировать кишечник за счет выраженных адгезивных свойств к энтероцитам (Erickson K. L., 2000) иммуномодулирующие эффекты, проявляющиеся в профилактике острых кишечных (Pedone C. A., 1999, 2000; Горелов А. В., 2003, 2005; Усенко Д. В., 2009; Hickson M., 2007) и респираторных инфекций (Cobo Sanz J. M., 2006; Aubin J. T., 2007; Merenstein D., 2010; Parra D., 2004); изменение аллергической реактивности; снижение уровня холестерина; эрадикация Helicobacter pylori, вследствие конкурентного подавления, продукции молочной кислоты и антимикробных веществ; регуляция моторики кишечника; снижение риска мутагенеза и канцерогенеза (Шендеров Б. А., 2001; Бондаренко В. М., 2004; Erickson K. L., 2000; Michetti P., 2001; Johnson C., 2003).

Некоторые авторы (Lawley T. D., 2012), однако, указывают, что традиционные пробиотические подходы, включающие как моно так и полимикробные сообщества с преобладанием Lactobacillus и Bifidobacterium, и разработанные для модулирования иммунной реактивности организма колонизируют кишечник хозяина краткосрочно (Bron P. A., 2012) и устойчиво не восстанавливают микробное разнообразие кишечника.

Список литературы:

1. Воробьев, А. А. Микробиология и иммунология / А. А. Воробьевю – М.: Медицина, 1999.

2. Кучумова, С. Ю. Физиологическое значение кишечной микрофлоры / С. Ю. Кучумова, Е. А. Полуэктова, А. А. Шептулин, В. Т. Ивашкин // РЖГГК. – 2011. – Т. 21. – № 5. – С. 17–27.

3. Ардатская, М. Д. Синдром избыточного бактериального роста: учебное пособие / М. Д. Ардатская. – Москва: Форте принт, 2011. – 56 с.

4. Gordon, D. M., O’Brien C. L. // Microbiology. – 2006. – Vol. 152. – P. 3239–3244.

5. Rambaud, J. C. et al. Gut Microflora. Digestive physiology and pathology. – Paris: John Libbey Eurotext, 2006.

6. Тропская, Н. С. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / Н. С. Тропская, Т. С. Попова, Г. И. Соловьева // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 5. – Прил. 26. – С. 37.

7. Binder, H. J. Electrolyte transport in the mammalian colon // Physiology of the gastrointestinal tract / H. J. Binder, G. I. Sandle // Ed. Johnson L. R. – 3ed ed. – N. – Y.: Raven Press, 1994. – P. 2133–2171.

8. Furuse, M., A single gene product, claudin-1 or –2, reconstitutes tight junction strands and recruits occludin in fibroblasts / M. Furuse, H. J. Binder, G. I. Sandle // J. Cell Biol. 1998. – Vol. 143. – P. 391–401.

9. Tsukita, S. Multifunctional strands in tight junctions / S. Tsukita, M. Furuse, M. Itoh // Nature Rev. Mol. Cell Biol. – 2001. – Vol. 2. – P. 285–293.

10. Isola, L. Intestinal permeability in patients with irritable bowel syndrome (IBS), Crohn disease (CD) and controls: a stady using lactulose / mannitose test in a tretiary italian center / L. Isola, A. Greco, E. Savarino et al. // Gut. – 2009. – Vol. 58 (suppl 2). – P. 455.

11. Moreau, M. C. Influence of resident intestinal microflora on the development and functions of the Gut-assotiated lymphoid tissue / M. C. Moreau, V. Gaboriau-Routhiau // Microb. Ecol. Health Dis. – 2001. – Vol. 13. – P. 65–86.

12. Шульпекова, Ю. О. Применение пробиотиков в клинической практике / Ю. О. Шульпекова // Рус. мед. журн. – 2003. – Т. 5, № 1. – С. 28–32.

13. Drouault, S Survival, physiology and lysis of Lactis in the digestive tract / Drouault S. et al. // Appl. Environ. Microbiol. – 1999. – Vol. 65. – P. 4881–4886.

14. Jenkins, D. J. A. Inulin, oligofructose and intestinal function / D. J. A Jenkins, C. W. C. Kendall, M. C. Vuksan // J. Nutr. – 1999. – Vol. 129. – P. 1431–1433.

15. Каширская, Н. Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры / Н. Ю. Каширская// Рус. мед. журн. – 2000. – № 13–14.

16. Урсова, Н. И. Базовые функции кишечной микрофлоры и формирование микробиоценоза у детей / Н. И. Урсова// Практика педиатра. – 2006. – № 3. – С. 54–56.

17. Бельмер С. В., Гасилина Т. В. Кишечная микрофлора и антибактериальная терапия / С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина // Consilium Medicum // Педиатрия. – 2005. – № 1. – С. 14–16.

18. Ивашкин, В. Т. Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока / Т. В. Ивашкин, О. М. Драпкина, – М.: ГЭОТАРМедиа, 2011.

19. Fukumoto, S. Short-chain fatty acids stimulate colonic transit via intraluminal 5-HT release in rats / S. Fukumoto et al. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. – 2003. – Vol. 284, № 5. – P. 1269–1276.

20. Jouet P. et al. Colonic motility in humans. Recent physiological, pathophysiological and pharmacological data / P. Jouet et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2000. – Vol. 24. – P. 284–298.

21. Cherbut, C. Short-chain fatty acids modify colonic motility through nerves and polypeptide YY release in the rat / C. Cherbut et al. // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 1998. – Vol. 275, N 6. – P. 1415–1422.

22. Binder, H. J. Electrolyte transport in the mammalian colon. Physiology of the gastrointestinal tract / H. J. Binder, G. I. Sandle // N. – Y.: Raven Press, 1994. – P. 2133–2171.

23. Yun, C. H. Mammalian Na+ / H+ exchanger gene family: structure and function studies / C. H. Yun // Am. J. Physiol. – 1995. – Vol. 269. – P. 1–11.

24. Guarner, F. Gut microflora in health and disease / F. Guarner, J. R. Malagelada. // Lancet. – 2003. – Vol. 360. – P. 512–519.

25. Pryde, S. E. The microbiology of butyrate formation in the human colon / S. E. Pryde, S. H. Ducan et al. // FEMS Microbiol. Lett. – 2002. – Vol. 217. – P. 133–139.

26. Бельмер С. В., Малкоч А. В. Кишечная микрофлора и значение пребиотиков для ее функционирования / С. В. Бельмер, А. В. Малкоч // Лечащий врач. – 2006. – № 4. – С. 60–65.

