Читать книгу Полный справочник для тех, у кого диабет - А. В. Древаль - Страница 49

1.2. Целевые значения гликемии

Пока не задана цель, управление чем-либо лишено смысла. И если ваша задача – управление уровнем глюкозы в крови, то первый шаг заключается в установлении целевых значений глюкозы в крови. Вы можете возразить, что цель сахароснижающей терапии при диабете очевидна: нормализация уровня глюкозы в крови. Да, вы правы, это и есть идеальная цель лечения диабета, которая, к сожалению, при современных методах лекарственного лечения диабета пока недостижима. Отсюда целевые значения глюкозы в крови обычно отличаются от нормы. Вместе с тем общий принцип – поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к норме, насколько это позволяют особенности течения вашего диабета.

Итак, может оказаться, что поддержание уровня глюкозы в крови близко к нормальным значениям – задача для вас нереалистическая и даже нежелательная. Например, пожилые люди или одинокие могут быть более обеспокоены развитием тяжелой гипогликемии, чем повышенным уровнем глюкозы в крови. В этом случае разрабатываются персональные целевые значения глюкозы в крови, отличающиеся и от нормы, и даже от общепринятых критериев эффективности лечения диабета.

Обычно рекомендуемые целевые уровни глюкозы крови при диабете:

• до еды 4–7 ммоль/л;

• через 2 часа после еды не более 10 ммоль/л (у здорового человека он редко превышает 6,5 ммоль/л).

Эти уровни глюкозы в крови были выбраны потому,

что их поддержание предотвращает развитие осложнений диабета.

С одной стороны, выбор целевого значения уровня глюкозы в крови – простая задача. Вы берете на вооружение вышеуказанные цифры. С другой стороны, достижение указанных целевых значений может для вас оказаться трудной задачей. Или на текущий момент болезни даже нежелательной целью. Так что первым шагом может быть сравнение ваших показателей до и после еды с вышеуказанными, и, если они значительно отличаются, то наметить некоторую программу реалистического и постепенного достижения целевых значений. Для выяснения причин высокого уровня глюкозы в крови вы должны проанализировать следующие моменты, возможно, со своим лечащим врачом:

• как много пищи в целом вы едите;

• какого состава принимаемая пища;

• уровень вашей физической активности;

• достаточна ли доза инсулина или других сахароснижающих препаратов.

После этого напишите, в каком диапазоне значений показатели глюкозы в крови вы считаете для себя приемлемыми на текущий момент. Пусть, например, 4-11 ммоль/л.

Это означает, что уровень глюкозы в крови менее 4 ммоль/л для вас слишком низок, а более 11 ммоль/л – выше, чем вам бы хотелось. В этот диапазон входят и более низкие показатели до еды и более высокие через 1–2 часа после еды. Вероятно, целесообразно вначале поработать над максимальными отклонениями от целевых значений, постепенно двигаясь к целевым значениям гликемии.

2.2. Интенсивное лечение диабета

Некоторые люди с диабетом готовы прилагать максимум усилий для достижения значений глюкозы крови близких к нормальным. Такое лечение, например, настоятельно рекомендуется женщинам с диабетом, которые планируют беременность, или беременным. Такие схемы лечения называются интенсивной сахароснижающей терапией. Она позволяет предотвратить поздние осложнения сахарного диабета и поддерживает хорошее самочувствие. Более подробно об этих схемах лечения речь пойдет дальше. А сейчас обсудим, чем оправдывается интенсивное лечение диабета.

Предварительно следует заметить, что не следует путать интенсивное сахароснижающее лечение и интенсифицированную инсулинотерапию. Интенсивное лечение – это быстрое достижение целевых показателей глюкозы крови (обычно близких к норме) и затем постоянное поддержание целевых показателей на любой сахароснижающей терапии (в том числе и на фоне лечения инсулином). Интенсифицированная инсулинотерапия – это синоним частых инъекций короткого инсулина в течение дня, обычно перед каждым из основных приемов пищи в комбинации с препаратами инсулина пролонгированного действия. Не интенсивная инсулинотерапия, которая обычно называется традиционной – введение препаратов инсулина не чаще двух раз в день, обычно утром и вечером.

Научные данные, обосновывающие целесообразность интенсивного лечения диабета

На первый взгляд, кажется очевидным, что чем ближе уровень глюкозы в крови к норме, тем лучше. Но и такие очевидные умозаключения нужно научно обосновывать, по крайней мере, потому, что это не естественная, а лекарственная нормализация глюкозы крови. И доза лекарств обычно тем выше, чем интенсивнее лечение. А лекарства сами по себе могут оказывать неблагоприятное действие на организм. Кроме того, исходно неясно, повышенный ли уровень глюкозы крови вызывает поздние осложнения диабета или же какой-то другой фактор? Если глюкоза ни при чем, то и стремиться к ее нормализации нет смысла.

В последние годы два крупных научных исследования подтвердили то, что многие эндокринологи только подозревали. Эти исследования назывались в переводе с английского на русский: «Контроль диабета и осложнений» и «Британское проспективное исследование диабета». Эндокринологам эти исследования известны под английскими аббревиатурами DCCT (Diabetes Controland Complication Study) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), соответственно.

