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ОглавлениеCapítulo 2. Soporte básico de vida adulto
Johanna Caicedo Valle
Médica, Especialista Medicina de Urgencias
Junior Emmanuel Hidalgo Orozco
Médico
Sebastián Calle Díaz
Médico
María Paulina Villa Saldarriaga
Médica
Introducción
El paro cardíaco es una de las principales causas de muerte en todos los ámbitos, se ha evidenciado que cerca del 70% de estos suceden en un ambiente extrahospitalario, de los cuales el 50% no son presenciados por un testigo. La sobrevida en un ambiente extrahospitalario es de tan solo 10.8% en comparación con el 22.3% a un 25.5% que ocurren en el ámbito intrahospitalario (1,2).
El reconocimiento inmediato de un paro cardíaco repentino y la activación del sistema de respuesta de emergencia, la reanimación cardiopulmonar (RCP) temprana y desfibrilación rápida con un desfibrilador externo automático (DEA), juegan un papel importante en la sobrevida de este tipo de pacientes.
Si bien la atención prehospitalaria conectada a programas de acceso público a la desfibrilación tiene una importancia relevante, es de aclarar que hoy en día el ritmo cardíaco durante el PCR más frecuente en ambos escenarios son los ritmos no desfibrilables, presentándose en un 80% de los casos (3).
En el ambiente intrahospitalario, el paro cardíaco es frecuentemente el resultado de trastornos que ocasionan disminución crítica de la oxigenación miocárdica con disminución de la contractilidad que culmina en una actividad cardíaca eléctrica sin pulso y finalmente asistolia (4,5).
Fisiología
Entender la compleja fisiología de la perfusión cardíaca y cerebral durante la reanimación es crucial para reducir la morbilidad y la mortalidad. El paro cardíaco se define como el cese de la actividad mecánica del corazón que resulta en la ausencia de circulación sanguínea y la perfusión tisular. La detención de la circulación significa un abrupto corte en el aporte de oxígeno y glucosa a las células de los diferentes tejidos siendo los más sensibles a la noxa el corazón y el cerebro. La magnitud del daño producido dependerá de la condición previa del paciente y del tiempo que tome el retornar a la circulación normal (6-8).
Cuando la causa del paro cardíaco es reversible se deben realizar todos los esfuerzos posibles para lograr un retorno a la circulación espontánea con funciones cardíacas y cerebrales preservadas. Tanto en ritmos desfibrilables como no desfibrilables es fundamental la identificación temprana de la causa del paro para realizar intervenciones específicas (como la desfibrilación temprana en ritmos desfibrilables, coronariografía emergente en infarto agudo de miocardio o fibrinólisis en trombo embolismo pulmonar) (6-8).
Se han identificado cinco componentes principales para la reanimación cardiopulmonar de alta calidad, los cuales representan la reproducción del proceso fisiológico en mención: la frecuencia de las compresiones torácicas, la profundidad de compresión, la reexpansión del tórax, mínimas interrupciones en las compresiones y una adecuada ventilación. Con cada compresión la presión intratorácica aumenta ya que el corazón se comprime entre el esternón y la columna vertebral produciendo a su vez un aumento de la presión auricular derecha y aórtica, lo que permite restaurar un gradiente de presión significativa entre la aorta y la aurícula y secundariamente entre el ventrículo izquierdo y derecho, generando un aumento del gasto cardíaco (6-8).
La sangre es impulsada desde el corazón hacia el cerebro, arterias coronarias y el resto del cuerpo debido a la presencia de las válvulas unidireccionales en el corazón y el gradiente de presiones que existe entre el tórax y las regiones no torácicas del cuerpo (6-8).
Las compresiones torácicas realizadas adecuadamente, generalmente no supera el 25% del gasto cardíaco que tenía el paciente previo al paro cardiorrespiratorio, en las mejores condiciones solo proporciona del 10 % al 30 % del flujo sanguíneo normal al corazón y entre el 30 % al 40 % del flujo sanguíneo normal al cerebro, sin embargo, consigue generar una presión de perfusión coronaria mínima para permitir el retorno a la circulación espontánea si se logra controlar la causa que provocó el paro. Con el tiempo, la efectividad de las compresiones torácicas disminuye sustancialmente si las maniobras de reanimación se prolongan sin lograr el retorno a la circulación espontánea (6-8).
En los primeros cinco minutos después del paro cardíaco, las reservas de ATP (Adenosín Trifosfato) celular se agotan, por lo que se pierden las bombas iónicas dependientes de ATP, produciéndose depleción intracelular de potasio y magnesio, inactivación de los canales de sodio, activación de los canales de calcio, con posterior isquemia y muerte celular (6-8).
