Читать книгу Fulcro y torsión del miocardio helicoidal - Jorge C. Trainini - Страница 7

La función del corazón es de una complejidad mecánica anisotrópica que debe ser indagada en los términos de su estructura. En el estudio de la anatomía miocárdica hallamos el principio de que su organización guarda relación estricta con la capacidad funcional. Esto nos llevó a investigaciones que explicasen su integridad morfológica y su mecánica. Si nos detenemos en las descripciones clásicas, vemos que la atención anatómica ventricular se prestó a sus superficies externa e interna sin profundizar en la conformación muscular intrínseca. Se determinó que su disposición forma dos cámaras ventriculares contiguas, delimitadas por un espesor muscular homogéneo, sólido, compacto y con una contracción global uniforme. No se tuvo en consideración que la capacidad funcional cardíaca exigía una reinterpretación de la organización espacial de las fibras miocárdicas y de su movimiento, lo cual lleva a introducirnos en otros tópicos del funcionamiento que fueron prácticamente soslayados por las investigaciones cardiológicas.

Una explicación para esta aparente uniformidad muscular de los ventrículos con una anatomía intrincada, que disimula la conformación helicoidal que presentan, implica considerar que su estructura compacta se halla requerida en las aves y en los mamíferos para lograr que la sangre se eyecte a una velocidad alta, en un tiempo acotado, por un órgano que debe abastecer dos circulaciones (sistémica y pulmonar). Actualmente el miocardio helicoidal puede ser corroborado por la investigación anatómica a través de una disección adecuada que logra desplegarlo en toda su extensión y por otros procedimientos, a saber, la exploración histológica, las imágenes obtenidas con resonancia magnética cardíaca por tensor de difusión, el análisis ecocardiográfico con la técnica de speckle tracking, estudios electrofisiológicos llevados a cabo con el mapeo electroanatómico tridimensional e investigaciones de laboratorio. Todos estos procedimientos fueron utilizados para esta investigación.

La disección anatómica conduce a visibilizar la real anatomía interna del miocardio opuesto al concepto clásico, hallando una estructura helicoidal con planos definidos que permite los movimientos fisiológicos sucesivos y concatenados de estrechamiento, acortamiento-torsión, alargamiento-detorsión y ensanchamiento, dependientes de la propagación del estímulo eléctrico por sus trayectos musculares.

Este camino que lleva de estructura a función condujo a discernir e investigar sobre tópicos poco explicados de la mecánica cardíaca, los cuales deben ser considerados complementarios entre ellos y fundamentales para la fisiología, a saber:

1 La investigación anatómica e histológica sobre la continuidad segmentaria del miocardio. ¿Puede considerarse el miocardio un músculo continuo, único e integral?

2 La pregunta inevitable que surge es que, para retorcerse, los segmentos musculares que conforman las cavidades ventriculares deberían efectuarlo sobre un punto de apoyo al igual que un músculo esquelético lo hace en una inserción firme, ¿los hay en el corazón? Si es real este apoyo, ¿cómo se inserta el miocardio en dicha estructura? Este aspecto sobre un soporte miocárdico no es el único argumento a considerar, ya que la potencia cardíaca genera una fuerza capaz de eyectar el contenido ventricular a una velocidad de 200 cm/s a bajo gasto energético. Indudablemente, ante esta capacidad desarrollada, se hace necesario un amarre del miocardio a un punto de apoyo para lograr sus movimientos.

3 La torsión miocárdica constituye la solución funcional para eyectar el contenido hemático ventricular con la energía necesaria para conseguir irrigar la totalidad del organismo. De esta manera, la filogénesis de la morfología cardíaca tiene correspondencia con la mecánica ventricular, pero adolece de la comprensión de una propagación eléctrica por los trayectos musculares que expliquen con corrección sus movimientos. Los estudios emprendidos en este tópico apuntan a demostrar la integridad de una estructura-función cardíaca de carácter imprescindible. El análisis de la activación eléctrica endo y epicárdica del ventrículo izquierdo mediante el mapeo electroanatómico tridimensional que realizamos en una serie de pacientes permitió abordar una pregunta trascendental para analizar: ¿cómo se produce la torsión miocárdica? Antes de responder a esta pregunta, es importante subrayar que, a lo largo de todo el contenido de la investigación, cuando hablamos de “torsión miocárdica”, hay que tener en cuenta que se halla referida a un material elástico y no compresible como es el miocardio. Ello implica que esta torsión, determinada por una rotación en direcciones opuestas de la base y el ápex cardíaco, lleva implícita un simultáneo acortamiento en sentido longitudinal. Aunque en la literatura se vienen utilizando indistintamente los términos “giro”, “torsión” y “retorcimiento”, no significan lo mismo, como se verá más adelante. “Torsión” es el término utilizado más frecuentemente para referirse al movimiento cardíaco, pero no debemos olvidar que el movimiento rotacional descripto para el miocardio viene acompañado de un simultáneo acortamiento longitudinal entre base y ápex.

