Читать книгу COVID-19/SARS-CoV-2 - Александр Герасимович - Страница 15

Вероятность заражения беременных женщин без сопутствующих заболеваний не выше и не ниже, чем у населения в целом. [882]

Большинство беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2, имели бессимптомную инфекцию: исследования, сообщающие об универсальном скрининге во время беременности, показали, что от 73% до 86% женщин с положительным результатом на SARS-CoV-2 не имели симптомов. [883] [884] У большинства женщин с симптомами наблюдаются легкие или умеренные гриппоподобные симптомы. [885]

Систематический обзор PregCOV-19 [883] включал более 293 000 беременных женщин во всем мире с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19. В этом обзоре общая частота диагнозов COVID-19 у беременных и недавно беременных женщин, которые были госпитализированы по любой причине, составила 9%. Наиболее частыми симптомами COVID-19 у беременных были кашель и лихорадка (оба 36%). Менее частыми симптомами были одышка (19%), миалгия (17%), потеря вкусовых ощущений (9%) и диарея (5%). [886]

Другое исследование показывает, что наиболее частыми клиническими признаками и симптомами COVID-19 во время беременности были лихорадка (28—100%), легкие респираторные симптомы (20—79%), повышение С-реактивного белка (28—96%), лимфопения (34—80%) и признаки пневмонии на диагностических изображениях (7—99%). Наиболее частыми материнскими исходами были кесарево сечение (23—96%) и преждевременные роды (14—64%). Большинство их младенцев были либо бессимптомными (16—93%), либо имели лихорадку (0—50%), низкий вес при рождении (5—43%) или были рождены преждевременно (2—69%). OR получения инвазивной вентиляции для беременных с COVID-19 по сравнению с беременными без COVID-19 составил 1,88, а OR поступления их младенцев в отделение интенсивной терапии – 3,13. Риск передачи врожденным путем или через грудное молоко оценивается как низкий, но тесные контакты могут нести риски. [333]

Такие симптомы, как одышка, лихорадка, желудочно-кишечные симптомы или усталость из-за физиологической адаптации во время беременности, нежелательных явлений во время беременности или других заболеваний, таких как малярия, могут совпадать с симптомами COVID-19. [236]

Наиболее частыми осложнениями у женщин с COVID-19 были вирусная пневмония [395] и гипертензивные расстройства, такие как преэклампсия [396]. Проанализированная литература указывает на то, что большинство случаев выкидыша у женщин из-за COVID-19 вызвано вирусной плацентарной недостаточностью [398]. Другие данные показывают, что заражение SARS-CoV-2 на любом сроке беременности не увеличивает риск мертворождения или задержки внутриутробного развития. [487] Похоже, что частота невынашивания беременности и рождения новорожденных с положительным результатом на SARS-CoV-2 выше в странах с низким и средним уровнем дохода, чем в странах с высоким уровнем дохода. (M Simbar, 2023) В качестве сердечно-сосудистых осложнений сообщалось о кардиомиопатии, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, тромбообразовании, аномалиях допплеровской картины матери и плода и аритмии матери и плода (S Yaghoobpoor, 2022).

Также было замечено, что заражение беременных пациенток SARS-CoV-2 может увеличить риск материнской смертности, поскольку в Иране был ряд случаев, когда у беременных были обнаружены серьезные осложнения, где 1/9 женщин стали зависимыми от ИВЛ, 1/9 выздоровела после длительного периода госпитализации, а 7/9 умерли [397].