Cuando se comprime el tórax demasiado lento, demasiado rápido, con mucha o poca profundidad, los resultados clínicos se ven afectados adversamente. Asimismo, todas las interrupciones a las compresiones torácicas son extremadamente perjudiciales, ya que cada vez que se suspenden se debe comenzar desde cero para lograr un gradiente coronario efectivo. Estas pérdidas de tiempo significan una mayor isquemia celular, metabolismo anaerobio y apoptosis con peor pronóstico para el paciente (6-8).
Cadena de supervivencia
En 1991 se introduce el concepto de cadena de supervivencia, partiendo del hecho de que proceder siempre en el mismo orden, de una forma organizada y secuencial permitía orientar las acciones de rescate, evaluar los resultados y finalmente impactar en los desenlaces de los pacientes en paro.
En cualquier reanimación la cadena es tan fuerte como su eslabón más débil.
A partir del año 2015 se dividió la cadena de supervivencia en dos, que cubre el paro intrahospitalario y el extrahospitalario. La implementación adecuada y efectiva de la cadena de supervivencia (Imagen 1) aumenta la sobrevida. En el 2020 se adiciona un eslabón a ambas cadenas denominado Recuperación (Imagen 1), como una estrategia de apoyo a la superviviencia desde el final del tratamiento agudo de una enfermedad crítica hasta la rehabilitación multimodal (tanto a corto como a largo plazo), tanto para los sobrevivientes como para las familias después de un paro cardíaco. Este nuevo eslabón reconoce la necesidad de que el sistema de atención apoye la recuperación, discuta las expectativas y brinde planes que aborden el tratamiento, la vigilancia y la rehabilitación para los sobrevivientes de un paro cardíaco y sus cuidadores a medida que hacen la transición de la atención del hospital al hogar y regresan a sus funciones y actividades sociales.
Imagen 1. Cadena de supervivencia para el paciente en paro cardíaco intrahospitalario (PCIH) y del paciente extrahospitalario (PCEH).
Fuente: Adaptada por los autores de (9).
Antes de hablar sobre el proceso de resucitación, es necesario conocer los dos sistemas de atención (9) pues las causas, los procesos y los resultados de la reanimación son muy diferentes para el paro cardíaco extrahospitalario (OHCA), de sus siglas en inglés out-of-hospital cardiac arrest e intrahospitalario (IHCA) de sus siglas en inglés in-hospital cardiac arrest, que se reflejan en sus respectivas Cadenas de Supervivencia. En OHCA, el cuidado de la víctima depende del compromiso y la respuesta de la comunidad, en comparación, la vigilancia y la prevención son aspectos críticos del IHCA.
Paro cardíaco intrahospitalario
La mayoría de los paros cardíacos intrahospitalarios se han dividido en origen cardíaco (arritmias, falla cardíaca o infarto agudo de miocardio) o no cardíaco, siendo las causas cardíacas las más frecuentes (50%-60%) y en segundo lugar la falla respiratoria (15%-40%), dejando por sentado que el ritmo cardíaco durante el PCR (paro cardiorrespiratorio) más frecuente en ambos escenarios son los ritmos no desfibrilables, presentándose en un 80% de los casos. En todo caso se ha demostrado un deterioro progresivo antes de que suceda el evento, lo cual lo hace, la mayoría de las veces, predecible y por esta razón el sistema de respuesta intrahospitalario se centra en la prevención, reconociendo tempranamente el deterioro neurológico, la insuficiencia respiratoria y el choque para poder intervenir y controlar (3).
La identificación temprana de pacientes con riesgo de deterioro permite el accionar de grupos médicos especializados llamados habitualmente “Equipos de Respuesta Rápida” (Rapid Response Teams) que mejoran los resultados del paciente. Para la activación de dichos equipos nos basamos en la alteración de algunos parámetros básicos como la temperatura, presión arterial sistólica, respiración, pulso y alteración del sensorio.
Una de las escalas con mayor apogeo en la actualidad es la MEWS (Modified Early Warning Score), que mide los parámetros fisiológicos ya mencionados y en base a estos clasifica el riesgo que el paciente tiene de presentar eventos adversos (10).
El cálculo de las variables para estadificar MEWS se puede realizar de forma sencilla sin necesidad de intervenciones invasivas, su resultado facilita la categorización de pacientes de alto riesgo de mortalidad y permite identificar pacientes que requieran traslado a UCI o unidad de cuidados intermedios (10).
Tabla 1. Modified Early Warning Score.
Fuente: Tomado de (10).
