Читать книгу Нестандартный, или «плохой хороший» ребенок - Группа авторов - Страница 3

Причины возникновения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и их корреляция (статистическая взаимосвязь) с развитием высших функций головного мозга в онтогенезе (периоде индивидуального развития) являются базовой информацией. Поэтому начать целесообразно с освещения понятия «пограничные психические расстройства», к которым относится и СДВГ.

Пограничные психические (резидуально-неврологические) расстройства детского возраста, к которым, помимо СДВГ, относятся заикание и другие нарушения речи, тики, энурез (ночное недержание мочи) и энкопрез (недержание кала), неврозы, являются самыми распространенными видами заболеваний.

Понятие резидуальные формы нервно-психических, или пограничных психических, расстройств используется, по мнению ведущих специалистов в этой области, для отделения их от психотических проявлений на основе общих патогенетических факторов и клинических особенностей. Трансформация (изменение формальных компонентов) отдельных психопатологических феноменов, характерных для болезненных проявлений невротического уровня, определяет многообразие клинических форм и вариантов рассматриваемых расстройств. При этом обоснованно разделение на невротические нарушения (возникшие под влиянием психогенных факторов, которые и определяют их течение и исход) и неврозоподобные расстройства в структуре психических, нервных, соматических болезней, при которых преобладающее место в возникновении и течении симптоматики принадлежит эндогенным и соматогенным факторам. И при невротических, и при неврозоподобных расстройствах имеются достаточно выраженные клинические проявления, позволяющие дифференцировать их в рамках отдельных нозологических состояний (например, гиперактивность, нарушения внимания, тики, энурез, энкопрез, заикание, нарушения сна).

Причиной резидуальных форм нервно-психических, или пограничных психических, расстройств, которые условно объединены в одну группу на основе общих этиопатогенетических факторов и особенностей их клинических проявлений, являются вредности, повреждающие мозг ребенка в перинатальном периоде развития (охватывает внутриутробное развитие плода, начиная с 28 недель беременности, период родов и первые 7 суток жизни ребенка) [72; 136; 43; 174; 176]. С. С. Мнухин относил к ним ранние органические поражения, возникавшие до полного формирования мозговых систем, т. е. до 3 лет жизни ребенка [118]. В. В. Ковалев [72], напротив, считал, что для возникновения резидуально-органических психических расстройств возрастных границ не существует и все органические поражения у детей переходят в резидуальную (остаточную) стадию [162].

Распространенность этих заболеваний, по данным разных авторов, достигает 17–25 % детей в возрасте от 3 до 11 лет в общей популяции [2; 3; 128; 85; 129], и этот процент имеет тенденцию к увеличению, что определяет актуальность проблемы исследования таких расстройств и их лечения. Не следует забывать, что резидуально-органические поражения головного мозга являются одним из наиболее важных факторов в развитии неврозов, психопатий, в возникновении эпилепсии; они нередко изменяют классическое течение шизофрении. Тенденция к увеличению доли резидуальных нервно-психических расстройств в противовес невротическим (заикание, тики, энурез, энкопрез, нарушения сна, поведенческие и эмоциональные нарушения) явно прослеживается в последние десятилетия.

Пограничные психические расстройства, в том числе и СДВГ, согласно МКБ-10[2] относятся к разделу «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Интересно, что в МКБ-9[3] они входили в раздел «Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера». В более ранней классификации эти нарушения рассматривались как минимальная мозговая дисфункция (ММД) и подразделялась на:

314.0 – синдром гиперактивности;

314.2 – синдром гиперактивности с нарушением поведения; 314.1 – синдром гиперактивности с задержкой развития.

Все указанные заболевания в психиатрической и неврологической практике характеризуются широко распространенным и устойчивым термином «пограничные психические расстройства». Этот термин используется для обозначения «нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы» [3, с. 9]. Пограничные расстройства объединяются в одну группу на основе ряда характерных признаков, ведущими из которых являются:

– невротический уровень психопатологических проявлений в динамике болезни;

– четкая связь расстройств с вегетативными дисфункциями и патологией сна;

– большое влияние психогенных факторов на возникновение болезни;

– выявление в большинстве случаев минимальной дисфункции мозга (МДМ) – органической составляющей, способствующей развитию болезни;

– сохранение больными критического отношения к своему состоянию.

Вместе с тем при пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, нарастающее слабоумие и личностные изменения, характерные для эндогенных психических заболеваний (например, для шизофрении).

В исследованиях К. Ю. Ретюнского [138] у 95,4 % детей с заиканием клинически определялись признаки врожденной невропатии, представленные повышенной общей и вегетативной возбудимостью, склонностью к расстройствам пищеварения, питания, сна, терморегуляции. По своей структуре невропатический симптомокомплекс был ближе к понятию «органической или резидуальной невропатии», сопровождаясь резидуально-неврологической симптоматикой, признаками внутричерепной гипертензии с вегетососудистыми и вестибулярными нарушениями.

