Читать книгу COVID-19/SARS-CoV-2 - Александр Герасимович - Страница 14

К ним относятся: возраст более 60 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, проблемы с коагуляцией (венозный тромбоз в анамнезе), предшествующие хронические заболевания легких, неоплазии [88] (в частности, пациенты, получающие химиотерапию), курение [21,85; R Patanavanich, 2021, 2023] и злоупотребление алкоголем (ВОЗ, 2020), туберкулез (риск тяжелого течения COVID-19 повышен в 2,10 раза) [308]. Однако, один метаанализ показал, что туберкулез не был связан с повышенным риском смертности у пациентов с COVID-19 (OR= 1,40). [308]. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, более высокий показатель SOFA и d-димера> 1 мкг/л при поступлении были связаны с более высокой смертностью. [22]

Ожирение связано с уменьшением резерва выдоха, функциональных возможностей дыхательной системы. У пациентов с повышенным абдоминальным ожирением легочная функция еще больше нарушается из-за уменьшения движения диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких [50].

Выводы о взаимосвязи между тяжестью COVID-19 и вирусной нагрузкой были неубедительными. [310]

Следует учитывать, что устройства для вейпинга подвергают риску усиления респираторного заболевания, вызванного SARS-CoV-2 из-за их потенциальной острой легочной токсичности. Кроме того, аэрозоли и пары, генерируемые электронными системами доставки вещества, могут участвовать в распространении вируса в непосредственной близости от инфицированных вирусом SARS-CoV-2. Рекомендуется прекратить использование электронных сигарет во время циркуляции SARS-CoV-2 или, по крайней мере, с момента появления симптомов. [121]

Zhang Q. еt al, 2020 предполагает, что генетические факторы также могут влиять на тяжесть заболевания.

В соответствии с данными о погибших от COVID-19 в Италии на 7 сентября 2020г. (до появления штамма омикрон), у 27.9% была в анамнезе ИБС, у 23.8% ФП, у 16.1% сердечная недостаточность, у 11.1% инсульт, у 65.6% АГ, у 29.3% СД 2 типа, у 21.3% серьезное когнитивное нарушение (деменция), у 16.9% ХОЗЛ, у 17.1% активное онкозаболевание в течение последних 5 лет, у 4.6% хроническое заболевание печени, у 20.8% ХБП, 2.1% на диализе, 6.3% с ДН, у 0.2% ВИЧ, у 4.3% аутоиммунные заболевания, у 10.3% ожирение. Из них 3.5% были без сопутствующих заболеваний, у 13.2% 1 заболевание, у 19.3% 2 заболевания, у 64% 3 и более сопутствующие патологии (Istituto Superiore di Sanità).

Фенотипы и тяжесть пневмонии

Всего существует 2 фенотипа вирусной пневмонии COVID19. [233]

Пневмония COVID-19, тип L:

1. Низкая эластичность; количество газов в легких близко к нормальному.

2. Низкое соотношение вентиляции и перфузии (VA / Q); давление в легочной артерии теоретически близко к нормальному.

3. «Низкая» масса легочной ткани; инфильтраты видны лишь на КТ и расположены субплеврально, вес легких лишь незначительно увеличен.

4. Низкая способность легких к рекрутированию; количество не вентилируемой ткани незначительное.

Пневмония COVID-19, тип H:

1. Высокая эластичность; низкое содержание газов и отек легких.

2. Увеличение шунта справа налево.

3. Повышенная масса легочной ткани (увеличение> 1.5 кг).

4. Высокая способность легких к рекрутированию; количество не вентилируемой ткани значительное.

По степени тяжести COVID-19 (Istituto Superiore di Sanità):

1) Бессимптомная или «пресимптомная» болезнь (30% случаев): пациенты с положительным ПЦР или серологическим тестом, но не имеют симптомов.

2) Легкая степень (55% случаев вместе со средней степенью): пациенты с минимум одним симптомом или признаком COVID-19, но при этом не имеют одышки или изменений в легких при радиологических обследованиях (рентген/КТ).

3) Умеренная или средняя степень: пациенты с клиническими признаками поражения нижних дыхательных путей или определенными радиологическими методами и с SpO2 ≥94%.

4) Тяжелая степень (10% случаев): ЧД> 30/минуту у взрослых и детей от 5 лет, ≥60/мин у детей <2 мес, ≥50/мин у детей 2—11 мес и ≥40/мин у детей от 1 до 5 лет; SpO2 <94%, PaO2/FiO2 <300, или признаки легочной инфильтрации> 50%.

5) Критическая степень (5% случаев): пациенты с признаками ДН, септического шока и/или мультиорганной недостаточности.

ОРДС представляет собой острое начало двусторонних интерстициальных легочных инфильтратов с выраженной гипоксемией (P/F <200 мм рт. ст.) и отеком легких, которые не могут быть объяснены сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.

– Легкий ОРДС: 200 мм рт. ст. <PaO2/FiO2a ≤ 300 мм рт. ст. (при PEEP или СРАР ≥ 5 см вод. ст.);

– ОРДС средней степени тяжести: 100 мм рт. ст. <PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (при PEEP ≥ 5 см вод. ст.);

– тяжелый ОРДС: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (при PEEP ≥ 5 см вод. ст.).

ОРДС, являющийся основой тяжелого заболевания, нетипичен при COVID-19. Существует диссоциация между хорошо сохранившимися легочными механизмами и тяжестью гипоксемии. Если при типичном ОРДС лишний вес легких составляет около 1000 граммов, то при пневмонии COVID-19 – 300 граммов (фенотип 1) и 800 граммов (фенотип 3) соответственно (Robba et al, 2020; Ball L. et al, 2020). При вентиляции этих пациентов уровень PEEP должен быть как можно ниже.