Госпитализация по поводу инфекции COVID-19, по-видимому, чаще встречается на поздних сроках беременности. В исследовании UKOSS [888] большинство женщин были госпитализированы в третьем триместре или послеродовом периоде (принимая во внимание, что срочная госпитализация для родов будет способствовать этому распределению). Симптоматический COVID-19 был диагностирован в основном в третьем триместре: 83% женщин с симптомами были диагностированы в 28 недель или позже, у 52% – в 37 недель или позже. Исходы у беременных женщин с COVID-19 хуже, чем у небеременных женщин с COVID-19. Изначально казалось, что различий между клиническими и рентгенологическими проявлениями COVID-19 у беременных и небеременных женщин не было обнаружено. [22]

В когорте из 385 беременных женщин, инфицированных COVID-19, у 368 (95,6%) заболевание было легким; 14 (3,6%) тяжелое заболевание; и 3 (0,8%) критических случая. Семнадцать женщин были госпитализированы, шести из них потребовалась искусственная вентиляция легких, а одна женщина умерла. Всего рожали 252 женщины, из них 175 (69,4%) путем кесарева сечения и 77 (30,6%) путем физиологических родов. Результаты для 256 новорожденных включали четырех новорожденных с положительным результатом ОТ-ПЦР, два мертворождения и одна постнатальная смерть. [75]

Результаты систематического обзора (по состоянию на 6 октября 2020 г.) показывают, что у беременных и недавно беременных женщин с COVID-19 наблюдается меньше симптомов или общих симптомов, таких как лихорадка, одышка и миалгия, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста. На эти результаты в значительной степени повлияли исследования беременных женщин, которые лечились в больнице по любой причине, с ограниченными данными о беременных женщинах в раннем или послеродовом периоде. Беременные или недавно беременные женщины с тяжелой формой COVID-19 имеют более высокий риск госпитализации в отделение интенсивной терапии (OR=2,13), инвазивной вентиляции (OR=2,59) или ЭКМО (OR=2,02). По-видимому, нет повышенного количества осложнений, связанных с COVID-19, у женщин, поступающих в третий триместр беременности по сравнению с первым триместром беременности, или у повторнородящих женщин по сравнению с нерожавшими женщинами, но размеры когорты для этих сравнений невелики. [235]

Факторы риска, которые, по-видимому, связаны как с инфекцией COVID-19, так и с госпитализацией по поводу COVID-19, включают: отсутствие вакцинации; раса: чернокожие, азиаты или другие этнические меньшинства; ИМТ ≥25 кг/м2, сопутствующие заболевания до беременности, такие как: ранее существовавший диабет или хроническая гипертензия; возраст матери 35 лет и старше. [883] Беременные женщины с сопутствующими заболеваниями, включая сахарный диабет, гипертонию и сердечно-сосудистые заболевания, подвергались повышенному риску тяжелых исходов, связанных с COVID-19, материнских заболеваний и неблагоприятных исходов родов. Другие, менее известные факторы риска, включали ВИЧ-инфекцию, недостаточный вес во время беременности и анемию. [235; 561]

Беременные женщины с COVID-19 чаще страдают преждевременными родами любого типа (OR=1,47), чем беременные женщины без этого заболевания. Общие показатели спонтанных преждевременных родов у беременных с COVID-19 в целом аналогичны тем, которые наблюдались в допандемический период. Треть всех младенцев, рожденных матерями с COVID-19, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии и имели более высокий риск госпитализации по любой причине (OR=4,89), чем матери без COVID-19. [235]

Материнский COVID-19 связан с увеличением частоты кесарева сечения. Материнская инфекция COVID-19, вероятно, увеличивает риск ограничения роста плода. [882]

При беременности и COVID возможны дистресс плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, мертворождение; повышенная вероятность преэклампсии/гипертензивных нарушений беременности [79; F R Pérez-López, 2022; X Wang, 2022], хотя изначально не казалось, что инфекция SARS-CoV-2 увеличивает риск преэклампсии или что у женщин с преэклампсией исходы не хуже, чем у женщин с COVID-19 без преэклампсии. [76, 77]

Aghaamoo, et al. [397] сообщают, что отложения фибрина и мультивирусный инфаркт в плаценте беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2, могут нарушать транспорт питательных веществ к плоду. Эти факторы могут вызывать преждевременные схватки и преждевременный разрыв плодных оболочек, что приводит к преждевременным родам [400].

