Читать книгу Энциклопедия клинических инфекционных болезней - Владислав Леонкин - Страница 12

Этиология

Вирус гепатита G (HGV, GBV—C), как и ВГС, содержит РНК и относится к семейству флавивирусов. Геном возбудителя состоит из структурных (El, E2) и неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5) участков, которые кодируют соответствующие белки, функции которых аналогичны HCV.

Эпидемиология

Вирус гепатита G распространен повсеместно. Гепатит G относится к инфекциям с парентеральным механизмом передачи. Источниками распространения вируса являются больные острым и хроническим гепатитом С. Как и при гепатите С основное значение в передаче возбудителя принадлежит искусственным путям. Отражением этого служит повышенное распространение HGV среди наркоманов.

Инфицирование также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. Возможен половой путь заражения и вертикальный путь передачи от инфицированной матери ребенку.

Клиника и течение

По клиническим проявлениям гепатит G также напоминает гепатит С. Вместе с тем для гепатита G, вероятно, не характерно присущее гепатиту С прогрессирование инфекционного процесса с последовательным развитием хронического гепатита, цирроза печени и гепатокарциномы. Как правило, острый инфекционный процесс протекает бессимптомно. В качестве общей характеристики могут рассматриваться умеренные показатели активности сывороточных трансаминаз.

Основным маркером для диагностики гепатита G является РНК HGV, выявляемая методом ПЦР. Анти-HGV обнаруживаются в поздние сроки, когда из крови исчезает РНК HGV, и служат маркером выздоровления. Исходами острого гепатита G могут быть: выздоровление с элиминацией РНК HGV и появлением анти-HGV; формирование хронического гепатита с длительным выявлением РНК HGV, персистирующей в течение нескольких лет с последующим исчезновением и синтезом анти-HGV; формирование длительного носительства HGV. Максимально документированный срок выявления РНК HGV составляет 9—12 лет. Необходимо отметить, что частота обнаружения анти-HGV достаточно велика, что подтверждает более редкое развитие хронизации при гепатите G (по сравнению с гепатитом С). Клиническое течение хронического TG имеет мягкий характер с низким уровнем повышения активности АлАТ в течение длительного времени.

При позитивной ПЦР на наличие вируса нередко отмечается повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. Морфологическая характеристика хронического гепатита G очень схожа с изменениями, описанными при гепатите С. Достаточно часто наблюдается сочетанная HCV / HGV-инфекция, для которой более характерно прогрессирование инфекционного процесса и циррозогенность.

Лечение вирусных гепатитов

При всех видах вирусных гепатитов больные должны соблюдать режим с ограничением физической нагрузки и диету № 5а и 5. Базисная терапия включает в себя назначение дезинтоксикационных и десенсибилизирующих средств, спазмолитиков, ферментных препаратов, витаминов, гепатопротекторов.

Диета № 5

Цель: химическое щажение печени в условиях полноценного питания, способствовать нормализации функций печени и деятельности желчных путей, улучшить желчеотделение.

Общая характеристика: физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Исключают продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами и продуктами окисления жиров, возникающими при жарке. Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда должны быть отварными, запеченными, изредка – тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи. Исключены очень холодные блюда.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда.

Хлеб и мучные изделия

Хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта, ржаной из сеяной и обдирной муки вчерашней выпечки. Выпечные несдобные изделия с вареным мясом и рыбой, творогом, яблоками. Печенье затяжное, сухой бисквит. Исключают очень свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, жареные пирожки.

Супы

Овощные, крупяные на овощном отваре, молочные с макаронными изделиями, фруктовые, борщи и щи вегетарианские, свекольник. Исключают мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошку, щи зеленые.

Мясо и птица

Нежирное или обезжиренное, без фасций и сухожилий, птица без кожи. Говядина, молодая нежирная баранина, мясная свинина, мясо кролика, курицы, индейки. Отварные, запеченные после отваривания, куском и рубленые. Сосиски молочные. Исключают жирные сорта мяса, мясо утки, гуся, печень, почки, мозги, копчености, консервы.

Рыба

Нежирные виды без кожи, куском или в виде котлетной массы, жаренные без панировки. Варится в воде или на пару. Исключают жирную, соленую рыбу, консервы.

