Читать книгу Полный справочник для тех, у кого диабет - А. В. Древаль - Страница 46

Как мы уже разбирали ранее, недостаток выработки инсулина поджелудочной железой при диабете 1-го типа ведет к повышению уровня глюкозы крови. В редких случаях чрезмерное повышение уровня глюкозы крови может вызвать серьезное, но вполне предотвратимое состояние – диабетический кетоацидоз. Он возникает при очень выраженном недостатке инсулина в организме, который более характерен для диабета 1-го типа, чем второго. Именно поэтому диабетический кетоацидоз существенно чаще возникает при диабете 1-го типа.

Выраженный недостаток инсулина приводит не только к повышенной продукции глюкозы печенью, но и кетоновых тел. Резкий дефицит инсулина возникает при острых заболеваниях или стрессе, так как в этом случае вырабатываются гормоны, мешающие действию инсулина. Именно по этой причине диабетический кетоацидоз нередко возникает при невыявленном диабете 1-го типа на фоне инфекции или стресса.

Диабетический кетоацидоз может быть вызван, казалось бы, безобидной причиной: вы пропустили очередную инъекцию инсулина или не проконтролировали срок годности препарата инсулина, или же заблокировалась подача инсулина дозатором инсулина. Но этот временный дефицит инсулина может привести к запредельному для глюкометра уровню глюкозы крови (глюкометр в этом случае выдает на экран сообщение «высокий уровень глюкозы крови», без цифры), а далее – к диабетической коме, нарушению дыхания и даже смерти.

Диабетический кетоацидоз может возникнуть во время острой болезни или стресса, когда вырабатываются гормоны, стимулирующие выработку глюкозы печенью и препятствующие действию инсулина. Возможно, когда вы остро заболеете (простуда, например, с температурой) и у вас пропадет аппетит, вы можете подумать: «Раз я не ем, то пропущу и инъекцию инсулина». Но ваш организм нуждается в инсулине даже когда вы ничего не едите. Более того, во время простуды потребность в нем даже возрастает как минимум на треть. Кроме инсулина повышенное потребление жидкости тоже полезно при острых болезнях. С лечащим врачом вы должны обсудить ваши действия в случае резкого повышения глюкозы крови и как предотвратить эти состояния при острых болезнях и стрессе.

Симптомы высокой гипергликемии и диабетического кетоацидоза

• Уровень глюкозы крови превышает 13–15 ммоль/л и не снижается.

• Выражены классические симптомы сахарного диабета: частое и обильное мочеиспускание, жажда, сухость во рту.

• Потеря аппетита и/или боль в животе.

• Быстрая, в течение суток, потеря веса (за счет обезвоживания и распада жировой ткани).

• Судороги икроножных мышц и мышечная слабость (в результате потери с мочой минеральных солей).

• Зуд кожи и в области гениталий.

• Тошнота и/или рвота.

• Нечеткое зрение.

• Повышение температуры.

• Теплая, сухая или румяная кожа.

• Затруднение дыхания.

• Чувство слабости

• Бессонница

• Запах ацетона изо рта (такой же запах, как и у растворителя для снятия лака с ногтей).

• Потеря сознания (кома как таковая).

Итак, когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только «расстройство желудка», но и первые признаки диабетической комы. Исследование, которое позволяет убедиться в наличии диабетического кетоацидоза – определение кетоновых тел в моче. Тест-полоски для этого исследовании можно приобрести в аптеке. Некоторые глюкометры кроме глюкозы крови определяют в крови и кетоновые тела. Вам желательно определять уровень кетоновых тел не только когда глюкоза крови превышает 13–15 ммоль/л, но и при острых болезнях. Если на фоне высокого уровня глюкозы крови в моче появляются следы кетоновых тел, то это означает, что доза инсулина недостаточна. Кетоновые тела рекомендуется определять в следующих случаях:

• Если уровень глюкозы крови превышает 13–15 ммоль/д.

• Когда у вас острое заболевание, особенно, сопровождающееся высокой температурой, приступами рвоты или поносом.

• Когда у вас выраженная усталость, запах ацетона изо рта, затрудненное дыхание или заторможенность.

• Во время беременности, когда уровень глюкозы крови превышает 11,0 ммоль/л.

Необходимые средства для определения кетоновых тел в моче

• Тест-полоски для определения глюкозы в моче («Урикет-1», например).

• Стакан или любая другая чистая посуда (емкость) для сбора мочи, но не обязательно, так как исследование можно провести и без сбора мочи.

• Часы или любой другой таймер.