В дошкольном возрасте на фоне постепенного ослабления невропатической симптоматики у детей с пограничными психическими расстройствами в 81,6 % случаев нарастали астеногипердинамические проявления различной степени выраженности, обусловливающие гиперкинетическое поведение.

К ассоциированным нарушениям у таких детей были отнесены выявленные тики мимической мускулатуры (20,2 %), энурез (31,2 %), расстройства сна (34,0 %) и их различное сочетание (64,3 %). Монотонность и стойкость клинических проявлений вне зависимости от психотравмирующих факторов позволили отнести их в разряд неврозоподобных расстройств, имеющих резидуально-органическую природу.

Таким образом, нервно-психические нарушения резидуально-органического характера в дошкольном возрасте в основной группе (дети с нарушениями развития) были выявлены в 95,5 %, в контрольной группе – в 23,3 %.

В отличие от взрослых, мозг ребенка 5–7 лет находится еще в стадии интенсивного развития и завершения формирования взаимоотношений между различными структурами (как между полушариями, так и в пределах одного полушария), о чем будет рассказано более подробно в главах 3, 6 и 7. Здесь же отметим, что неравномерность формирования этих отношений, вызванная как эндогенными, так и многочисленными экзогенными факторами, приводит к появлению и угасанию за относительно короткие промежутки времени многочисленных психопатологических симптомов, которые для мозга взрослого человека, несомненно, свидетельствовали бы о серьезной патологии. Выравнивание этих взаимоотношений и устранение целого ряда достаточно серьезных структурных микропоражений мозга, полученных в перинатальном периоде развития, несомненно, говорят о широких компенсаторных способностях ЦНС ребенка.

В то же время возникает необходимость на основании полученных данных характеризовать понятие нормы и психопатологии детского возраста, что особенно важно при рассмотрении пограничных психических (резидуально-неврологических) расстройств. Конечно, поставленный вопрос требует дальнейших серьезных исследований, но уже сегодня можно, учитывая все сказанное выше, сделать некоторые заключения.

Полученные нами результаты (о них мы расскажем на страницах этой книги) позволяют подойти к определению нормы в онтогенезе как к саморегулируемому функциональному межполушарному взаимодействию. При этом мозгом самостоятельно устраняется дисбаланс в межполушарном и межструктурном взаимодействии, источником которого является как неравномерное развитие разных структур, так и микротравмы, полученные в перинатальном периоде развития.

В отличие от нормы, пограничные психические расстройства можно определить как группу функциональных состояний, при которых нарушенное главным образом из-за резидуальных поражений тех или иных структур межполушарное и межструктурное взаимодействие может быть восстановлено только путем специальных внешних воздействий, активирующих резервный потенциал мозга. При этом главное внимание в терапии указанных расстройств следует обращать на включение резервов мозга, а не на подавление проявившихся симптомов, которые служат лишь сигналом наличия дисбаланса в межструктурных и межполушарных взаимодействиях и являются одним из компенсаторных факторов.

Пограничные психические расстройства как раз и являются пограничными в той мере, в которой активизация резервов позволяет вернуть мозг в область саморегуляции нормы. Это и является, по нашему мнению, той тонкой гранью, тем балансом между здоровьем и болезнью, на которые следует обратить самое пристальное внимание: вернется ли функционирование головного мозга в область, определяемую как норма (здоровье), или, напротив, обретет патологический (болезненный) режим, зависит от тех коррекционных воздействий, которые мы определим для данного пациента.

Обобщив все полученные в наших многочисленных исследованиях данные, мы констатируем: во всех случаях пограничных психических (резидуально-неврологических) расстройств обнаруживаются в явном виде нарушения связей (по сравнению с нормой) между различными зонами коры головного мозга больного ребенка. Учитывая анамнестические данные, с большой степенью уверенности можно сделать вывод, что такие расстройства связаны с минимальной дисфункцией мозга (МДМ) ребенка, полученной в перинатальный период развития мозга (о ней будет рассказано в главе 5). Наиболее четко такие нарушения, выявленные по результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ (КЭЭГ), связаны с лобными отведениями, но в ряде случаев (например, при аутизме) могут быть предметом более тонкого анализа патологии межструктурного взаимодействия, на основе которого возможен индивидуальный подбор психофармакологических препаратов для направленной коррекции выявленных нарушений. Такой подход, как показывает наша лечебная практика, позволяет значительно повысить эффективность лечения (улучшить исходы) пограничных психических (резидуально-неврологических) синдромов детского возраста.