Читать книгу Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей. - А. В. Древаль - Страница 44

В табл. 7.17 представлены отклонения биохимических параметров при СНАДГ.

Таблица 7.17.

Изменения биохимических параметров при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона

*Фракционную экскрецию мочевой кислоты (ФЭМК) рассчитывают по формуле: ФЭМК (%) = [(мочевая кислота мочи) х (креатинин сыворотки крови)] / [(мочевая кислота сыворотки крови) х (креатинин мочи)] х 100.

Диагностическими для СНАДГ служат следующие ниже критерии (при отсутствии нарушения функции почек).

• Снижена эффективная осмолярность (ЭО), которую рассчитывают по формуле:

ЭО = 2 (Na+ + K+) + гликемия,

(размерности концентрации натрия и калия – в мЭкв/л, а глюкозы в крови – в ммоль/л).

• Неадекватно повышена осмолярность (концентрация) мочи на фоне гипоосмолярности в сыворотке крови.

• Клинические признаки эуволемии, несмотря на гипоосмолярность сыворотки крови, т. е. отсутствуют симптомы гиповолемии (тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия) или гиперволемии (периферические отёки, асцит).

• Повышена экскреция натрия с мочой (<20 ммоль/л), несмотря на нормальное потребление натрия и воды.

• Отсутствуют другие причины эуволемической гипоосмолярности сыворотки крови (гипокортицизм или гипотиреоз).

Для окончательного установления диагноза СНАДГ достаточно выявления указанных выше признаков. Однако иногда для верификации диагноза проводят тест с водной нагрузкой.

Проба с водной нагрузкой

Противопоказания. Этот тест не назначают больным с уровнем Na <125 ммоль/л или осмолярностью плазмы <275 мОсм/кг из-за риска резкого ухудшения гипонатриемии/гипоосмолярности.

Подготовка

• Пробу проводят натощак.

• В ночное время накануне ограничений в приёме жидкости нет.

• Следует избегать приёма кофеина и курения.

• Перед началом пробы больного взвешивают, затем ставятся внутривенный катетер (допустим, в 08:30).

• Перед пробой больной находится в спокойном состоянии 30 мин.

Водная нагрузка

• До приёма жидкости в тесте исследуют осмолярность мочи и крови, а также уровень АДГ (необязательно).

• Больной выпивает в течение 15 мин воду в объёме 20 мл на 1 кг массы тела.

• Измеряют диурез каждый час в течение 4 ч.

• Определяют осмолярность плазмы и мочи, а также содержание АДГ каждый час в течение 4 ч.

Фаза восстановления

• Исследование натрия сыворотки крови через 2 ч после завершения теста.

• Исследование натрия и осмолярности натощак на следующий день.

Интерпретация

У здорового человека за 4 ч выводится 78–82 % принятой жидкости. В случае СНАДГ может выводиться 30–40 %. Тест редко применяют для диагностики СНАДГ, но он может быть полезным при непостоянном и рецидивирующем течении болезни.

Составляет некоторую проблему дифференцирование эуволемического состояния от гиповолемического с сопутствующей потерей натрия с мочой (почечный солевой диабет), так как концентрация натрия в моче и фракционная экскреция натрия идентичны в обоих случаях (табл. 7.18). Один из способов дифференцировать эти состояния – вводить 2 сут (48 ч) 0,9 % раствор натрия хлорида со скоростью 1 л/24 ч. Это улучшает показатели гипонатриемии >5 мЭкв/л преимущественно при гиповолемии. У больных с СНАДГ не наблюдают изменения концентрации натрия или, по крайней мере, его содержания <5 мЭкв/л. С другой стороны, ограничение жидкости до 600–800 мл/сут в течение 2–3 дней улучшает содержание натрия в крови (компенсирует гипонатриемию) при СНАДГ, но не при почечном солевом диабете.

Таблица 7.18.

Сравнение различных гипонатриемических состояний