Необходимо помнить, что клиническая картина COVID-19 может постоянно меняться.

Для начальной оценки состояния пациента была предложена шкала Modified Early Warning Score (MEWS). При этом оценивается САД, ЧСС, ЧД, температура тела и сознание; каждому параметру присваиваются баллы от 0 до 3. В зависимости от результата суммы баллов, возможно проводить стратификацию риска:

– низкий риск/пациент стабилен: 0—2 балла;

– средний риск/пациент нестабилен: 3—4 балла;

– высокий риск/критическое состояние: 5 баллов.

Кроме того, к пациентам низкого риска можно отнести:

пациентов с симптомами ОРЗ (ринит, головная боль, боль в горле, миалгии), пациентов с отсутствием одышки и тахипноэ (SpO2> 92%), температура тела ≤38С или ≥38С в течение менее 72 часов, наличие гастроинтестинальных симптомов (при отсутствии обезвоживания и частых жидких испражнений), наличие агевзии/аносмии/дисгевзии.

Индикаторы резкого ухудшения клинической картины

В среднем, пациенты становятся критическими через 7—10 дней от начала симптомов заболевания.

Факторы возможного риска ухудшения состояния пациента:

– возраст;

– хронические заболевания: сосудов головного мозга (OR 3.66), кардиоваскулярные заболевания (OR 2.84), СД (OR 2.78), ХОЗЛ (OR 2.39), АГ (OR 2.24), курение (OR 1.54), ожирение;

– мужской пол;

– испанская и негроидная раса.

Узелки, паттерн crazy-paving и/или новые поражения в верхней и средней доле правого легкого и нижней доле левого легкого с обеих сторон на КТ могут указывать на ухудшение заболевания. [424]

Критерии тяжелого повреждения легких (могут помочь определить нужный момент для начала интубации):

– ЧД> 30/минуту;

– SpO2 ≤ 90%* при дыхании комнатным воздухом;

– Р/F <200 mmHg;

– гиперкапния или ацидемия по результатам газового анализа артериальной крови;

– инфильтрация> 50% легочной ткани;

– рефрактерность к кислородной поддержке Р/F <150 mmHg или

– необходимость высоких потоков кислорода (HFNC/NIV) или

– необходимость пронации более 16 часов/сутки;

– гемодинамическая нестабильность;

– уровень лактата> 3 mEq/L;

– энцефалопатия.

*SpO2 90% следует интерпретировать с осторожность; SpO2 90% у пациента с хроническим заболеванием легких и у ранее здорового молодого пациента – это не одно и то же.

Один систематический обзор показывает, что доступные модели клинического прогнозирования легочной эмболии, разработанные для населения в целом, неприменимы к пациентам с COVID-19. [505] Среди исследованных показателей показатель CHOD кажется многообещающим в плане прогностической способности. (L V Rindi, 2022 г.)

Особые группы пациентов

Хотя COVID-19 может преувеличивать неврологические симптомы и ухудшать исход у пациентов с миастенией гравис, было обнаружено недостаточно доказательств, подтверждающих это мнение. [711]

Онкологические заболевания

Больные с онкологией, госпитализированные по поводу COVID-19, чаще всего имели неспецифические симптомы лихорадки, одышки и стеснения в груди в дополнение к снижению насыщения артериальной крови кислородом, паттерны по типу матового стекла на компьютерной томографии и неспецифическим изменениям маркеров воспаления. [313]

Инфекция SARS-CoV-2 у пациентов с колоректальным раком не является редкостью и показала уровень смертности 26,2%. [441]

Андрогенная депривация не защищает от SARS-CoV-2 у пациентов с опухолью предстательной железы, а также не защищает от госпитализации, госпитализации в отделение интенсивной терапии или смертности. [527]

Иммунодефицит

В настоящее время неизвестно, повышает ли иммунодепрессия, вызванная хроническими коинфекциями, такими как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), риск тяжелой формы COVID-19 (ВОЗ, январь 2021).

У пациентов с ослабленным иммунитетом могут быть атипичные проявления COVID-19. [35] Похоже, что коронавирусы не вызывают более тяжелого заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом. [36] Пожилые люди, особенно пациенты с ослабленным иммунитетом, могут испытывать атипичные симптомы, такие как утомляемость, снижение активности, снижение подвижности, диарея, потеря аппетита, спутанность сознания и отсутствие лихорадки. [195—196]

Люди с первичным иммунодефицитом при заражении давали положительный результат и проявляли симптомы в течение периодов времени, аналогичные симптомам среди населения в целом. Однако сообщалось, что у ряда людей с Х-сцепленной агаммаглобулинемией или другими дефектами В-клеточного пути были длительные инфекции, измеряемые временем от первого положительного теста на SARS-CoV-2 до первого отрицательного теста. [471]

Не было обнаружено повышенного риска смертности у реципиентов трансплантатов паренхиматозных органов с COVID-19 по сравнению с населением в целом с поправкой на демографические и клинические характеристики и тяжесть течения COVID-19. [728]

Инфекция COVID-19 у реципиентов трансплантата сердца протекает так же, как и в общей популяции. (O J Ilonze et al., 2022)

У больных с распространенными аллергическими заболеваниями не было выраженной симптоматики и нетяжелого течения. Случаи с ранее существовавшей хронической обструктивной болезнью легких или осложненной вторичной бактериальной пневмонией были более тяжелыми. [40]