27. Rambaud, J. – C. et al. Gut Microflora. Digestive physiology and pathology. – Paris: John Libbey Eurotext, 2006.

28. Карамов, Э. В. Мукозный иммунитет и его особенности / Э. В. Карамов, А. В. Гарманов // Иммунология. – 2008. – № 6. – С. 377–384.

29. Николаева, Т. Н. Иммуностимулирующая и антиканцерогенная активность нормальной лактофлоры кишечника / Т. Н. Николаева, В. В. Зорина, В. М. Бондаренко // Эксперим. клин. гастроэнтерол. – 2004. – № 4. – С. 39–43.

30. Kelly, D. Commensal gut bacteria: mechanism of immune modulation / D. Kelly, S. Conway, R. Aminov // Trends Immunol. – 2005. – Vol. 26. – P. 326–333.

31. Мечетина, Т. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии: дис. … канд. мед. наук: 14.01.28 / Татьяна Анатольевна Мечетина. – Москва., 2011. – 134 с.

32. Яковенко, Э. П. Нарушение нормального состава кишечных бактерий: клиническое значение и вопросы терапии / Э. П. Яковенко, А. Н. Иванов, А. В. Казарина // Русский медицинский журнал. – 2008. – т. 10. – № 2. – С. 41–46.

33. Ардатская, М. Д. Летучие жирные кислоты и их диагностическое и прогностическое значение в гастроэнтерологической клинике. / М. Д. Ардатская, О. Н. Минушкин, Н. И. Прихно и соавт. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. – Т. 10. – № 5. – С. 63–70.

34. Ардатская, М. Д. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения, (обзор). / М. Д. Ардатская, О. Н. Минушкин, А. В. Дубинин // Терапевтический архив. – 2001. – № 2. – С. 67–72.

35. Ардатская, М. Д. Дисбактериоз кишечника: эволюция взглядов. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции. / М. Д. Ардатская, О. Н. Минушкин. // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. – 2006. – № 2. – С. 4–18.

36. Ардатская, М. Д. Синдром избыточного бактериального роста и нарушение процессов пищеварения и всасывания. // Поликлиника. – 2009. – № 2. – С. 38–40.

37. Белоусова, Е. А. Возможности препаратов на основе микробных Метаболитов для восстановления кишечной микробиоты. / Е. А. Белоусова, Н. В. Никитина, Т. С. Мишуровская // Consilium Medicum. – 2005. – № 9. – С. 13.

38. Белоусова, Е. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему, Е. А. Белоусова // Фарматека. – 2009. – № 2. – С. 8–16.

39. Хапаев, Б. А. Нежелательныеэ ффекты блокаторов протонной помпы и блокаторов Н2 – гистаминовых рецепторов. Молекулярные механизмы нежелательных эффектов лекарственных средств / Б. А. Хапаев, Журавлева, В. Г. Ребров // М.: Русский врач. – 2005. – 35 °C.

40. Григорьев, П. Я. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии. Методическое пособие / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко. М. – 2000. – 15 С.

41. Григорьев, П. Я. Нарушение нормального состава кишечного биоценоза и методы его коррекции / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко // Русский медицинский журнал. – 2004. – т. 6. – № 2. – С. 84.

42. Григорьев, П. Я. Клиническая гастроэнтерология. Руководство для врачей и студентов медицинских вузов – П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко // М.: Медицинское информационное агентство – 2004. – 768 С.

43. Логинов, А. С. Болезни кишечника / А. С. Логинов, А. И. Парфенов // М.: Медицина. – 2000. – 63 °C.

44. Чернин, В. В. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство дляв рачей // М.: ООО «Медицинское информационное агентство». – 2010. – 528 С.

45. Маев, И. В. Терапевтическая тактика при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке / И. В. Маев, А. А. Самсонов // Consiliummedicum. – 2007. – № 7. – C. 44–50.

46. Парфенов, А. И. Дисбактериоз кишечника: вопросы биологической терапии / А. И. Парфенов, И. Н. Ручкина, Г. А. Осипов // Трудный пациент. – 2007. – № 5. – С. 32–34.

47. Шептулин, А. А. Современные возможности применения рифаксиминавгастроэнтерологии / А. А. Шептулин, Э. А. Торрес // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – т. 18. – № 5. – С. 17–22.

48. Кучерявый, Ю. А. Взаимосвязь синдромов раздраженного кишечника и избыточного бактериального роста: есть ли она? / Ю. А. Кучерявый, С. В. Черёмушкин, Е. А. Маевская, Е. А. Сутугина // РЖГГК. – 2014. – № 2. – С. 5–14.

49. Pimentel, M. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome / M. Pimentel, E. J. Chow, H. C. Lin // Am. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95 (12). – P. 3503–3506.

50. Caenepeel, P. Interdigestive myoelectric complex in germ-free rats / P. Caenepeel, J. Janssens, G. Vantrappen et al // Dig. Dis. Sci. – 1989. – Vol. 34 (8). – P. 1180–1184.

51. Husebye, E. Intestinal microflora stimulates myoelectric activity of rat small intestine by promoting cyclic initiation and aboral propagation of migrating myoelectric complex / E. Husebye, P. M. Hellstrom, I. Midtvedt // Dig. Dis. Sci. – 1994. – Vol. 39 (5). – P. 946–956.

52. Iwai, H. Effects of bacterial flora on cecal size and transit rate of intestinal contents in mice / H. Iwai, Y. Ishihara, J. Yamanaka et al. // Jpn. J. Exp. Med. – 1973. – Vol. 43 (4). – P. 297–305.

53. Husebye, E. Influence of microbial species on small intestinal myoelectric activity and transit in germ-free rats / E. Husebye, P. M. Hellstrom, F / Sundler et al. // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2001. – Vol. 280 (3). – P. 368–380.

54. Hooper, L. V. Commensal host-bacterial relationships in the gut / L. V. Hooper, J. Gordon // Science. – 2001. – Vol. 292 (5519). – P. 1115–1118.

55. Шаховская, А. К. Микробиологические аспекты в лечении запоров [электронный ресурс] / А. К. Шаховская, В. А. Исаков, В. И. Пилипенко, Д. А. Теплюк // Лечащий врач. – 2011. – № 6. – режим доступа: http://www.lvrach.ru / 2011 / 06 / 15435218 / .

56. Ткаченкоб Е. И. Питание, микробиоценоз и интеллект человека, Е. И. Ткаченко, Ю. П. Успенский. СПб: СпецЛит., – 2006. – 590 с.