De no ser evitable, una vez presentado el paro cardiorrespiratorio, es ideal que todas las instituciones cuenten con un sistema de código azul y un protocolo mediante el cual se pueda lograr una respuesta sincrónica en la cual se brinde RCP de alta calidad mediante compresiones efectivas, ventilación y desfibrilación temprana. Se sugiere conformar el equipo de código azul así:
1. Líder-coordinador.
2. Asistente de la vía aérea.
3. Asistente de masaje-circulación (incluye desfibrilación).
4. Asistente de medicamentos.
5. Asistente circulante.
6. Auxiliar de historia clínica-registro de la reanimación.
Revisar las recomendaciones de la guía interina por pandemia COVID-19 Capítulo 1. Estructuras de atención en salud.
Una vez iniciada la RCP básica, se debe seguir lo más pronto posible con la reanimación avanzada y proveer a quienes sobreviven los cuidados posparo, debido a que los pacientes que retornan a la circulación espontánea presentan una serie de cambios fisiológicos agrupados en lo que se ha denominado el síndrome posparo cardíaco, que incluye injuria cerebral, disfunción miocárdica, síndrome de reperfusión y una patología aguda o crónica subyacente que precipitó dicho evento, para ello se requiere una evaluación detallada de cada uno de estos síndromes para trasladar al paciente al lugar adecuado en donde haya los recursos para intervenirlo con la ayuda de un grupo interdisciplinario.
Paro cardíaco extrahospitalario
La mayoría de los paros cardíacos extrahospitalarios suceden en la casa y muchos de ellos sin presencia de testigos. Es necesario que, frente a esta situación, la comunidad esté preparada para abordarla de una manera sistemática teniendo en cuenta la cadena de supervivencia, con el fin de disminuir la incidencia de efectos adversos (9).
Luego de llamar al sistema de emergencias, la RCP es potencialmente salvavidas si se hace de la manera correcta, y junto con la desfibrilación temprana son doblemente eficientes en comparación con la RCP sola, además, la RCP sola con compresiones torácicas no es menos efectivo que la RCP tradicional (compresiones y ventilaciones) en adultos con paro cardíaco extrahospitalario (9).
Para que toda esta cadena se lleve a cabo, el sistema de emergencias (en nuestro caso, 123) debe estar entrenado para dar las indicaciones necesarias para realizar compresiones correctas y hacer llegar lo más pronto posible el personal necesario acompañado de un DEA (desfibrilador externo automático) o si es el caso, indicar el uso de este si en la escena ya se cuenta con el DEA.
Una vez haya llegado la ambulancia con el personal capacitado para esta situación se debe trasladar al paciente para realizarle soporte vital avanzado y cuidados posparo.
Reanimación
Al momento de enfrentarse a cualquier tipo de emergencia se deben verificar las condiciones mínimas de seguridad, que el entorno en el que se encuentra el paciente sea seguro, tanto para él como para la persona que atiende la emergencia. Esto se logra mediante un escaneo rápido de la ubicación y el entorno del paciente para asegurarse de que no haya amenazas físicas, peligros tóxicos o eléctricos. Tenga presente que la seguridad del área aplica también para el ámbito intrahospitalario (11,12).
Este ítem incluye aspectos relacionados con la bioseguridad, para lo cual se recomienda que el paciente tenga puesta mascarilla quirúrgica y que el reanimador cuente con elementos de protección, inicialmente mascarilla quirúrgica y una vez se progrese a soporte avanzado por riesgo de generar aerosoles cuente con mascarilla de alta eficiencia o máscara elastomérica, así como protección ocular y bata antifluido o desechable.
Después de la verificación de la escena se hace contacto con el paciente y si no responde se activa el sistema de emergencias de la siguiente forma: se debe comunicar con la línea de emergencias del lugar del evento (ejemplo, para Medellín, Área Metropolitana: 123), proceda con identificarse, presentar la situación de emergencia en la que se encuentra, suministrar la ubicación exacta, solicitar un desfibrilador automático externo y seguir las instrucciones que le brinden en la línea. Recuerde, siempre antes de finalizar la llamada, preguntar si puede colgar. Si el auxiliador se encuentra solo, él mismo debe activar el sistema de emergencias; en caso de que se encuentre acompañado debe solicitar a la otra persona que active el sistema mientras él evalúa si el paciente tiene pulso y respira (11).
Si el paciente no responde, verifique la respiración, mire, escuche y sienta (Imagen 2). Si tiene respiración anormal (jadeos o boqueo-gasping) o ausente, es razonable para el personal lego, es decir personal que no es de salud, pero cuenta con entrenamiento básico, asumir que el paciente está en paro cardíaco sin necesidad de verificar pulso e iniciar RCP (11,12).
Imagen 2. Técnica del MES: mirar, escuchar y sentir (12).