Молочные продукты

Молоко, кефир, ацидофилин, простокваша. Сметана как приправа к блюдам. Полужирный и нежирный творог. Неострый, нежирный сыр. Ограничивают сливки, жирное молоко, ряженку, сметану, жирный творог, сыр.

Яйца

Запеченный белковый омлет. При переносимости – яйцо всмятку, в виде омлета. Исключают яйца вкрутую и жареные.

Крупы

Любые блюда из разных круп, особенно гречневой и овсяной. Исключают бобовые.

Овощи

Различные, в сыром, отварном, тушеном виде. Некислая квашеная капуста, лук после отваривания, пюре из зеленого горошка. Исключают шпинат, щавель, редис, редьку, лук зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи.

Напитки

Чай, кофе с молоком, фруктовые, ягодные, овощные соки. Отвары шиповника и пшеничных отрубей. Исключают черный кофе, какао, холодные напитки.

Жиры

Сливочное несоленое масло, коровье топленое масло высшего сорта. Рафинированные растительные масла, добавляемые в блюда. Исключают все другие жиры.

Дезинтоксикационная терапия проводится по трем основным направлениям: кристаллоидами, коллоидами и глюкокортикостероидами до купирования симптомов интоксикации. Из кристаллоидов обычно применяют 5%-ный раствор глюкозы внутривенно капельно в количестве 800—1000 мл в сутки. Из группы коллоидов применяют внутривенно капельно гемодез в количестве 100—400 мл в сутки и реополиглюкин 400 мл в сутки. Общий объем введенных кристаллоидов и коллоидов не должен превышать 3000 мл в сутки.

При тяжелом течении вирусного гепатита с ярко выраженными симптомами интоксикации и при угрозе развития печеночной недостаточности применяют глюкокортикостероиды, чаще преднизолон в суточной дозе 40—80 мг перорально либо, если это невозможно, внутривенно капельно в дозе 120—240 мг с дальнейшим переводом больного на пероральный прием препарата. Перед каждым приемом преднизолона необходимо принять обволакивающее средство: альмагель, фосфалюгель и др.

Спазмолитики обычно назначают при развитии холестаза: чаще всего это ношпа по 1—2 таблетки в сутки, но-спазм в разовой дозе 30—60 мг и др.

Ферментные препараты: чаще используют мезим форте по 1—2 таблетки 3—4 раза в сутки перед едой или во время еды, возможно назначение фестала или дигистала в тех же дозах во время еды.

Витаминотерапия при вирусных гепатитах включает применение поливитаминов в обычных дозах, биотина по 2 таблетки 3 раза в сутки, витаминов группы В, чаще В1 и В12.

Десенсибилизирующие средства назначают некоторым больным при выраженных симптомах холестаза: применяют диазолин по 1 таблетке 2—3 раза в сутки, супрастин, тавегил и др.

Гепатопротекторы обычно назначают в периоде реконвалесценции (карсил по 2 таблетки 3—4 раза в день в течение 14—30 дней, эссенциале по 2 капсулы 2—3 раза в день во время еды, фосфоглив по 1—2 капсулы 3 раза в день в течение 30—80 дней и др.).

У больных с холестазом, а также с целью уменьшения интоксикации применяют энтеросорбенты – полифепан, энтеросгель, энтеросорб и др.

В последнее время для лечения вирусных гепатитов стали применять новые препараты из группы тиопоэтинов, обладающие иммуномодулирующим действием, регулирующие процессы тиолового обмена, избирательно действующие на пораженные и не пораженные вирусом клетки печени. Одним из представителей этой группы является глутоксим. Его применяют в виде 1—3%-ного раствора внутримышечно по 1 мл в сутки ежедневно в течение 10—30 дней, при необходимости курс повторяют через 1—6 месяцев.

Этиопатогенетическое лечение: назначение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов в большей степени показано при острых вирусных гепатитах. Это такие препараты, как амиксин, циклоферон, иммунофан, полиаксидоний и др.