Последовательность определения кетоновых тел в моче

Для исследовании кетоновых тел в моче можно использовать тест-полоски российского производства «Урикет-1» (рис. 6), срок годности которых до двух лет. Их можно приобрести не только в аптеке, но и через сайт производителя http://www.biosensoran.ru/Bios_an/uriket-l.htm. Описание методики определения кетоновых тел в моче основано на инструкции к этим тест-полоскам.

Рис. 6. Тест-полоски для определения кетоновых тел в моче «Урикет-1», которые содержатся в пенале

Последовательность действий:

1. Для анализа используется свежесобранная в чистую посуду моча – не более чем за 2 часа до анализа. Мочу собирать не обязательно, так как можно помочиться на тест-полоску. В последнем случае сразу переходите к пункту 2.

2. Открыть пенал, извлечь из него полоску и немедленно плотно закрыть пенал крышкой.

3. На 3–5 сек поместить полоску в собранную мочу или помочиться на тест-полоску. Избыток мочи на тест полоске удалить встряхиванием или осторожным прикосновением ребром полоски к чистой фильтровальной бумаге на 2–3 сек. Или осторожным прикоснуться ребром полоски к стенке посуды с мочой.

4. Положите тест-полоску на ровную чистую сухую поверхность сенсорным элементом вверх.

5. Через 2 мин с момента погружения сенсорного элемента в мочу сравнить окраску сенсорного элемента с цветной шкалой (рис. 7) на этикетке упаковки комплекта при хорошем освещении.

6. Изменение окраски сенсорного элемента свидетельствует о наличии кетоновых тел в моче (качественное определение). Полуколичественное определение можно провести путем сопоставления цвета тест-полоски и цифр под цветовой шкалой.

7. Кетоновые тела появляются в моче только в случае кетоза (кетоацидоза). Если кетоновые тела в моче есть, свяжитесь со своим лечащим врачом и сообщите ему результат. Он даст рекомендации по лечению.

Рис. 7. Цветовая шкала для определения содержания кетоновых тел в моче для «Урикет-1». Под шкалой дана примерная концентрация кетоновых тел в ммоль/л.

ВНИМАНИЕ: эту шкалу нельзя использовать для оценки ваших результатов – она дана только в качестве примера. Сопоставлять нужно только со шкалой, прилагаемой к набору тест-полосок.

Если в моче уровень кетоновых тел средний или высокий

• Свяжитесь со своим лечащим врачом или воспользуйтесь инструкцией, которую вы ранее с ним выработали для таких ситуаций.

• Возможно, вам понадобится немедленно ввести дополнительно короткий (простой) инсулин.

• Нужно пить много жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание организма.

• Срочно вызывайте «скорую помощь», если кетоновые тела быстро не снижаются или у вас непрекращающаяся рвота.

• В этой ситуации дома с вами должны быть те, кто знает, что делать, если ваше состояние станет ухудшаться и у вас разовьется диабетический кетоацидоз, несмотря на предпринимаемые меры.

Возникшее острое заболевание требует более частого исследования глюкозы крови и определения кетоновых тел. Оба эти исследования следует проводить каждые 4 часа до тех пор, пока вам не станет заметно лучше. Кроме того, моча на ацетон должна исследоваться дополнительно, если ваше состояние начнет ухудшаться или появится рвота, даже в тех случаях, когда уровень глюкозы крови невысок. Именно повышение кетоновых тел вызывает рвоту!

Беременные также должны часто исследовать мочу на кетоновые тела. Ежедневное исследование кетоновых тел позволяет вовремя заметить ухудшение и предотвратить развитие диабетического кетоацидоза, который очень опасен для развития плода.

Возможно, ваш врач порекомендует вам исследовать кетоновые тела не в моче, а в крови. В этом случае кетоновые тела крови исследуются с помощью специального глюкометра, оснащенного и тест-полосками для определения кетоновых тел. Производитель глюкометра фирма Эббот и он называется «Глюкометр ОптиумЭксид». Подробную информацию о нем можно получить на русскоязычном Сайте http://www.abbottdiabetescare.ru/optium-xceed Точность определения кетоза этим глюкометром выше, чем по моче.

Лечение начинающейся диабетической комы (прекомы)

Когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только «расстройство желудка», но и первые признаки гипергликемической комы. Начало комы легко определяется по результатам исследования крови на сахар и мочи на ацетон. Если, несмотря на высокий уровень глюкозы крови и ацетон (кетоновые тела), сознание сохранено, можно попытаться быстро нормализовать нарушенный обмен веществ самостоятельно. Основной принцип – частое, каждые 2–3 часа, введение подкожно короткого инсулина в зависимости от уровня глюкозы крови и ацетона в моче. После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия – срочно обратиться к врачу! Режим частого введения простого инсулина отменяется только после исчезновения ацетона в моче и достижения целевого значения глюкозы крови!