Fuente: Realizado por los autores
Esta recomendación es soportada en el inicio de las compresiones torácicas en pacientes que están inconscientes, pero no en el paro cardíaco se asocia con tasas bajas de eventos adversos significativos. Los eventos adversos notados incluyeron dolor en el área de las compresiones torácicas (8,7%), fractura ósea (costillas y clavícula) (1,7%) y rabdomiólisis (0,3%), sin lesiones viscerales descritas.
Desde la instauración de la emergencia sanitaria por COVID-19 se definió que debe evitarse la aproximación a la vía aérea. La evaluación de la vía aérea debe ser de forma visual o identificando si tiene respiración anormal (boquea).
En el caso en que el primer respondedor sea personal salud, además de evaluar la respuesta se debe verificar el pulso carotideo, el cual deber ser palpado en 10 segundos e idealmente con la evaluación de la respiración, teniendo presente que, en caso de no estar seguro, considerar el pulso como NO presente (11,12).
Esta evaluación plantea varios tipos de escenarios para el personal de salud, ante un paciente sin respuesta (11,12):
1. Pulso presente, respiración normal: se debe monitorear de cerca al paciente y activar el sistema de respuesta de emergencia.
2. Pulso presente, sin respiración o respiración anormal (paro respiratorio): se debe evaluar si el paciente tiene riesgo de intoxicación por opiáceos (tratamiento con altas dosis de opioides, prescripción con benzodiacepinas u otros sedantes, uso concomitante de alcohol); en caso de tenerla, se considera la de administración de naloxona por vía intramuscular (0,4 mg) o intranasal (2 mg) tan pronto como se tenga disponible y repetir si es necesario cada 4 minutos. En todos los casos en los que se presente este escenario se recomienda suministrar ventilaciones cada 6 segundos, con la técnica que se revisará posteriormente.
3. Pulso no presente sin respiración o respiración anormal (paro cardiorrespiratorio): si es intrahospitalario, active código azul e inmediatamente inicie reanimación cardiopulmonar (RCP).
Diferencie un sistema de emergencia de un sistema de alerta y respuesta rápida (código azul).
El principal criterio para activar un sistema de emergencia es el paciente sin respuesta.
La reanimación cardiopulmonar sigue la siguiente secuencia conocida en el soporte básico de vida como CABD primario (11):
• C: realización de compresiones torácicas.
• A: vía aérea: garantizar la permeabilidad.
• B: ventilaciones.
• D: desfibrilar.
• Cuidados posparo.
Imagen 3. Algoritmo de soporte básico de vida para la atención para el paciente adulto en paro cardiorrespiratorio (11).
Las compresiones torácicas deben administrarse con prontitud, siendo estas el componente más crítico de la RCP (Siendo la RCP de alta calidad, junto con la desfibrilación para aquellos con ritmos desfibrilables, la intervención más importante para salvar la vida de un paciente en paro cardíaco). Kouwenhoven et al. desarrollaron la técnica de compresiones torácicas externas para la RCP en posición supina en 1960 (1). Para realizar la compresión torácica externa, el reanimador debe poner el talón de una mano en el tercio inferior del esternón del pecho de la víctima y el talón de la otra mano encima de la primera para que las manos se superpongan (No parece importar si la mano dominante o no dominante se pone en contacto con el esternón), con los brazos completamente estirados (no doblar los codos) y deben formar un ángulo de 90° con respecto al cuerpo del paciente (perpendicular a la pared del tórax). Las compresiones torácicas deben tener una frecuencia, profundidad, grado de retroceso del tórax adecuadas; reduciendo al mínimo las interrupciones entre las mismas. Las Guías 2015 a la fecha destacan estas características para compresiones de alta calidad (11):
• Frecuencia de compresiones: comprimir a una velocidad de 100 a 120 por minuto.
• Profundidad: en el adulto debe lograr un desplazamiento esternal de 5 cm. Esta profundidad permite aumentar la presión intratorácica. Una compresión con una profundidad mayor a 6 cm aumenta el riesgo de generar lesiones.
• Expansión: debe permitir la recuperación completa del diámetro del tórax (reexpansión), favoreciendo así el retorno venoso y el flujo sanguíneo cardiopulmonar, sin separar las manos del torso del paciente, ni rebotando sobre este.
• Continuidad: evite al máximo las interrupciones. Con el propósito de objetivizar este criterio se presenta entonces el concepto de fracción de compresión torácica el cual es el porcentaje de tiempo en el que los re animadores realizan compresiones torácicas durante un paro cardíaco. La fracción de compresión torácica se definió como la proporción de tiempo de reanimación sin circulación espontánea durante el cual se administraron compresiones torácicas, el cual debe ser al menos el 60%.
– Las pausas previas y posteriores a la descarga en las compresiones torácicas deben ser lo más breves posible.
