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1.La toxicología clínica en el contexto de la medicina interna y general. Su nexo con la toxicología legal. Ubicación docente

La toxicología clínica (TC) es la parte de la toxicología general (TG) que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones en su amplio sentido. La Sociedad Española de Toxicología tiene actualmente en su seno una sección de TC.

La atención de pacientes con intoxicación aguda, muchos de ellos con intención autolítica, concierne inicialmente al hospital y, dentro del mismo, de entrada, al servicio de urgencias médicas (UM), en donde se les presta los primeros auxilios como complemento de los llevados a cabo por los equipos móviles de asistencia primaria (AP), el denominado SAMU (servicio de asistencia médica urgente).

Desde el servicio UM, a menudo tras unas horas, se trasfiere el paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su atención específica y seguimiento. Al cabo de unos días, cuando el nivel de asistencia necesaria lo permite, se le suele trasladar al servicio de medicina interna (MI) en donde, a su vez, en el momento oportuno, se le dará el alta hospitalaria consiguiente si se ha logrado la curación o, al menos, la mejoría suficiente para seguir su atención en consultas externas (CE), del propio hospital o del centro de salud y/o centro de especialidades del área sanitaria correspondiente. Ciertos casos (de adicción) seguirían controles en las unidades de conductas adictivas (UCA). En ocasiones –las menos– la severidad de la condición adictiva del paciente requerirá su traslado a la unidad de desintoxicación del propio hospital.

A la atención hospitalaria del paciente habrán contribuido distintos clínicos (internistas, intensivistas, toxicologistas médicos, nefrólogos, etc.), así como los servicios de farmacia-farmacología clínica, tanto para el suministro de los fármacos necesarios, generales, como de los especiales (antídotos), y el laboratorio central de bioquímica para las determinaciones de los niveles y la eliminación del tóxico responsable.

En la figura 1 se resumen estos distintos eslabones de atención al intoxicado.

Fig. 1. Estructura del proceso de atención al intoxicado.

Si se produjese la muerte del paciente se lleva a cabo la actuación médicolegal a que se refiere la figura 2. En todo caso, aunque la intoxicación no resulte mortal, las implicaciones jurídicas que pueda haber requieren la consideración médico-legal correspondiente por parte de los clínicos del hospital (figura 3).

Fig. 2. Toxicología clínica: aspectos médico-legales. Intoxicación mortal.

Fig. 3. Toxicología clínica: aspectos médico-legales. Intoxicación aguda no mortal.

La figura del toxicologista médico ya viene siendo operativa en algunos países (Ellenhorn, 1997) y es notorio que en el nuestro se desarrolle cada vez más, en el marco de las unidades de TC. A dicho especialista médico se le reque-rirá una formación clínica general (MI y/o medicina general), en sus diversas vertientes (UM, MI, UCI), si bien su actividad habrá de materializarse en una de dichas áreas, o bien, alternativamente, en cada una de ellas. Las unidades de TC, por su propia naturaleza, tendrán carácter multidisciplinar, como se especifica en la figura 4.

Dado el carácter plurilesional que a menudo comportan las intoxicaciones (tubo digestivo, aparato respiratorio, hígado, riñón, etc.), podrá requerirse, desde las áreas de atención general (MI, UCI) el concurso de diversos especialistas en el contexto médico de organigrama asistencial del hospital, en particular de tercer nivel, universitario o no.

Todas las sustancias son potencialmente tóxicas y «entre alimento, medicamento, tóxico o veneno no habría otra diferencia que la dosis» (Gisbert Calabuig, 1985). Con todo, determinadas sustancias (por ejemplo, el arsénico, los cáusticos, etc.) tienen una connotación no inicialmente alimentaria y/o terapéutica sino más bien lesiva para el organismo, frente a los fármacos cuya actividad habría que resaltar como curativa o, al menos, lenitiva. Si se añade una intención perversa, de producir un daño e incluso la muerte por parte de quien suministra o administra una sustancia, ésta adquiere también la condición de veneno.