Предлагается несколько методов, которые позволяют устранить выраженные нарушения обмена веществ. Из них выберите тот, который вас больше устраивает. Вместе с тем, если вы используете простой инсулин только от случая к случаю, то вам больше подойдет первый метод, а если вы овладели методом самоконтроля диабета на фоне инсулинотерапии, то лучше использовать второй метод корректировки. Третий метод по своим возможностям аналогичен второму.

1 – й вариант расчета корректирующей дозы (табл. 2):

• обычная доза инсулина длительного действия (пролонгированного) не меняется, он вводится, как обычно;

• через каждые 2 часа определяется глюкометромглюкоза крови;

• если ацетона в моче нет и если спустя 2 часа после введения очередной дозы простого инсулина (допустим, 8 ед.) уровень глюкозы в крови продолжает нарастать (допустим, он вырос до 15 ммоль/л), то следует снова ввести простой инсулин, но большей, откорректированной дозе (в нашем примере 8+4=12 ед. Согласно правилу, представленному в табл. 2). И так далее, пока не будет устранена опасность развития гипергликемической комы, т. е. фактически пока не будут устранены начальные признаки этой комы и не нормализуется глюкоза крови.

• Если уровень глюкозы крови через два часа после введения простого инсулина не нарастает, то простой инсулин не вводится и глюкоза крови исследуется еще через два часа. На этом этапе доза инсулина снова рассчитывается в зависимости от динамики глюкозы крови. Если гликемия не повышается, доза инсулина определяется в зависимости от объема предстоящего приема углеводов и уровня глюкозы крови. Если повышается, то кроме рассчитанной дозы добавляется корректирующая в соответствии с табл. IV.1.

• Если в моче определяется ацетон, то корректирующая доза инсулина удваивается (табл. 2), так как в этом случае потребность в инсулине существенно повышается.

• Корректирующая доза не должна превышать 8 ед, то есть не рекомендуется увеличивать очередную дозу инсулина более чем на 8 ед по отношению к предыдущей, введенной за два часа до этого.

Таблица 2. Расчет дополнительной дозы простого инсулина в случае диабетической прекомы

2-й вариант расчета корректирующей дозы

Расчет необходимой дозы простого инсулина при нарастающей гипергликемии можно вести и по другому методу: на каждые 1,5 или 2,5 ммоль/л повышения сахара крови вводится дополнительно 1 ед. простого инсулина. Но если в моче появляется ацетон, то рассчитываемую в этом методе дозу инсулина необходимо удвоить.

3-й вариант коррекции обмена веществ

При выраженном нарушении обмена веществ, сопровождающемся появлением ацетона в моче, с самого начала вводится подкожно простой инсулин в дозе, составляющей 20 % общей суточной дозы инсулина (т. е. от суммарной суточной дозы обычного и продленного инсулинов), и через три часа проверяется глюкоза крови и ацетон в моче. Если не произошло снижения глюкозы крови, то снова подкожно вводится 20 % общей суточной дозы инсулина.

Инъекции с указанной частотой и дозой повторяются до тех пор, пока глюкоза крови не станет явно снижаться, т. е. пока он не снизится после очередной инъекции более чем 2,5 ммоль/л. Только в этом случае очередная доза простого инсулина снижается до 10 % общей суточной дозы и следующее исследование глюкозы крови и ацетона мочи проводится снова через 3 часа (даже ночью). Пока уровень глюкозы крови не снизится менее 10 ммоль/л, исследование глюкозы крови и мочи на ацетон повторяются каждые 3 часа и каждые 3 часа вводится необходимая доза инсулина. После снижения глюкозы крови ниже 10 ммоль/л возвращаются к обычной инсулинотерапии.

Прием углеводов. Как только глюкоза крови окажется ниже 10 ммоль/л, необходимо начать прием углеводов. В этом состоянии лучше всего подходят, например, бананы из-за высокого содержания в них не только углеводов, но и калия. Сладкий чай рекомендуется при тошноте и позывах к рвоте. Для предотвращения развития «голодного кетоза» суточное количество принимаемых с пищей углеводов должно составлять, по меньшей мере, 6 ХЕ (72 г), и их прием равномерно распределяется в течении дня.