– Es razonable reanudar inmediatamente las compresiones torácicas después de la administración de una descarga. Incluso cuando tiene éxito, la desfibrilación suele ir seguida de un período variable (y en ocasiones prolongado) de asistolia o actividad eléctrica sin pulso, durante el cual es aconsejable administrar RCP mientras se espera el retorno del ritmo y el pulso.
– Para los adultos en paro cardíaco que reciben RCP sin una vía aérea avanzada, es razonable hacer una pausa en las compresiones para administrar 2 respiraciones, cada una administrada durante 1 s. Para lo cual se debe evitar separar las manos del pecho del paciente.
– Si se va a proceder a la inserción de un tubo orotraqueal, se recomienda que las pausas no deben ser mayores a 10 segundos contados a partir del momento en que se visualizan las cuerdas
• Ventilación precisa: cuando las compresiones se asocian a la ventilación se debe evitar hiperinflación (solo el volumen necesario para expandir el tórax).
Adicionalmente, para garantizar la calidad debe contar con una superficie rígida (todos los carros en la parte posterior cuentan con una tabla rígida; sin embargo, su implementación nunca debe retrasar el inicio de las compresiones) (11).
Si al cabo de dos minutos, no cuenta con desfibrilador, evalúe la presencia de signos clínicos de vida; ante la ausencia, NO verifique pulso y PROSIGA con las compresiones torácicas (11,13).
Tan pronto cuente con un DEA o un desfibrilador, verifique el ritmo, independiente del tiempo que lleve realizando compresiones; recuerde que es esencial la terapia eléctrica temprana (Ver adelante verificación de ritmo y terapia eléctrica) (11,13,14).
Reanimación en equipo: practicar la RCP en equipo se traduce en llevar a cabo varias acciones a la vez. Por ejemplo, un reanimador activa el SEM (Sistema de Emergencias Médicas), mientras un segundo inicia las compresiones torácicas, un tercero administra la ventilación y un cuarto consigue un desfibrilador externo automático (DEA) y lo prepara. También recuerde que cada 2 minutos de compresiones o tan pronto quien realiza dicha maniobra declare fatiga y dependiendo del número de reanimadores, si se cuenta con más de uno, ubicarse a cada lado del paciente, para un relevo coreográfico que disminuya al máximo la interrupción de las compresiones (11,12).
Imagen 4. Posición correcta de las manos para la reanimación cardiopulmonar (13).
Fuente: Realizado por los autores
En algunas ocasiones, los pacientes se encuentran en prono y debido a que el reposicionamiento retrasa la RCP y la desfibrilación (15), entonces puede realizarse en esta posición (16-18). En 1992 describieron el primer reporte de caso de RCP exitosa en posición prono en dos pacientes en neurocirugía, mediante la técnica nombrada por el autor como “maniobra de compresión precordial inversa” (19) y se ha demostrado que genera presiones arteriales medias suficientes (incluso más altas que las compresiones torácicas anteriores –en supino–) (18).
Esta técnica tomó mayor relevancia a partir del 2019 por motivo de la pandemia COVID-19, en la que fue necesario reanimar pacientes que se encuentran ventilados en posición prono.
Los métodos sugeridos para administrar compresiones torácicas posteriores a un paciente en prono son dos. En el primer método una mano se extiende sobre cada escápula, y en el segundo, el talón de una mano se pone en la columna vertebral con la segunda mano encima de la primera, como con las compresiones esternal convencionales (19-21), (realizar compresiones entre las vertebra torácicas 7 y la 10). No hay una recomendación específica sobre la frecuencia y la profundidad de las compresiones al paciente en decúbito prono (22); en paralelo a las recomendaciones de paciente en supino se debe considerar una frecuencia de 100 a 120 por minuto con una profundidad de 5 cm.
La contrapresión es crítica para un retorno exitoso a la circulación espontánea, por lo tanto, el tórax (debajo del esternón) debe estar soportado con lo cual se logra una profundidad de compresión efectiva, o parcialmente efectiva, el 75% del tiempo (15).
Además de las compresiones torácicas, la desfibrilación puede ser necesaria (15) y se puede realizar con éxito en pacientes en prono. Se puede lograr con paletas o almohadillas autoadhesivas (parches) (15), los cuales se pueden ubicar en la línea medio axilar izquierda y sobre la escápula derecha (18).
A: Aérea, permeabilización
Para permeabilizar la vía aérea se deben tener en cuenta dos escenarios, en el primero el paciente está traumatizado y se debe realizar la subluxación mandibular (Imagen 5), o el escenario en que el paciente no está traumatizado y el auxiliador debe realizar la maniobra frente-mentón (Imagen 6) para abrir las vías respiratorias de la víctima (11,13). El uso de un complemento de las vías respiratorias (por ejemplo, cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas) puede ser razonable en pacientes inconscientes, sin tos o reflejo nauseoso para facilitar la ventilación con un dispositivo de BVM, siendo preferente una vía respiratoria oral debido al riesgo de postura intracraneal de los dispositivos nasofaríngeos en pacientes con fracturas de la base del cráneo.