Амиксин назначают по схеме – в первые сутки 2 таблетки, затем по 1 таблетке в сутки через день, курс лечения – 2—4 недели, возможно повторение курса. Мы рекомендуем назначать амиксин по 2 таблетки в течение 3 дней подряд, затем 3 дня по 1 таблетке ежедневно, далее по 1 таблетке через день в течение 2—4 недель. Циклоферон при остром вирусном гепатите назначается по следующей схеме: 1—2 ампулы (0,25—0,5 г) внутримышечно или подкожно на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 11-е, 14-е, 17-е, 20-е, 23-и сутки. При хроническом гепатите В применяется та же схема лечения, после чего прием лекарств продолжают еще в течение 3 месяцев – по 1 ампуле (0,25 г) 1 раз в 5 дней; при микст-гепатитах и ВГС препарат вводят по 2 ампулы (0,5 г) 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.

Иммунофан назначают по стандартной схеме через двое суток на третьи по 5 мл внутримышечно или подкожно, на курс требуется 10—15 инъекций. Полиоксидоний в дозе 6 мг назначают при острых и хронических вирусных гепатитах через день внутримышечно или подкожно, на курс положено 10—15 инъекций.

Медикаментозная терапия хронических вирусных гепатитов включает в себя в первую очередь назначение интерферонов. При хроническом вирусном гепатите В показаниями для назначения интерферонов являются: наличие в анамнезе острого гепатита В не раньше чем 5 лет назад, высокая активность ГГТП (300—400 Ед/л), низкая активность ДНК-полимеразы, гистологическая активность процесса в печени, принадлежность к женскому полу, отсутствие коинфекции ВИЧ, вирусного гепатита дельта и самое существенное – показатель концентрации ВГВ-ДНК в сыворотке.

Противопоказания для назначения интерферонов: декомпенсированный цирроз печени, аутоимунный гепатит, симультантная гепаринотерапия, лейкопения и (или) тромбоцитопения. Интерфероны также не назначают больным с ослабленным иммунитетом на гемодиализе, перенесшим трансплантацию печени, с сопутствующими инфекциями (ВИЧ), с психозами, эпилепсией, беременным женщинам, при тяжелых общих заболеваниях.

Интерферон A назначают обычно по 5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. При этом сероконверсия достигается примерно у 40—50 % пациентов. В начале терапии возможны повышение температуры, озноб, ломота в мышцах, т. е. симптомы интоксикации, которые легко купируются приемом парацетамола в дозе 1,0 г.

Рекомендуемые препараты – роферон А, интрон А, риальдирон.

Контроль хода лечения включает в себя: клиническое обследование 1 раз в 2 недели, клинический анализ крови, определение АлАт, АсАт, ГГТП 1 раз в 2 недели, ВГВ-ДНК – 1 раз в 3 месяца. Показатели эффективности лечения – нормализация активности трансаминаз, отрицательная ПЦР на ВГВ-ДНК.

Больным, получающим интерфероны, целесообразно дополнительно назначать препараты с противовирусной активностью: фамвир (два курса продолжительностью 5—7 дней по 5,0—5,5 г на курс), ламивудин (в аналогичных дозировках), циклоферон (по стандартной схеме).

Лечение хронического вирусного гепатита дельта имеет ряд особенностей. Интерфероны следует назначать в высоких дозах – 9—10 млн ЕД 3 раза в неделю. Важно начать лечение как можно раньше, поскольку в раннюю фазу хронизации заболевания ответ на терапию лучше, чем при длительном процессе. Продолжительность лечения – 12 месяцев. Часто после отмены лечения возникают рецидивы заболевания, и отсутствие в сыворотке при контрольном исследовании ВГ Дельта-РНК не является абсолютно достоверным признаком элиминации вируса. Терапию можно прекратить лишь при исчезновении из сыворотки HBsAg и (или) анти-ВГD IgM. При возникновении рецидива лечение должно быть продолжено в дозе, подавляющей репликацию вируса.

При хроническом вирусном гепатите С показаниями к назначению интерферонов, по данным американской ассоциации гепатологов, являются: повышенная активность трансаминаз в сыворотке крови, положительные результаты определения ВГС-РНК в сыворотке, гистологические признаки септального фиброза и (или) хронического гепатита (умеренной или выраженной активности) как прогностические факторы развития цирроза печени. Оптимальные условия для назначения интерферонов – это небольшая продолжительность заболевания, отсутствие гистологических признаков цирроза печени, молодой возраст больного (до 45 лет).