57. Dominguez-Bello, M. G. Do you have a probiotic in your future? / M. G. Dominguez-Bello, M. J. Blaster // Microbes and Infection. – 2008. – № 10. – P. 1072–1076.

58. Sobko, T. Gastrointestinal bacteria generate nitric oxide from nitrate and nitrite / T. Sobko, C. I. Reinders, E. A. Jansson et al. // Nitric Oxide. – 2005. – № 13. – P. 163–169.

59. Santvoort, H. C. Probiotics in surgery / H. C. Santvoort, M. G. Besselink, H. M. Timmerman et al. // Surgery. – 2008. – № 143. – P. 1–7.

60. Penner, R. Probiotics and nutraceuticals: non-medicinal treatments of gastrointestinal diseases / R. Penner, R. N. Fedorak, K. L. Madsen // Current Opinion in Pharmacology. – 2005. – № 5. – P. 596–603.

61. Cotter, P. D. Bacteriocins: Developing innate immunity for food / P. Cotter, C. Hill, R. P. Ross // Nature Reviews in Microbiology. – 2005. – № 3 / – P. 777–788.

62. Lundberg, J. O. Nitrate, bacteria and human health / J. O. Lundberg, E. Weitzberg, J. A. Cole et al. // Nat. Rev. Microbiol. – 2004. – № 2. – P. 593–602.

63. Strompfova, V. In vitro study on bacteriocin production of Enterococci associated with chickens / V / Strompfova, A. Laukova // Anaerobe. – 2007. – № 13. – P. 228–237.

64. Vasilijevic, T. Probiotics – from Metchnikoff to bioactives / T. Vasilijevic, N. P. Shan // International Dairy Journal. – 2008. – № 18. – P. 714–728.

65. Bergonzelli, G. E. Probiotics as a treatment strategy for gastrointestinal diseases? / G. E. Bergonzelli, S. Blum, H. Brussow et al. // Digestion. – 2005. – № 72. – P. 57–68.

66. Penner, R. Probiotics and nutraceuticals: non-medicinal treatments of gastrointestinal diseases / R. Penner, R. N. Fedorak, K. L. Madsen // Current Opinion in Pharmacology. – 2005. – № 5. – P. 596–603.

67. Shida, K. Probiotics and immunology: separating the wheat from the chaff / K. Shida, M. Nanno // Trends in immunology. – 2008. – № 29. – P. 565–573.

68. Gabrielli, M. Diagnosis of small intestinal bacterial оvergrowth in the clinical practice / M. Gabrielli, G. D. Angelo, T. D. I. Rienzo, E. Scarpellini, V. Ojetti // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. – 2013. – V.17. – Р. 30–35.

69. Плоскирева, А. А. Пробиотические продукты в практике клинициста [электронный ресурс] / А. А. Плоскирева, С. В. Николаева // Лечащий врач. – 2010. – № 8. – режим доступа: http://www.lvrach.ru / 2010 / 08 / 15434364 / .

70. Мечников, И. И. Этюды оптимизма. М.: Наука, 1988. 328 с.

71. Erickson, K. L. Probiotic immunomodulation in health and disease / K. L. Erickson, N. E. Hubbard // J. Nutr. – 2000. – № 130 (suppl). – P. 403–409.

72. Плоскирева, А. А. Пробиотики в питании: от рождения и старше [электронный ресурс] / А. А. Плоскирева, А. В. Горелов // Лечащий врач. – 2011. – № 2. – режим доступа: http:// www.lvrach.ru / 2011 / 02 / 15435120 / .

73. Angela, M. Human milk glycobiome and its impact on the infant gastrointestinal microbiota / M. Angela, J. Zivkovic, B. Carlito // Colloquium of the National Academy of Sciences. – Microbes and Health. – held November. – №№ 2–3. – P. 2009.

74. Cavalieri, D. Impact of diet in shaping gut microbiota revealed by a comparative study in children from Europe and rural Africa / D. Cavalieri, M. Di Paola et al. // Proc. Natl. Acad. Sci USA. – 2010. – № 107 (33). – P. 14691–14696.

75. Кучерявый, Ю. А. Синдром избыточного бактериального роста / Ю. А. Кучерявый, Т. С. Оганесян // РЖГГК. – 2010. – № 5. – С. 63–68.

76. Saad, R. Breath tests for gastrointestinal disease: the real deal or just a lot of hot air? / R. Saad, W. Chey // Gastroenterology. – 2007. – Vol. 133. – P. 1763–1766.

77. Бондаренко В. М., Мацулевич Т. В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы: Руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 304 с.

78. Плотникова, Е. Ю. Некоторые аспекты диагностики и лечения избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки в клинической практике [электронный ресурс] / Е. Ю. Плотникова, М. В. Борщ, М. В. Краснова, Е. Н. Баранова // Лечащий врач. – 2013. – № 4. – режим доступа: http://www.lvrach.ru/ 2013 / 02 / 15435625.

79. Плотникова Е. Ю., Краснова М. В., Баранова Е. Н., Шамрай М. А., Борщ М. В. Дыхательные водородные тесты в диагностике синдрома избыточного бактериального роста. В кн.: Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта по выдыхаемому воздуху. Сборник научных статей III международного конкурса научно-исследовательских работ. СПб, 2012. С. 64–70.

80. Маев, И. В. Терапевтическая тактика при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке / И. В. Маев, А. А. Самсонов // Consilium Medicum. – 2007. – № 7. С. 45–56.

81. Gabrielli, M. Diagnosis of small intestinal bacterial оvergrowth in the clinical practice / M. Gabrielli, G. D. Angelo, T. DI Rienzo, E. Scarpellini, V. Ojetti // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. – 2013. – V. 17. – Р. 30–35.

82. Riodan, S. M. Small intestinal mucosal immunityandmorphometryinluminal overgrowthof indigenousgut flora / S. M. Riodan, C. J. Mciver, D. Wakefild, et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – № 96. – P. 494–500.

83. Bures, J. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome / J. Bures, J. Cyrany, D. Kohoutova // WorldJGastroenterol. – 2010. – № 16. – P. 2978–2990.

84. Lawley, T. D. Intestinal colonization resistance / D. T. Lawley, W. Alan Walker // Immunology. – 2012. – Vol. 138. – P. 1–11.

85. Renz, H. The impact of perinatal immune development on mucosal homeostasis and chronic inflammation / H. Renz, P. Brandtzaeg, M. Hornef // Nat. Rev. Immunol. – 2011. – № 12. – P. 9–23.