Con la entrada de la era industrial, la toxicología en general experimenta un enorme impulso, por el empleo de innumerables sustancias, potencialmente nocivas, en la elaboración de numerosos productos y en el tratamiento –cuando no manipulación– de productos alimentarios para hacerlos más rentables (por su abundancia, grosor o color). En este ámbito se desarrolla la toxicología industrial (TI), en cuya atención y conocimiento se implica la ciencia química en su conjunto así como, médicamente, en sentido preventivo, especialmente la denominada medicina laboral.

Fig. 4. Esquema de asistencia clínica al intoxicado.

El enorme desarrollo de la industria farmacéutica (la segunda en volumen económico actual a nivel planetario, si se asocia a la industria química en su conjunto) viene conllevando per se su posible uso inadecuado e indiscriminado, así como cuanto comporta la inadecuada respuesta a su acción por parte de los pacientes, unas veces por razones de orden alérgico (hipersensible) y menos veces del tipo de la descrita más recientemente como hipersensitividad química. El empleo de sustancias farmacológicas en medicina clínica constituye un amplio campo de análisis y, por numerosos factores actuantes, motivo, a su vez, de atención médica, al añadir problemas no deseados a los que ya tenía el paciente afectado (yatrogenia medicamentosa).

La inserción en el nuevo plan de estudio de la licenciatura de Medicina, en 1990, de la TC como materia específica para la formación del médico básico ha satisfecho una necesidad sentida durante años.

Actualmente se viene impartiendo en cuanto tal la toxicología (T), especialmente la médico-legal (TML), en el currículo de Medicina, y en concreto en la Universitat de València en el Departamento de Medicina y Salud Pública, Bromatología, Toxicología y Medicina Legal. Bajo la denominación de Toxicología Forense, se imparten cinco lecciones, con especial énfasis (dos lecciones) en el diagnóstico tanatológico y químico-toxicológico, con una lección relacionada con el diagnóstico y tratamiento general clínico (de urgencias) del intoxicado.

El hecho de haberse ido impartiendo en nuestras facultades ya desde mucho tiempo atrás la TML dentro del módulo correspondiente de medicina legal supone lógicamente que se tenga que coordinar la docencia de la TC con la de TML. Resultan dos contenidos complementarios uno del otro, y se deben evitar posibles solapamientos de cara a los alumnos de nuestras facultades.

En efecto, los objetivos que entendemos como específicos de la enseñanza TC son los siguientes:

1.Conocer el contenido global de la materia de la TC, con especial énfasis en las sustancias condicionantes de intoxicaciones en el ámbito del ejercicio clínico (intoxicaciones medicamentosas), en ocasiones utilizadas por los pacientes con finalidad autolítica; en este sentido, adquirir el hábito de comunicar efectos indeseados de la medicación usual en el ejercicio profesional y contribuir con las autoridades a la denominada farmacovigilancia.

2.Conocer y adoptar la metódica adecuada en la atención de pacientes con trastornos derivados de uso y abuso de sustancias tóxicas, de fuerte vigencia histórica y social (alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, etc.), con especial atención a sus manifestaciones clínicas y a la recogida de muestras para investigación toxicológica.

3.Conocer el nexo y el modo de trabajo conjunto de las áreas de intoxicaciones con otras disciplinas y áreas implicadas en esta problemática (Departamento de Medicina Legal, Farmacia, Farmacología Clínica y Laboratorio Central de Bioquímica Clínica).

4.Asistir y participar en las áreas clínicas en donde se atiende a los pacientes con intoxicaciones (salas de medicina interna, de intensivos, consultas externas de TC y también urgencias médicas), y familiarizarse con los procesos que más frecuentemente son motivo de asistencia médica.

5.Conocer teóricamente y en su incidencia real intoxicaciones casuales del medio habitual (laboral –agrícola e industrial–, ámbito familiar, actividades lúdicas –contacto con la naturaleza–, etc.).

6.Finalmente, completar sus conocimientos acerca de las llamadas hierbas medicinales, de uso frecuente –y a menudo indiscriminado–, así como conocer los cuadros patológicos más frecuentes que pueden comportar.

Bibliografía

ELLENHORN, M. J. (1997): Diagnosis and Treatment of Human Poisonning, Baltimore, Williams & Willkins.

GISBERT CALABUIG, J. A. (1985): Medicina legal y toxicología, Valencia, Saber.