4 El deslizamiento entre los segmentos miocárdicos, producido por la torsión-detorsión, implica que debe existir un mecanismo antifricción con el fin de evitar disipar la energía que emplea el corazón. ¿Hay una histología determinada que explique este hecho? ¿Los conductillos venosos de Thebesius y Langer juegan algún papel en este mecanismo? ¿Existe un recurso lubricante orgánico?

5 La producción del vórtice intraventricular estudiado por ecocardiografía es consecuencia del movimiento de torsión y de la necesidad del impulso energético que necesita el fluido sanguíneo para eyectarse. A través de la teoría física de las estructuras disipativas, la que explica la organización de este torbellino intraventricular, se puede entender su dinámica de flujo.

6 Una fase de lleno cardíaco pasivo sería inviable por la pequeña diferencia de presión con la periferia. El llenado ventricular fue investigado como secundario a una generación de presión intraventricular negativa con gasto de energía durante la protodiástole. El alargamiento súbito de la distancia base-ápex del ventrículo izquierdo, luego de la fase de eyección, produciendo un efecto de succión por una acción similar al de una “ventosa”, ¿podría explicarse por la persistencia de la contracción del segmento ascendente durante los primeros 100 ms de la diástole? Esta mecánica ¿permite considerar a la succión durante la fase protodiastólica como un elemento imprescindible en la fisiología del aparato circulatorio, al ser el nexo de continuidad entre las circulaciones pulmonar y sistémica?

7 De acuerdo con los fundamentos esgrimidos, ¿debe considerarse en el corazón una fase de acople entre sístole y diástole en donde se produce la succión cardíaca?

8 En este ciclo cardíaco de “tres tiempos” (sístole, succión y diástole), ¿cómo actúa el gasto energético en la fase activa de succión? ¿Podría calcularse la energía cardíaca de expulsión y succión? ¿No debe ser considerada la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como un índice precario en su confiabilidad? De acuerdo con estas consideraciones, ¿no sería más lógico hablar de energía cardíaca de expulsión como un parámetro que resume el potencial cardíaco y a la cual concurrirían variables que no son independientes?

9 A través del procedimiento de resincronización cardíaca ¿es factible conseguir con la estimulación en el lugar adecuado, de acuerdo con el recorrido del estímulo por los segmentos miocárdicos, restaurar la presión negativa para generar la succión ventricular izquierda?

10 ¿El conocimiento de esta estructura-función del corazón podría ser de importancia para procedimientos quirúrgicos de reducción y contención ventricular?

Los métodos utilizados en esta investigación para explicar la hipótesis de la integridad anatomofuncional del corazón fueron los siguientes:

1 La disección cardíaca en especímenes de bóvidos y humanos.

2 El análisis histológico e histoquímico de las muestras anatómicas.

3 La activación eléctrica endo y epicárdica del ventrículo izquierdo en seres humanos mediante el mapeo electroanatómico tridimensional.

4 La investigación fisiológica sobre la succión ventricular izquierda en experiencias en canes a quienes se les excluyó el ventrículo derecho.

5 La medición de la presión intraventricular izquierda en la terapéutica de resincronización ventricular.

6 La reinterpretación fisiopatológica en estudios experimentales y clínicos para la insuficiencia cardíaca (cirugía de bypass del ventrículo derecho, cardiomioplastias, técnicas de contención ventricular, resincronización cardíaca, asistencia mecánica univentricular, reconstrucción ventricular izquierda).

7 El análisis ecocardiográfico en carácter de corroboración de lo investigado y de la utilidad de estos conocimientos en la práctica clínica ya que esta técnica cuenta con la capacidad de aportar conocimiento no invasivo sobre el complejo mecanismo de contracción miocárdica.

8 Las secuencias de tensor de difusión por medio de la resonancia magnética cardíaca para identificar la orientación y deformación de las fibras miocárdicas.

Los hallazgos y datos clínicos presentados son el resultado de prueba(s) experimental(es) realizadas bajo la aprobación de todas las autoridades regulatorias requeridas y bajo consentimiento informado de los pacientes siguiendo los principios descriptos en la actual World Medical Association Declaration of Helsinki (2013). Los experimentos se realizaron de acuerdo con la Ley de Procedimientos Científicos en Animales del Reino Unido de 1996, la Directiva de la Unión Europea 2010/63/UE para animales de experimentación y la guía Institutos nacionales de la salud para el cuidado y uso de laboratorios: animales (publicación NIH N.º 8023, actualizada en 1978).