Imagen 5. Subluxación de mandíbula (13).
Fuente: Realizado por los autores
Imagen 6. Maniobra de frente-mentón (13).
Fuente: Realizado por los autores
En el contexto de un trauma craneal y y de cuello o cuando se sospecha o no se puede descartar una lesión en la columna, los reanimadores deben mantener la inmovilización manual del movimiento de la columna y no utilizar los dispositivos de inmovilización espinal pues pueden dificultar el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias y proporcionar una ventilación inadecuada. Así mismo se debe aclarar que se debe realizar una maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón (frente mentón) si la vía aérea no se puede abrir con una subluxación de la mandíbula ni la inserción de un accesorio de la vía aérea incluso en casos de posible lesión de la columna porque la necesidad de abrir las vías respiratorias supera el riesgo de más daño de la columna en el paciente con paro cardíaco.
B: Breathing, respiración
Para la ventilación, se puede realizar respiración boca a boca (preferiblemente si se cuenta con un dispositivo de barrera, Imágenes 7 y 8). Si se dispone del dispositivo BVM (bolsa-válvula-máscara), hay que conocer la técnica adecuada para generar un buen sello que consta de la maniobra de la C y la E (Imagen 9), y una vez esté disponible, proveer la mayor concentración de FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) (11,13).
Imagen 7. Boca-Boca con barrera (13).
Fuente: Realizado por los autores
Imagen 8. Ventilación con máscara (13).
Fuente: Realizado por los autores
Imagen 9. Ventilación con BVM implementando maniobra de la C y E (13).
Fuente: Realizado por los autores
Es importante tener en cuenta que cada ventilación debe tener una duración aproximada de 1 segundo y el volumen a emplear debe ser el suficiente para lograr la expansión del tórax (evitando la hiperinflación), las compresiones torácicas no deben interrumpirse más de 10 segundos en total (11,13).
La ventilación durante la reanimación es una de las condiciones que más aerosoles puede generar. Por riesgo de infección por SARS-COV2 se recomienda que la ventilación de ser posible se realice mediante dispositivos de ventilación conectados a filtro microbiológico, y que el sello de la máscara sea a dos manos (técnica de la doble C y E), con volúmenes de insuflación bajos.
La causa más común de dificultad de ventilación es una vía aérea abierta incorrectamente, por lo que, si el tórax de la víctima no se eleva con la primera respiración de rescate, reposicione la cabeza realizando la inclinación de cabeza-elevación de mentón nuevamente y luego administre la segunda respiración de rescate.
D: Detección y desfibrilación
Es importante tener presente que la desfibrilación temprana es la intervención más crítica al momento de enfrentar a un paciente en paro cardiopulmonar, debido a que el ritmo más frecuente de paro es la fibrilación ventricular y si no se interviene a tiempo puede pasar a ser una asistolia, si se pudiera proveer una desfibrilación temprana o incluso inmediata (en los primeros 5 minutos) muchos pacientes sobrevivirían al paro cardíaco con mínimas secuelas neurológicas, mientras que la RCP sola, sin desfibrilación, es insuficiente para restablecer un ritmo de perfusión en un paciente con fibrilación ventricular. Aquí radica la importancia de siempre recordar pedir un DEA para llevar a cabo una RCP efectiva que impacte en la mortalidad del paciente (11,13,14).
EL DEA DEBE SER USADO TAN PRONTO COMO SE TENGA DISPONIBLE; así no se haya completado un ciclo completo de RCP. Se deben interrumpir las compresiones cuando el DEA esté listo para descargar.
Para el uso correcto del DEA, proceda con los siguientes pasos: encienda el DEA, ponga los parches en el pecho del paciente (estos pasos sin interrumpir las compresiones, salvo que no existan más reanimadores, solo parar el masaje para la detección del ritmo cuando así lo indique el DEA), si el ritmo es desfibrilable verifique que nadie esté tocando al paciente y suministre la descarga e inmediatamente reinicie las compresiones (Imagen 10) (11,13,14).
Imagen 10. Pasos para el uso del DEA (13).