86. Blaser, M. J. What are the consequences of the disappearing human microbiota? / M. J. Blaser, S. Falkow // Nat. Rev. Microbiol. – 2009. – № 7. – Р. 887–94.

87. Leser, T. D. Better living through microbial action: the benefits of the mammalian gastrointestinal microbiota on the host / T. D. Leser, L. Molbak // Environ Microbiol. – 2009. – № 11. – P. 2194–206.

88. Qin, J. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing / J. Qin, R. Li, J. Raes et al. // Natureю – 2010. – № 464. – P. 59–65.

89. Eberl, G. A new vision of immunity: homeostasis of the superorganism. / G. Eberl // Mucosal Immunol. – 2010. – № 3. – P. 450–60.

90. Bohnhoff, M. The effect of an antibiotic on the susceptibility of the mouse’s intestinal tract to Salmonellai nfection / M. Bohnhoff, B. L. Drake, C. P. Miller // Antibiot. Annu. – 1955. – № 3. – P. 453–5.

91. Falkow, S. What is a pathogen? / S. Falkow // ASM News. – 1997. – № 63. – P. 359–65.

92. Stecher, B. The role of microbiota in infectious disease / B. Stecher, W. D. Hardt // Trends Microbiol. – 2008. – № 16. – P. 107–14.

93. Coombes, B. K. Evasive maneuvers by secreted bacterial proteins to avoid innate immune responses / B. K. Coombes, Y. Valdez, B. B. Finlay. – Curr. Biol. – 2004. – № 14. – P. R856–67.

94. Lupp, C. Host-mediated inflammation disrupts the intestinal microbiota and promotes the overgrowth of Enterobacteriaceae / C. Lupp, M. L. Robertson, M. E. Wickham et al. // Cell Host Microbe. – 2007. – № 2. – P. 119–29.

95. Stecher, B. Salmonella enterica serovar typhimurium exploits inflammation to compete with the intestinal microbiota / B. Stecher, R. Robbiani, A. W. Walker et al. // PLoS Biol. – 2007. – № 5. – P. 2177–89.

96. Endt, K. The microbiota mediates pathogen clearance from the gut lumen after non-typhoidal Salmonelladiarrhea / K. Endt, B. Stecher, S. Chaffron et al. // PLoS Pathog. – 2010. – № 6. – P. e1001097.

97. Lawley, T. D. Antibiotic treatment ofClostridium difficilecarrier mice triggers a supershedder state, spore-mediated transmission, and severe disease in immunocompromised hosts / T. D. Lawley, S. Clare, A. W. Walker et al. // Infect Immun. – 2009. – № 77. – P. 3661–9.

98. Palmer, C. Development of the human infant intestinal microbiota / C. Palmer, E. M. Bik, D. V. DiGiulio // PLoS Biol. – 2007. – № 5. – P. 177.

99. Koenig, J. E. Succession of microbial consortia in the developing infant gut microbiome / J. E. Koenig, A. Spor, N. Scalfone et al. // Proc Natl. Acad. Sci USA. – 2011. – № 108 (Suppl. 1). – P. 4578–85.

100. Park, H. K. Molecular analysis of colonized bacteria in a human newborn infant gut / H. K. Park, S. S. Shim, S. Y. Kim // Microbiol. – 2005. – № 43. – P. 345–53.

101. Dominguez-Bello, M. G. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns / M. G. Dominguez-Bello, E. K. Costello, M. Contreras et a. // Proc. Nat. Acad. Sci USA. – 2010. – № 107. – Р. 119–127.

102. Jangi, S. Asymptomatic colonization by Clostridium ifficilein infants: implications for disease in later life // S. Jangi, J. T. Lamont // J. Pediatr. Gastroenterol. – Nutr. – 2010. – № 51ю – P. 2–7.

103. Harmsen, H. J. Analysis of intestinal flora development in breast-fed and formula-fedinfants by using molecular identification and detection methods / H. J. Harmsen, A. C. Wildeboer-Veloo, G. C. Raangs et al. J. Pediat.r Gastroenterol. // Nutr. – 2000. – № 30. – P. 61–73.

104. Zivkovic, A. M. Human milk glycobiome and its impact on the infant gastrointestinal microbiota / A. M. Zivkovic, J. B. German, C. B. Lebrilla et al. // Proc. Natl. Acad. Sci USA – 2011. – № 108 (Suppl. 1). – P. 46–53.

105. Hascoet, J. M. Effect of formula composition on the development of infant gut microbiota / J. M. Hascoet, C. Hubert, F. Rochat et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. // Nutr. – 2011. – № 52. – P. 756–762.

106. Walker, A. W. Dominant and diet-responsive groups of bacteria within the human colonic microbiota / A. W. Walker, J. Ince, S. H. Duncan et al. // ISME. – J. – 2011. – № 5. – P. 220–230.

107. Wu, G. D. Linking long-term dietary patterns with gut microbial enterotypes / G. D. Wu, J. Chen, C. Hoffmann et al. // Science. – 2011. № 334. – P. 105–108.

108. Dethlefsen, L. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation / L. Dethlefsen, D. A. Relman // Proc. Natl. Acad. Sci USA. – 2011. – № 108 (Suppl. 1). – P. 4554–4561.

109. Jernberg, C. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota / C. Jernberg, S. Lofmark, C. Edlund et al. // ISME J. – 2007. – № 1. – P. 56–66.

110. Hayashi, H. Molecular analysis of jejunal, ileal, caecal and recto-sigmoidal human colonic microbiota using 16S rRNA gene libraries and terminal restriction fragment length polymorphism \ H. Hayashi, R. Takahashi, T. Nishi et al. //.J Med. Microbiol. – 2005. – № 11. – P. 1093–10101.

111. Wilson, M. Microbial Inhabitants of Humans: Their Ecology and Role in Health and Disease, 1st edn. New York: Cambridge University Press, 2005.

112. Macfarlane, S. Regulation of short-chain fatty acid production / S. Macfarlane, G. T. Macfarlane // Proc. Nutr. Soc. – 2003. – № 62. – P. 67–72.

113. Rajilic-Stojanovic, M. Diversity of the human gastrointestinal tract microbiota revisited / M. Rajilic-Stojanovic, H. Smidt, W. M. de Vos // Environ Microbiol. – 2007. – № 9. – P. 2125–3216.

114. Dethlefsen, L. An ecological and evolutionary perspective on human – microbe mutualism and disease / L. Dethlefsen, M. McFallNgai, D. A. Relman // Nature. – 2007. – № 449. – P. 811–819.