Ghemma et al. [399] и Crovetto et al. [402] в своих исследованиях плода обнаружили другие менее частые осложнения, такие как: перинатальная асфиксия, дыхательная недостаточность, полиорганная дисфункция, повреждение головного мозга, пороки развития, дистресс плода во время родов и даже смерть. Еще одним осложнением у детей беременных женщин с COVID-19, хотя и редким, является неонатальный воспалительный синдром, клиническими проявлениями которого являются повышенные биомаркеры воспаления, дисфункция органов и, в некоторых случаях, дисфункция миокарда [401]. Долгосрочное влияние инфекции на развитие нервной системы неизвестно.

Есть сообщение, описывающее остро прогрессирующую коагулопатию, связанную с COVID-19, в третьем триместре беременности. [78]

Во время беременности возможна вертикальная передача вируса от матери к плоду при родах или грудном вскармливании, но, по-видимому, вирус не проникает через плаценту. [238, 394] Jamieson и Rasmussen [403]; A Ciapponi [333] в своих обзорах показывают, что внутриутробная передача является редким событием и очень необычна. Khedmat et al. [404] сообщили, что высокие уровни IgM были обнаружены в течение 2 часов после рождения у некоторых новорожденных от положительных матерей, предполагая, что в некоторых случаях возможно внутриутробное заражение этим вирусом. Никаких признаков белка или РНК SARS-CoV-2 в грудном молоке обнаружено не было [405].

Результаты показали, что по сравнению с женщинами, получавшими ВРТ в период до COVID-19, женщины, получавшие ВРТ после пандемии COVID-19, не показали существенных различий в частоте клинической беременности, частоте выкидышей, частоте криоконсервации эмбрионов и криоконсервации ооцитов. [608]

Беременным или только что забеременевшим женщинам с COVID-19 от умеренной до тяжелой степени требуется стационарное лечение, поскольку есть опасения, что быстрое ухудшение состояния может потребовать поддерживающей терапии при тяжелом респираторном заболевании; и/или вмешательства для улучшения выживаемости матери и плода.

Рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов по ведению беременных с COVID-19. [882]

• Рентгенологические исследования следует проводить как у небеременных взрослых; это включает рентген и КТ грудной клетки. Срочная визуализация органов грудной клетки необходима для оценки состояния больной женщины с COVID-19 и должна выполняться незамедлительно при наличии показаний.

• Диагноз легочной эмболии или сердечной недостаточности следует рассматривать у женщин с болью в груди, ухудшением гипоксии или частотой дыхания более 20 вдохов/минуту (особенно при внезапном увеличении потребности в кислороде) или у женщин с одышкой, которая сохраняется или ухудшается после ожидаемого выздоровления от COVID-19. Следует рассмотреть дополнительные тесты для возможного дифференциального диагноза, включая ЭКГ, эхокардиограмму, КТ-ангиографию легких, вентиляционно-перфузионное сканирование легких.

• Ферритин и С-реактивный белок обычно повышены при COVID-19. Уровень D-димера также обычно повышен, поэтому его нельзя использовать в качестве положительного предиктора VTE при беременности.

• Может возникать диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с низким уровнем тромбоцитов и низким уровнем фибриногена, а иногда и удлинение протромбинового времени и/или активированного частичного тромбопластинового времени. Это не всегда может быть связано с тяжестью заболевания, но в некоторых случаях это может быть связано с плацентарной инфекцией COVID-19.

• Женщин, сообщивших о снижении движений плода в связи с текущей или недавней инфекцией COVID-19, следует обследовать. Если оценка плода неутешительна, дальнейшее обследование в идеале должно включать полный анализ крови и скрининг коагуляции (включая уровень фибриногена). Новое обнаружение тромбоцитопении или низкого уровня фибриногена в этих условиях должно побудить к продолжению тщательной оценки состояния плода.