Fuente: Realizado por los autores
Como ya se indicó, después de realizar la descarga el reanimador debe reanudar de inmediato las compresiones torácicas, a los dos minutos el DEA va a sensar de nuevo el ritmo y pueden presentarse dos opciones (11,13,14):
1. Recomendar una descarga: en cuyo caso se descarga al paciente e inmediatamente se inician de nuevo las compresiones.
2. No recomendar una descarga: en este momento el reanimador no lego debe tomar el pulso, presentado las siguientes situaciones
a. No hay presencia de pulso: indica que el ritmo de paro pasó de ser desfibrilable a ser NO desfibrilable. Se deben iniciar inmediatamente las compresiones torácicas hasta que el DEA vuelva a sensar el ritmo.
b. Presencia de pulso: en cuyo caso el paciente ya salió del paro cardíaco. Inmediatamente se debe evaluar la respiración, en caso de no estar presente o tener mal patrón respiratorio se procede a dar una ventilación cada 6 segundos. Si el paciente sí respira adecuadamente se debe ubicar en posición lateral de seguridad y esperar que el sistema de emergencias llegue y lo traslade para cuidados posparo posteriores.
NOTA: el personal lego ante el cambio de no recomendar la descarga, NO debe tomar pulso, y debe continuar compresiones, salvo que el paciente tenga signos clínicos de vida.
1. Secuencia para el uso de un desfibrilador automático externo (DEA) (11,13,14).
2. Identificar el paro cardiorrespiratorio.
3. Iniciar compresiones torácicas inmediatamente (secuencia 30:2), enviar a alguien por un DEA y alertar al sistema de atención prehospitalaria, solicitando una ambulancia de traslado asistencial medicalizado.
4. Al disponer del DEA, realizar su operación con los 4 pasos universales (encender el DEA, conectar los electrodos, pegar los electrodos al pecho del paciente, seguir instrucciones).
5. Si el equipo indica DESFIBRILACIÓN o SHOCK asegurar el área y que nadie toque al paciente.
6. Oprimir el botón de desfibrilación o shock y reiniciar inmediatamente maniobras de RCP.
7. Si el equipo no indica desfibrilación o shock, iniciar o continuar inmediatamente maniobras de RCP con una secuencia 30:2 si el paciente NO tiene pulso.
8. Cada dos minutos reevaluar y continuar las indicaciones de voz y visuales.
En Colombia, la Ley 1831 de 2017 establece la obligatoriedad, la dotación, disposición y acceso a los Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) en los transportes de asistencia básica y medicalizada, así como en los espacios con alta afluencia de público incluyendo los servicios de transporte público como el metro. De acuerdo con la Ley 1831 de 2017 el personal médico, paramédico, auxiliar y de apoyo de transportes asistenciales públicos y privados, los efectivos de las fuerzas militares y de policía destinados a lugares con alta afluencia de público, los brigadistas en salud, personal de enfermería, los salvavidas, guías, instructores, entrenadores, los docentes o titulares de educación física, recreación y deporte, los guardianes de establecimientos carcelarios o penitenciarios, y los administradores de propiedades y copropiedades privadas en los términos del artículo anterior recibirán capacitación y certificación en uso del DEA por parte de las secretarías departamentales o municipales de salud, de acuerdo con la reglamentación y supervisión del Ministerio de Salud y Protección Social (23).
Para información sobre descarga manual con desfibrilador, ver SOPORTE AVANZADO DE VIDA EN EL ADULTO.
Signos de que el paciente ha salido del paro (13)
• Presencia de pulso
• Se levanta
• Se mueve
• Abre los ojos
• Respira normalmente
Por último, luego de que el paciente ha salido del paro cardíaco se debe verificar si respira adecuadamente, en caso de que no respire, se debe abordar como un paro respiratorio, para lo cual se le suministrarán ventilaciones cada 6 segundos hasta que respire de manera autónoma. Una vez se confirma que el paciente salió de paro cardiorrespiratorio, se debe poner al paciente en posición lateral de seguridad (hacia cualquiera de los dos lados, derecho o izquierdo) con el fin de reducir el riesgo de broncoaspiración en el paciente inconsciente (Imagen 11) y revisar signos vitales (por lo menos pulso y respiración) cada dos minutos mientras se hace cargo el personal del SEM (11,13, 24).
Imagen 11. Posición lateral de seguridad (13)
Fuente: Realizado por los autores
Bilbiografía
1. Vellano K, Crouch A, Rajdev M, Mcnally B. Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) Report on the Public Health Burden of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) Report on the Public Health Burden of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Institute of Medicine. 2015; Available from: http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/ReportFiles/2015/CARES.pdf
2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update. Circulation [Internet]. 2015 Jan 27;131(4):e29–322. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25520374
3. L WAndersen, M J Holmberg. In Hospital Cardiac Arrest A Review. JAMA 2019;321(12):1200.
4. Daya MR, Schmicker RH, Zive DM, Rea TD, Nichol G, Buick JE, et al. Out-of-hospital cardiac arrest survival improving over time: Results from the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC). Resuscitation [Internet]. 2015 Jun ;91:108–15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676321
5. Division of Emergency Medical Services. Annual Report to the king council. 2017; Available from: https://www.kingcounty.gov/depts/health/emergency-medical-services/~/media/depts/health/emergency-medical-services/documents/reports/2017-Annual-Report.ashx
6. Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA. 2002;288:3035–3038.