115. Lapierre, P. Estimating the size of the bacterial pan-genome / P. Lapierre, J. P. Gogarten // Trends Genet. – 2009. – № 25. – P. 107–110.

116. Gill, N. The gut microbiota: challenging immunology / N. Gill, B. B. Finlay // Nat. Rev. Immunol. – 2011. – № 11. – P. 636–637.

117. Norin, E. Intestinal microflora functions in laboratory mice claimed to harbor a «normal» intestinal microflora. Is the SPF concept running out of date? / E. Norin, T. Midtvedt // Anaerobe. – 2010. – № 16. – P. 311–320.

118. Hooper, L. V. How host – microbial interactions shape the nutrient environment of the mammalian intestine / L. V. Hooper, T. Midtvedt, J. I. Gordon // Annu. Rev. Nutr. – 2002. – № 22. – P. 283–307.

119. Turnbaugh, P. J. A core gut microbiome in obese and lean twins / P. J. Turnbaugh, M. Hamady, T. Yatsunenko et al. // Nature. – 2009. – № 457. – P. 480–484.

120. Mortensen, P. B. Short-chain fatty acids in the human colon: relation to gastrointestinal health and disease / P. B. Mortensen, M. R. Clausen // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. – 1996. – № 216. – P. 132–148.

121. Tap, J. Towards the human intestinal microbiota phylogenetic core / J. Tap, S. Mondot, F. Levenez et al. // Environ Microbiol. – 2009. – № 11. – P. 2574–2584.

122. Eckburg, P. B. Diversity of the human intestinal microbial flora / P. B. Eckburg, E. M. Bik, C. N. Bernstein et al. // Science. – 2005. – № 308. – P. 1635–1648.

123. Zoetendal, E. G. Mucosa-associated bacteria in the human gastrointestinal tract are uniformly distributed along the colon and differ from the community recovered from feces / E. G. Zoetendal, A. von Wright, T. Vilpponen-Salmela et al. // Appl. Environ Microbiol. – 2002. – № 68. – P. 3401–3407.

124. Macfarlane, S. Regulation of short-chain fatty acid production / S. Macfarlane, G. T. Macfarlane // Proc. Nutr. Soc. – 2003. – № 62. – P. 67–72.

125. Johansson, M. E. Microbiology. Keeping bacteria at a distance / M. E. Johansson, G. C. Hansson // Science. – 2011. – № 334. – P. 182–183.

126. Juge, N. Microbial adhesins to gastrointestinal mucus / N. Juge // Trends Microbiol. – 2012. – № 20. – P. 30–39.

127. Johansson, M. E. The two mucus layers of colon are organized by the MUC2 mucin, whereas the outer layer is a legislator of host – microbial interactions / M. E. Johansson, J. M. Larsson, G. C. Hansson // Proc. Natl. Acad. Sci USA. – 2011. – № 108 (Suppl. 1). – P. 4659–4665.

128. Macpherson, A. J. The immune geography of IgA induction and function / A. J. Macpherson, K. D. McCoy, F. E. Johansen // Mucosal Immunol. – 2008. – № 1. – P. 11–22.

129. McGuckin, M. A. Mucin dynamics and enteric pathogens / M. A. Guckin, S. K. Linden, P. Sutton et al. // Nat. Rev. Microbiol. – 2011. – № 9. – P. 265–278.

130. Salzman, N. H. Enteric defensins are essential regulators of intestinal microbial ecology / N. H. Salzman, K. Hung, D. Haribhai et al. // Nat. Immunol. – 2010. – № 11. – P. 76–83.

131. Vaishnava, S. The antibacterial lectin RegIIIcpromotes the spatial segregation of microbiota and host in the intestine / S. Vaishnava, M. Yamamoto, K. M. Severson et al. // Science. – 2011. – № 334. – Р. 255–258.

132. Macfarlane, G. T. The control and consequences of bacterial fermentation in the human colon / G. T. Macfarlane // J. Appl. Bacteriol. – 1991. – № 70. – P. 443–459.

133. Leitch, E. C. Selective colonization of insoluble substrates by human faecal bacteria / E. C. Leitch, A. W. Walker, S. H. Duncan // Environ Microbiol. – 2007. – № 9. – P. 667–679.

134. Walker, A. W. The species composition of the human intestinal microbiota differs between particle-associated and liquid phase communities / A. W. Walker, S. H. Duncan, H. J. Harmsen et al. // Environ Microbiol. – 2008. – № 10. – P. 3275–3283.

135. Hopkins, M. J. Nondigestible oligosaccharides enhance bacterial colonization resistance against Clostridium difficile in vitro / M. J. Hopkins, G. T. Macfarlane // Appl. Environ Microbiol. – 2003. – № 69. – P. 1920–1927.

136. Lievin, V. Bifidobacterium strains from resident infant human gastrointestinal microflora exert antimicrobial activity / V. Lievin, I. Peiffer, S. Hudault et al. // Gut. – 2000. – № 47. – P. 646–652.

137. Servin AL. Antagonistic activities of lactobacilli and bifidobacteria against microbial pathogens / A. L. Servin // FEMS Microbiol. Rev. – 2004. – № 28. – P. 405–440.

138. Flint, H. J. Interactions and competition within the microbial community of the human colon: links between diet and health / H. J. Flint, S. H. Duncan, K. P. Scott et al. // Environ Microbiol. – 2007. – № 9. – P. 1101–1111.

139. Ley, R. E. Ecological and evolutionary forces shaping microbial diversity in the human intestine / R. E. Ley, D. A. Peterson, J. I. Gordon // Cell. – 2006. – № 124. – P. 837–8348.

140. Freter, R. Mechanisms that control bacterial populations in continuous-flow culture models of mouse large intestinal flora / R. Freter, H. Brickner, M. Botney et al. // Infect. Immun. – 1983. – № 39. – P. 676–685.

141. Wilson, K. H. Role of competition for nutrients in suppression ofClostridium difficileby the colonic microflora / K. H. Wilson, F. Perini // Infect. Immun1. – 988. – № 56. – P. 2610–2614.

142. Juge, N. Microbial adhesins to gastrointestinal mucus / N. Juge // Trends Microbiol. – 2012. – № 20. – P. 30–39.

143. Camilli, A. Bacterial small-molecule signaling pathways / A. Camilli, B. L. Bassler // Science. – 2006. – № 311. – P. 1113– 1116.

144. Gantois, I. Butyrate specifically down-regulates salmonella pathogenicity island 1 gene expression / I. Gantois, R. Ducatelle, F. Pasmans et al. // Appl. Environ Microbiol. – 2006. – № 72. – P. 946–949.