В исследовании DCCT участвовали 1144 человека, болеющих диабетом 1-го типа в течение 10 лет. Часть из них получала обычное в то время лечение – инъекции инсулина 2 раза в день, которое не считается интенсивным. Другие получали интенсивное лечение, которое заключалось в частых инъекциях инсулина или лечении дозатором инсулина. У тех, кто получал интенсивное лечение, было установлено:

• Снижение риска развития поражения глаз, специфического именно для диабета (ретинопатия) на 76 %.

• Замедление прогрессирования ретинопатии на 54 % в случае, если эта ретинопатия была до начала интенсивного лечения.

• Снижение риска типичного для диабета поражения почек (нефропатия) на 50 %.

• Снижение характерного для диабета поражения нервной системы (нейропатия) на 60 %.

• Снижение риска повышения холестерина (причины частого атеросклероза при диабете) на 35 %.

До проведения исследования DCCT многие люди, страдающие диабетом, полагали, что его осложнения будут прогрессировать независимо от того, как они лечат диабет. Теперь, после завершения исследования DCCT, мы знаем, что такие суждения неверны. Поддержание глюкозы в крови на уровне значений близких к норме, очень важно, и оно может замедлить или предотвратить развитие осложнений диабета.

В исследовании UKPDS наблюдались люди с диабетом 2-го типа. В результате было установлено:

• При интенсивном лечении снижался риск поражения мелких сосудов (микроангиопатии) глаз и нервов на 25 %.

• Улучшение показателей глюкозы в крови также снижало риск сердечных приступов и смерти, связанной с диабетом.

• Положительный эффект интенсивного лечения сохранялся и через 10 лет после окончания этого исследования.

О чем говорят нам эти научные результаты? Риск развития осложнений как при первом, так и при втором типах диабета, уменьшается, когда уровень глюкозы в крови поддерживается на близких к норме цифрах.

Но интенсивное лечение диабета имеет и ряд негативных последствий:

• Оно дороже.

• Оно требует больше внимания, времени и усилий как со стороны того, у кого диабет, так и медицинского персонала.

• На фоне интенсивного лечения увеличивается риск развития гипогликемии. В исследовании DCCT частота тяжелых гипогликемий была в три раза выше у тех, кто получал интенсивное лечение, по сравнению с традиционным. Это связано с тем, что в целом на интенсивном лечении уровень глюкозы гораздо ниже

• Можно прибавить вес, который и так обычно избыточен при СД2. Находившиеся при интенсивном лечении в исследовании DCCT за время наблюдения прибавили в весе больше, чем те, кто лечился традиционно. Отчасти это связано с лучшими показателями лечения диабета, т. к. чем меньше дефицит инсулина, тем лучше сохраняются в организме принятые с едой калории. Более высокая доза инсулина при интенсивном лечении тоже играет определенную роль – для препарата инсулина прибавка в весе это известный побочный эффект при диабете 2-го типа.

Насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета?

Рассмотрим, насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета. Для этого ответьте на следующие вопросы:

• Вы достигли целевых значений глюкозы крови и артериального давления?

• Вы абсолютно уверены в том, что делаете все абсолютно хорошо и без интенсивного лечения диабета?

• Вам не нравится идея, что ваша жизнь должна жестко регламентироваться лечебными целями диабета? Если на все эти вопросы вы отвечаете «да», то, скорее

всего, интенсивное лечение диабета не для вас. Вместе с тем, если вы хотите снизить риск развития поздних осложнений диабета, вы можете решить, что интенсивное лечение диабета стоит того, чтобы потратить на него дополнительное время и усилия, несмотря на побочные эффекты. В конечном счете, интенсивное лечение может обеспечить вам большую свободу в ежедневных жизненных ситуациях. Например, поскольку при интенсивном лечении глюкоза крови в течение дня исследуется часто и введение инсулина определяется ее уровнем и предстоящим приемом пищи, то вы можете оперативно изменять распорядок приема пищи и физической активности, не нарушая целевых значений глюкозы крови.

Интенсивное лечение диабета полезно практически каждому человеку с диабетом, независимо от его типа. Особенно рекомендуется такое лечение при диабете у женщин в детородном возрасте, чтобы наступление беременности и затем сама беременность и роды были без проблем. Хорошие показатели глюкозы крови важны также и для нормального развития плода с первых дней его появления.

Также имейте в виду, что интенсивное лечение полезно не каждому человеку с диабетом, и его не следует придерживаться очень пожилым людям при выраженных осложнениях диабета, которые резко сократили прогноз по длительности жизни или с нарушениями познавательных функций.

Итак, интенсивное лечение может вам не подходить в следующих случаях:

• У вас иногда отмечалась тяжелая гипогликемия или у вас нет ее симптомов-предвестников (чувство голода, дрожь в теле и т. п.), или вы получаете препараты, которые устраняют симптомы-предвестники тяжелой гипогликемии (бета-блокаторы, например).

• Вы преклонного возраста, кроме диабета страдаете серьезными болезнями, есть проблемы со здоровьем.