7. Brown CG, Taylor RB, Werman HA, Luu T, Ashton J, Hamlin RL. Myocardial oxygen delivery/consumption during cardiopulmonary resuscitation: a comparison of epinephrine and phenylephrine. Ann Emerg Med. 1988; 17:302–308.
8. Podrid P, P athophysiology and etiology of sudden cardiac arrest, Up to Date, April 2018, Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-sudden-cardiac-arrest
9. Kronick SL, Kurz MC, Lin S, Edelson DP, Berg RA, Billi JE, et al. Part 4: Systems of Care and Continuous Quality Improvement: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation [Internet]. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S397-413. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26472992
10. Gardner-Thorpe J, et al. The value of modified early warning score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(6):571–575. doi: 10.1308/003588406X130615.
11. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M, Bobrow BJ, et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation [Internet]. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S414-35. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26472993
12. Kouwenhoven WB. CLOSED-CHEST CARDIAC MASSAGE. JAMA. 9 de julio de 1960;173(10):1064.
13. Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, Castrén M, Smyth MA, Olasveengen T, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation [Internet]. 2015 Oct;95:81–99. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26477420
14. Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, et al. Part 6: Electrical Therapies: Automated External Defibrillators, Defibrillation, Cardioversion, and Pacing * 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation [Internet]. 2010 Nov 2;122(18_suppl_3):S706–19. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20956222
15. Cardiopulmonary Resuscitation- ClinicalKey [Internet]. [citado 28 de abril de 2020]. Disponible en: https://www-clinicalkey-es.consultaremota.upb.edu.co/#!/content/book/3-s2.0-B9780323341257000541?scrollTo=%23hl0002923
16. Intraoperative Crisis Management in Spine Surgery: What to Do When Things Go Bad- ClinicalKey [Internet]. [citado 28 de abril de 2020]. Disponible en: https://www-clinicalkey-es.consultaremota.upb.edu.co/#!/content/book/3-s2.0-B9780323400305002112?scrollTo=%23hl0000113
17. Cave Diana M., Gazmuri Raul J., Otto Charles W., Nadkarni Vinay M., Cheng Adam, Brooks Steven C., et al. Part 7: CPR Techniques and Devices. Circulation. 2 de noviembre de 2010;122(18_suppl_3):S720-8.
18. Intraoperative Cardiopulmonary Resuscitation- ClinicalKey [Internet]. [citado 28 de abril de 2020]. Disponible en: https://www-clinicalkey-es.consultaremota.upb.edu.co/#!/content/book/3-s2.0-B9780128052990000439?scrollTo=%23hl0000535
19. Sun W-Z, Huang F-Y, Kung K-L, Fan S-Z, Chen T-L. Successful Cardiopulmonary Resuscitation of Two Patients in the Prone Position Using Reversed Precordial Compression. Anesthesiol J Am Soc Anesthesiol. 1 de julio de 1992;77(1):202-4.
20. Tobias JD, Mencio GA, Atwood R, Gurwitz GS. Intraoperative cardiopulmonary resuscitation in the prone position. J Pediatr Surg. 1 de diciembre de 1994;29(12):1537-8.
21. Optimizing Prone CPR: Identifying the Vertebral Level Correlating with the Largest LV Cross Sectional Area Via CT Scan [Internet]. [citado 28 de abril de 2020]. Disponible en: http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/abstract.htm?year=2016&index=4&absnum=4079
22. Gomes D de S, Bersot CDA. Cardiopulmonary Resuscitation in the Prone Position. Open J Anesthesiol. 2012;02(05):199-201.
23. Congreso de la República de Colombia, Ley 1831 del 2017 por medio de la cual se regula el uso del desfibrilador externo automático (DEA) en transportes de asistencia, lugares de alta afluencia de público, y se dictan otras disposiciones, 2 de mayo de 2017, Colombia, disponible en: http://scc.org.co/ley-1831-del-2-de-mayo-de-2017-por-medio-de-la-cual-se-regula-el-uso-del-desfibrilador-externo-automatico-deaen-transportes-de-asistencia-lugares-de-alta-afluencia-de-publico-y-se-dictan-otr/
24. Zideman DA, De Buck EDJ, Singletary EM, Cassan P, Chalkias AF, Evans TR, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 9. First aid. Resuscitation [Internet]. 2015 Oct;95:278–87. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26477417