145. Monack, D. M. Persistent bacterial infections: the interface of the pathogen and the host immune system / D. M. Monack, A. Mueller, S. Falkow // Nat. Rev. Microbiol. – 2004. – № 2. – P. 747–765.

146. Macpherson, A. J. The immune geography of IgA induction and function / A. J. Macpherson, K. D. McCoy, F. E. Johansen // Mucosal Immunol. – 2008. – № 1. – P. 11–22.

147. Cherrington, C. A. Short-chain organic acids at pH 5.0 killEscherichia coliandSalmonellaspp. without causing membrane perturbation / C. A. Cherrington, M. Hinton, G. R. Pearson et al. // J. Appl. Bacteriol. – 1991. – № 70. – P. 161–165.

148. Duncan, S. H. The role of pH in determining the species composition of the human colonic microbiota / S. H. Duncan, P. Louis, J. M. Thomson et al. // Environ Microbiol. – 2009. – № 11. – P. 2112–2122.

149. Shin R. Influence of intestinal anaerobes and organic acids on the growth of enterohaemorrhagic Escherichia coliO157:H7 / R. Shin, M. Suzuki, Y. Morishita // J. Med. Microbiol. – 2002. – № 51. – P. 201–206.

150. Shin, R. Bifidobacterium animalissubsp.lactis fermented milk product reduces inflammation by altering a niche for colitogenic microbes / R. Shin // Proc. Natl. Acad. Sci USA. – 2010. – № 107. – P. 18132–18137.

151. Marteyn, B. Breathing life into pathogens: the influence of oxygen on bacterial virulence and host responses in the gastrointestinal tract / B. Marteyn, F. B. Scorza, P. J. Sansonetti et al. // Cell. Microbiol. – 2011. – № 13. – P. 171–176.

152. Altier, C. Genetic and environmental control of salmonella invasion / C. J. Altier // J. Microbiol. – 2005. – P. 85–92.

153. Marteyn, B. Modulation ofShigellavirulence in response to available oxygen in vivo / B. Marteyn, N. P. West, D. F. Browning et al. // Nature. – 2010. – № 465. – P. 355–358.

154. Dobson, A. Bacteriocin production: a probiotic trait? / A. Dobson, P. D. Cotter, R. P. Ross et al. // Appl. Environ Microbiol. – 2012. – № 78. –P. 1–6.

155. Corr, S. C. Understanding the mechanisms by which probiotics inhibit gastrointestinal pathogens / S. C. Corr, C. Hill, C. G. Gahan // Adv. Food Nutr. Res. – 2009. – № 56. – P. 1–15.

156. Gong, H. S. Mode of action of plantaricin MG, a bacteriocin active againstSalmonella typhimurium / H. S. Gong, X. C. Meng, H. Wang // J. Basic. Microbiol. – 2010. – № 50 (Suppl. 1). – P. 37–45.

157. Dabard, J. Ruminococcin A, a new lantibiotic produced by a Ruminococcus gnavusstrain isolated from human feces / J. Dabard, C. Bridonneau, C. Phillipe et al. // Appl Environ Microbiol. – 2001. – № 67. – P. 4111–4118.

158. Rea, M. C. Thuricin CD, a posttranslationally modified bacteriocin with a narrow spectrum of activity againstClostridium difficile / M. C. Rea, C. S. Sit, E. Clayton et al. // Proc. Natl. Acad. Sci USA. – 2010. – № 107. – P. 9352–9357.

159. Artis, D. Epithelial-cell recognition of commensal bacteria and maintenance of immune homeostasis in the gut / D. Artis // Nat. Rev. Immunol. – 2008. – № 8. – P. 411–420.

160. Atarashi, K. ATP drives lamina propria TH17 cell differentiation / K. Atarashi, J. Nishimura, T. Shima et al. // Nature. – 2008. – № 455. – P. 808–812.

161. Satoh-Takayama, N. Microbial flora drivesinterleukin 22 production in intestinal NKp46+cells that provide innate mucosal immune defense / N. Satoh-Takayama, C. A. Vosshenrich, S. LesjeanPottier et al. // Immunity. – 2008. – № 29. – P. 958–970.

162. Iwasaki, A. Toll-like receptor control of the adaptive immune responses / A. Iwasaki, R. Medzhitov // Nat. Immunol. – 2004. – № 5. – P. 987–995.

163. Rakoff-Nahoum, S. Recognition of commensal microflora by toll-like receptors is required for intestinal homeostasis / S. RakoffNahoum, J. Paglino, F. Eslami-Varzaneh et al. // Cell. – 2004. – № 118. – P. 229–241.

164. Kawai, T. The roles of TLRs, RLRs and NLRs in pathogen recognition / T. Kawai, S. Akira // Int. Immunol. – 2009. – № 21. – P. 317–337.

165. Barnes, M. J. Regulatory T cells reinforce intestinal homeostasis M. J. Barnes, F. Powrie // Immunity. – 2009. – № 31. – P. 401–411.

166. Lee, Y. K. Has the microbiota played a critical role in the evolution of the adaptive immune system? / Y. K. Lee, S. K. Mazmanian // Science. – 2010. – № 330. – P. 1768–1773.

167. Josefowicz, S. Z. Extrathymically generated regulatory T cells control mucosal TH2 inflammation / S. Z. Josefowicz, R. E. Niec, H. Y. Kim et al. // Nature. – 2012. – № 482. – P. 395–399.

168. Round, J. L. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease / J. L. Round, S. K. Mazmanian // Nat. Rev. Immunol. – 2009. – № 9. – P. 313–323.

169. Round, J. L. Inducible Foxp³+ regulatory T-cell development by a commensal bacterium of the intestinal microbiota / J. L. Round, S. K. Mazmanian // Proc. Natl. Acad. Sci USA. – 2010. – № 107. – P. 12204–12209.

170. O’Mahony, C. Commensal-induced regulatory T cells mediate protection against pathogen-stimulated NF-jB activation / C. O’Mahony, P. Scully, D. O’Mahony et al. // PLoS Pathog. – 2008. – № 4. – P. 1000– 1012.

171. Atarashi K, Tanoue T, Shima Tet al. Induction of colonic regulatory T cells by indigenousClostridiumspecies.Science2011; № 331:337–41.

172. Ivanov, I. I. Induction of intestinal Th17 cells by segmented filamentous bacteria / K. Atarashi, T. Tanoue, T. Shima et al. // Cell. – 2009. – № 139. – P. 485–498.

173. Atarashi, K. ATP drives lamina propria TH17 cell differentiation / K. Atarashi, J. Nishimura, T. Shima et al. // Nature. – 2008. – № 455. – P. 808–812.

174. Fukuda, S. Bifidobacteria can protect from enteropathogenic infection through production of acetate / S. Fukuda, H. Toh, K. Hase et al. // Nature. – 2011. – № 469. – P. 543–547.

175. Wong, J. M. Colonic health: fermentation and short chain fatty acids / J. M. Wong, R. de Souza, C. W. Kendall // J. Clin. Gastroenterol. – 2006. – № 40. – P. 235–243.

176. Maslowski, K. M. Regulation of inflammatory responses by gut microbiota and chemoattractant receptor GPR43 / K. M. Maslowski, A. T. Vieira, A. Ng et al. // Nature. – 2009. – № 461. – P. 1282– 1286.

177. Barthel, M. Pretreatment of mice with streptomycin provides a Salmonella entericaserovar Typhimurium colitis model that allows analysis of both pathogen and host / M. Barthel, S. Hapfelmeier, L. Quintanilla-Martinez et al. // Infect. Immun. – 2003. – № 71. – P. 2839–2858.

178. Higgins, L. M. Role of bacterial intimin in colonic hyperplasia and inflammation / L. M. Higgins, G. Frankel, I. Connerton et al. // Science. – 1999. – № 285. – P. 588–591.

179. Geddes, K. Identification of an innate T helper type 17 response to intestinal bacterial pathogens / K. Geddes, S. J. Rubino, J. G. Magalhaes // Get. al Nat. Med. – 2011. – № 17. – P. 837– 844.

180. Lee, S. J. Temporal expression of bacterial proteins instructs host CD4 T cell expansion and Th17 development / S. J. Lee, J. B. McLachlan, J. R. Kurtz // PLoS Pathog. – 2012. – № 8. – P. 102–119.

181. Broz, P. Molecular mechanisms of inflammasome activation during microbial. infections / P. Broz, D. M. Monack / Immunol. Rev. 2011. – № 243. – P. 174–190.

182. Lupp, C. Host-mediated inflammation disrupts the intestinal microbiota and promotes the overgrowth of Enterobacteriaceae / C. Lupp, M. L. Robertson, M. E. Wickham et al. // Cell. Host. Microbe. – 2007. – № 2. – P. 119–129.

183. Stecher, B. Salmonella enterica serovar typhimurium exploits inflammation to compete with the intestinal microbiota / B. Stecher, R. Robbiani, A. W. Walker et al. // PLoS Biol. – 2007. – № 5. – P. 2177–2189.

184. Finlay, B. B. Salmonellav interactions with host cells: in vitro to in vivo / B. B. Finlay, J. H. Brumell // Philos. Trans R. Soc. Lond. Biol. Sci. – 2000. – № 355. – P. 623–631.

185. Raffatellu, M. Lipocalin-2 resistance confers an advantage to Salmonella enterica serotype Typhimurium for growth and survival in the inflamed intestine / M. Raffatellu, M. D. George, Y. Akiyama et al. // Cell. Host. Microbe. – 2009. – № 5. – P. 476–486.

186. Stelter, C. Salmonellainduced mucosal lectin RegIIIbkills competing gut microbiota / C. Stelter, R. Kappeli, C. Konig et al. // PLoS ONE. – 2011. – № 6. – P. 207–249.

187. Liu, J. Z. Zinc sequestration by the neutrophil protein calprotectin enhances salmonella growth in the inflamed gut / J. Z. Liu, S. Jellbauer, A. J. Poe et al. // Cell. Host. Microbe. – 2012. – № 11. – P. 227–239.

188. Thiennimitr, P. Intestinal inflammation allows Salmonella to use ethanolamine to compete with the microbiota / P. Thiennimitr, S. E. Winter, M. G. Winter et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2011. – № 108. – P. 174–185.

189. Winter, S. E. Gut inflammation provides a respiratory electron acceptor forSalmonella / S. E. Winter, P. Thiennimitr, M. G. Winter et al. // Nature. – 2010. – № 467. – P. 426–429.

190. Lawley, T. D. Host transmission ofSalmonella entericaserovar Typhimurium is controlled by virulence factors and indigenous intestinal microbiota / T. D. Lawley, D. M. Bouley, Y. E. Hoy et al. // Infect. Immun. – 2008. – № 76. – P. 403–416.

191. Wickham, M. E. Virulence is positively selected by transmission success between mammalian hosts / M. E. Wickham, N. F. Brown, E. C. Boyle et al. // Curr. Biol. – 2007. – № 17. – P. 783–788.

192. Antonopoulos, D. A. Reproducible community dynamics of the gastrointestinal microbiota following antibiotic perturbation / D. A. Antonopoulos, S. M. Huse, H. G. Morrison // Infect. Immun. – 2009. – № 77. – P. 2367–2375.

193. Brandl, K. Vancomycin-resistant enterococci exploit antibiotic-induced innate immune deficits / K. Brandl, G. Plitas, C. N. Mihu et al. // Nature. – 2008. – № 455. – P. 804–807.

194. Bartlett, JG. Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease / J. G. Bartlett // Ann. Intern. Med. – 2006. – № 145. – P. 758–764.

195. Rupnik, M. Clostridium difficileinfection: new developments in epidemiology and pathogenesis / M. Rupnik, M. H. Wilcox, D. N. Gerding // Nat. Rev. Microbiol. – 2009. – № 7. – P. 526–536.

196. Shen A. Clostridium difficiletoxins: mediators of inflammation? / A. Shen // J. Innate Immun. – 2012. – № 4. – P. 149–158.

197. Lamont, J. T. How bacterial enterotoxins work: insights from in vivo studies / J. T. Lamont, E. Theodore, A. Woodward // Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. – 2002. – № 113. – P. 167–180; discussion 80–1.

198. Buffie, C. G. Profound alterations of intestinal microbiota following a single dose of clindamycin results in sustained susceptibility to Clostridium difficile-induced colitis / C. G. Buffie, I. Jarchum, M. Equinda et al. // Infect. Immun. – 2012. – № 80. – P. 62–73.

199. Chang, J. Y. Decreased diversity of the fecal Microbiome in recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea / J. Y. Chang, D. A. Antonopoulos, A. Kalra et al. // J. Infect. Dis. – 2008. – № 197. – P. 435–438

200. Lawley, T. D. Antibiotic treatment ofClostridium difficilecarrier mice triggers a supershedder state, spore-mediated transmission, and severe disease in immunocompromised hosts / T. D. Lawley, S. Clare, A. W. Walker et al. // Infect. Immun. – 2009. – № 77. – P. 3661–3669.

201. Lawley, T. D. Proteomic and genomic characterization of highly infectiousClostridium difficile630 spores / T. D. Lawley, N. J. Croucher, L. Yu et al. // J. Bacteriol. – 2009. – № 191. – P. 5377– 5386.

202. Bartlett, JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea / J. G. Bartlett // N. Engl. J. Med. – 2002. – № 346. – P. 334–339.

203. Moore, SR. Update on prolonged and persistent diarrhea in children / S. R. Moore // Curr. Opin. Gastroenterol. – 2011. – № 27. – P. 19–23.

204. Cooper, M. A. Fix the antibiotics pipeline / M. A. Cooper, D. Shlaes // Nature. – 2011. – № 472. – P. 32.

205. Bron, P. A. Emerging molecular insights into the interaction between probiotics and the host intestinal mucosa / P. A. Bron, P. van Baarlen, M. Kleerebezem // Nat. Rev. Microbiol. – 2012. – № 10. – P. 66–78.

206. Maukonen, J. Intra-individual diversity and similarity of salivary and faecal microbiota / J. Maukonen, J. Matto, M. L. Suihko // J. Med. Microbiol. – 2008. – № 12. – P. 1560–1568.

207. Dethlefsen, L. Assembly of the human intestinal microbiota / L. Dethlefsen, P. B. Eckburg, E. M. Bik // Trends Ecol. Evol. – 2006. – № 21. – P. 517–523.

208. Cummings, J. H. The control and consequences of bacterial fermentation in the human colon / J. H. Cummings, G. T. Macfarlane // J. Appl. Bacteriol. – 1991. – № 70. – P. 443–459.

209. Маевская, Е. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: от последних научных данных к рутинной практике / Е. А. Маевская, С. В. Черемушкин, Н. А. Кривобородов, Ю. А. Кучерявый // Клиничексие перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2013. – № 5. – С. 29–40.

210. Wei, Z. Alterations of the gut microbiome and metabolome in alcoholic liver disease / Z. Wei, Z. Zhanxiang // World. J. Gastrointest. Pathophysiol. – 2014. – Vol. 5 (4). – P. 514–522.

211. Rawls, J. F. Special issue: gut microbial communities in health and disease / J. F. Rawls // Gut. Microbes. – 2012. – Vol. 3 (4). – P. 277–278.

212. Iebba, V. Gut microbiota and the immune system: an intimate partnership in health and disease / V. Iebba, M. Nicoletti, S. Schippa // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. – 2012. – Vol. 25 (4). – P. 823–833.

213. Serban, D. E. The gut microbiota in the metagenomics era: sometimes a friend, sometimes a foe / D. E. Serban // Roum. Arch. Microbiol. Immunol. – 2011. – Vol. 70 (3). – P. 134–140.

214. Шендеров, Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Пробиотики и функциональное питание. М.: ГРАНТЪ, 2001. 286 с.

215. Бондаренко, В. М. Пробиотики и механизмы их лечебного действия / В. М. Бондаренко, Р. П. Чупринина, Ж. И. Аладышева и др. // Эксперим. клин. гастроэнтерол. – 2004. – № 3. – С. 83–87.

216. Erickson, K. L. Probiotic immunomodulation in health and disease / K. L. Erickson, N. E. Hubbard // J. Nutr. – 2000. – № 130 (suppl). – P. 403–409.

217. Michetti, P. Lactobacilli for the management of Helicobacter pylori / P. Michetti // Nutrition. – 2001. – № 17. – P. 268–269.

218. Johnson, C. Anti Helicobacter pylori activity among lactic acid bacteria isolated from gastric biopsies and strains of Lactobacillus reuteri / C. Johnson, H. Jimson, S. Roos // Helicobacter. – 2003. – № 8. – P. 473.

219. Pedone, C. A. The effect of supplementation with milk fermented by Lactobacillus casei (strain DN-114 001) on acute diarrhoea in children attending day care centres / C. A. Pedone, A. O. Bernabeu, E. R. Postaire et al. // Int. J. Clin. Prac. – 1999. – № 53 (3). – P. 179–184.

220. Pedone, C. A. Multicentric study of the effect of milk fermented by Lactobacillus casei on the incidence of diarrhoea / C. A. Pedone, C. C. Arnaud, E. R. Postaire et al. // Int. J. Clin. Prac. – 2000. – № 54 (9). – P. 568–571.

221. Гореловб А. В. Использование пробиотических продуктов в лечении кишечных инфекций у детей / А. В. Горелов, Д. В. Усенко, Л. И. Елезова и др. // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – № 2 (4). –С. 47–52.

222. Горелов, А. В. Влияние пробиотического продукта «Актимель» на состояние здоровья детей / А. В. Горелов, Д. В. Усенко // Вопросы современной педиатрии. – 2003. – №№ 2, 4. – С. 87–90.

223. Усенко, Д. В. Возможности применения пробиотического продукта с Lactobacillus casei Imunitass в клинической практике / Д. В. Усенко // Педиатрия. – 2009. – № 1. – С. 37–42.

224. Hickson, M. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial / M. Hickson, A. D’Souza, N. Muthu et al. // BMJ. – 2007. – № 335. – P. 80–85.

225. Turchet, P. Effect of fermented milk containing the probiotic Lactobacillus casei DN-114001 on winter infections in free-living elderly subjects: a randomized, controlled pilot study / P. Turchet, M. Laurenzano, S. Auboiron // J. Nutr. Heal. Agin. – 2003. – № 2 (7). – P. 75–77.

226. Cobo Sanz, J. M. Effect of Lactobacillus casei on the incidence of infectious conditions in children / J. M. Cobo Sanz, J. A. Mateos, A. Munoz Conejo // Nutr. Hosp. – 2006. – № 21 (4). – P. 547–551.

227. Merenstein, D. Use of a fermented dairy probiotic drink containing Lactobacillus casei (DN-114001) to decrease the rate of illness in kids: the DRINK study / D. Merenstein, M. Murphy, A. Fokar et al. // European Journal of Clinical Nutrition. – 2010. – P. 1–9.

228. Parra, D. Monocyte function in healthy middle-aged people receiving fermented milk containing Lactobacillus casei / D. Parra, B. Martinez de Morentin, J. M. Cobo et al. // J. Nutr. Health and Aging. – 2004. – № 8 (4). – P. 208–211.